视网膜脱离手术

视网膜脱离手术方式的选择,邓纯川,1,RD概念及发病率,神经纤维层色素上皮层的分离，发病 率0.050.1%青壮年多见 ，高度近视多见一眼发病，另眼5年内2050%,2,解 剖,视网膜是完成视觉功能的重要组织之一，包括有视锥细胞、视杆细胞、双极细胞、神经节细胞以及完成视功能密切相关的视网膜色素上皮细胞和视网膜血管等结构，发生在这一范围内的各种病变，总称为视网膜病。,3,4,正常视网膜结构,内界膜,神经纤维层,神经节细胞层,内丛状层,内颗粒层,外丛状层,外颗粒层,外界膜,视锥、视杆细胞层,色素上皮层,脉络膜,0.1,0.2,0.56,5,致病机理,玻璃体液化液化腔周玻璃体浓缩变形区边缘VR粘连牵引,6,急性玻璃体后脱离（PVD）的牵拉力 +眼内液流马蹄形裂孔性视网膜脱离,7,表 现,症状： 黑影漂动 片状黑影 视力下降 眼前闪光体征： 眼底：脱离、裂孔 眼压低 视野缺损,8,RD的分类,裂孔性：视网膜变性、穿孔非裂孔性： 牵引性：外伤、PDR、Eales病、V 出血后 渗出性：炎症、肿瘤、妊毒症等,9,RRD的形成,维持视网膜贴伏的因素： V的支撑 眼内流体静压V-R-C RPE的粘多糖（细胞间质的黏附分子） RPE主动泵 RPE突与锥、杆细胞嵌合与RD有关的三种力： RPE-C的抽吸力 V支撑力 眼内流体动力学,10,RRD的形成,RRD的原因： 视网膜变性、裂孔 玻璃体变性：液化、条索牵引 两种变性同时存在，缺一不可格子样变性： 发生率10%，另眼50% 20%格子样变性-裂孔玻璃体液化：细纤维减少，HA解聚，析出水， 中央部开始。2140岁， 5%；60 岁达80%玻璃体后脱离：视盘无皮质，黄斑少，基底部 多，所以后 脱离多见。50岁约53%，65岁以上超 过65%其它：近视、眼肌运动、外伤、遗传因素等。,11,RD的诊断,检查方法： 1间接眼底镜：34倍，倒像，全貌， 立体感，照明度高。2直接眼底镜：16倍，正像，平面， 细看后极部 3. 78/90D 前置镜,12,RD的诊断检查方法,三面镜：光线入角：010度 1. 中央镜：后极部30度内。 角膜缘后， 加压 2. 75度镜：30度赤道部， 1317 1119 3. 67度镜：赤道部周边部 1015 817 4. 59度镜：锯齿缘、前房角 79,13,14,RRD的诊断 检查方法,寻找裂孔： 1、裂孔形态：圆形、马蹄形、锯齿缘截离 2、裂孔分布：颞上、颞下、鼻上、鼻下 3、找裂孔的方法：黑影出现与发展；脱离的形态与裂孔所在的位置密切相关,15,16,RRD的治疗,治疗原则： 封闭裂孔：冷凝、电凝、光凝，垫压，填充，放液 解除牵引：环扎，玻璃体切割 减少眼内液体流动：眼内填充，术后休息 利用脉络膜抽吸力：抗炎、中药,17,RRD的治疗,治疗目的寻找并封闭所有裂孔神经上皮与色素上皮重新贴附消除或缓解玻璃体视网膜牵拉恢复屈光介质的清晰尽可能小的手术创伤尽可能少的并发症尽可能多的解剖和功能康复,18,历史进程,历史： 20年代： Gonin, 封闭裂孔、冷凝； 成功率4050%5060年代：Schepens,Custodis 扣带、缩短、硅压 7090%70年代以后：Machemer 玻璃体手术 90%以上,19,玻璃体手术,兴起于20世纪70年代的一种新型显微手术20世纪60年代 美国kasner第一列玻璃体切割术随着手术器械的不断改进与经验的积累，手术适应症不断扩大，在发达国家的眼科中心，玻璃体手术仅次于白内障摘除人工晶体植入，成为第二位主要的眼科手术。,20,21,22,23,24,新进展,巩膜扣带术玻璃体切割手术激光冷凝电凝白内障超声乳化玻璃体切割 人工晶状体植入巩膜扣带术激光冷凝电凝。 AMD手术治疗：黄斑转位手术，CNV取出，视网膜移植。,25,26,新进展,高速玻璃体切割手术 微创玻璃体切割手术（23，25G） 免导光纤维玻璃体手术（OFFISS） 重硅油的应用,27,28,RRD的治疗,手术选择：简单病例：冷凝、硅压、放液：单个小裂孔， 丛状裂孔，PVR-B级以内较复杂病例：冷凝、硅压、放液、环扎、眼内注气： 单个较大裂孔或多个裂孔、RD较广、 星状皱褶、轻度V牵引，PVR-C1C2复杂病例：冷凝、硅压、放液、环扎、PPV、膜剥离、眼内填充、光凝：各种复杂病例，PVR-C3D3,29,传统的手术方案,巩膜扣带术硅胶垫压双目间接检眼镜下巩膜外冷凝或术后光凝联或不联合环扎放或不放视网膜下液玻璃体内注气,30,据文献统计,非复杂型裂孔性视网膜脱离外路手术一次性视网膜复位率80%联合手术最终成功率9095%,31,存在的问题,术中并发症巩膜破裂 出血性或浆液性脉络膜脱离 视网膜/脉络膜出血（可累及黄斑） 医源性视网膜裂孔 眼压波动（过高或过低） 损伤涡静脉,32,术后早期并发症 视网膜未能复位 脉络膜脱离（出血性或渗出性） 手术性散光 继发性青光眼 眼前节缺血，甚至坏死,33,视网膜未能复位的常见原因 RPE功能下降，SRF吸收延迟 赤道部较大或较不规则的裂孔产生鱼嘴状 位置较后或分布较散的裂孔垫压不足 遗漏较小或较隐蔽的次孔 垫压不足以松解瓣缘牵引 牵引继续发展产生新孔或旧孔复开,34,术后晚期并发症 术后PVR 持久散光、轴性近视 眼球运动障碍、复视、斜视、双目视障 黄斑水肿、黄斑前膜等 硅胶排斥反应,35,PVR的高危因素 术前PVR (尤B级、C级） 玻璃体积血 术前低眼压（10mmHg以下） 术前合并脉脱 网脱范围广 较复杂的撕裂孔 广泛、过量的冷凝 等,“较复杂”裂孔性视网膜脱离,大小、形态、部位、数量较复杂的裂孔较大伴瓣缘牵引的，形状较不规则的，子午线走行的 较分散的多发性裂孔，尤赤道前后分布且间距较大，或同时位于上下不同象限 裂孔位置特殊,如发展至赤道部以后的,位于直肌止点下方的，对应于涡静脉附近的等 合并一定程度玻璃体混浊或人工晶体等各种原因造成的术前无法明确定位的裂孔 无晶体眼和人工晶体眼的视网膜脱离,37,38,39,40,41,新的手术方案玻璃体手术（内路手术）,玻璃体切割（PPV） 尤其裂孔瓣周、变性区前及基底部的玻璃体 近视网膜表面的高速率低负压切割技术气液交换内路排放网膜下液手术显微镜直视下冷凝或眼内光凝空气或C3F8（1218%）眼内充填,42,优势体现,彻底解除玻璃体