模拟急救案例分析

模拟急救案例分析,浙 医 二 院 急 诊 中 心金静芬,案例分析一：模拟情景1,一位55岁内科住院病人，被发现在病房内突然不省人事。你是一个到现场的医护人员，此时你将如何处置？,分 析,任何情况下，发现不省人事的病人，均先按照BLS的步骤，即先确定病人意识状况，查看是否有反应,处理程序,呼叫病人名字，此时病人仍无反应，无意识。寻求其他医护人员急救，启动医院内急救系统，立即呼叫。在其他救援未到之前，再依BLS步骤给予ABC程序之CPR： 打开呼吸道，没有呼吸 先给予呼吸皮囊按两口气 摸测脉搏，无脉搏 胸外心脏按压 按压/吹气30：25,模拟情景2,此时，其他医护人员到达急救现场，带来急救药品，除颤仪及呼吸道急救设备。这时候你将采取何种步骤？,分 析,当急救小组到达时，在合作默契良好情况下，每个人的工作角色，会清楚分明，一般由资深者担任现场指挥（Team Leader），判断观看负责现场一切，并下达处置方式，分配工作一个有训练之CPR及ACLS，在急救开始时，团队工作精神，就应明确而有效率,分工：包括施行心脏按压，维持呼吸道，操作除颤仪，开放静脉及注射药物等。对于目前病例，应立即装上电极板（Paddle Look），观看心律,处理程序,打开除颤仪开关，将电击板放置于胸骨右侧及心尖位置另一位施救者，则先放置口咽管，及给予呼吸皮囊观看除颤仪上之心律,模拟情景3,除颤仪上的心电图如图所提示，你将如何处置？如下图：,分 析,心电图提示室颤（VF）VF 的治疗，愈早电击愈好单相波除颤仪360j，双相波除颤仪：双相指数波150-200J(方波双相波） 双相衰减正弦波120J（直线双相波）电击时注意其他人员勿接近病人。,处理程序,将除颤仪充电到360j 双相120-200J下达电击360j口令，并清场，嘱咐其他人员离开。勿接触病人身体。 电击360j 电击后立即再观看心律,分 析,如果仍然是VF 或一直线 CPR302， 5个循环评估一次，2分钟轮换（5秒内完成）注意：评估时应尽量避免检查脉搏、分析心律或进行其他操作而中断按压,模拟情景4,此时，心电图仍提示VF，病人仍然没有反应，下一步，将如何处置？,分 析,视心律不同而依照其治疗流程而决定治疗之方向 ：药物/360j再电击一次如为粗大VF，可考虑360j再电击一次如为一直线或细小VF给予肾上腺素药物治疗此时给药途径，有两种方式,静脉注射：在急救时，以前臂静脉为最先考虑。注射后再以10-20mlNS冲注，促进药物进入中央循环，并将手臂高举，也可在股静脉放置中心静脉管，管径较大，方便给药气管内管：其药量为静脉剂量的2-2.5倍给药方式,处理程序,立即施行气管插管，及时开通静脉通路如需：肾上腺素静脉注射或有气管内管给药或者给予加压素40U,模拟情景5,气管内管已经插上，静脉肾上腺素已注射完毕，病人仍呈VF。此时的CPR、胸外心脏按压，5个循环，心电图仍是VF 。 下一步处置如何？,分 析,电击1次不成功，VF可能属于低幅波类型，再次电击的成功率甚小，可考虑药物 若静脉很难打上，则以气管内管给药途径，勿花费太多时间寻找血管,处理程序,CPR同时肾上腺素注射， CPR3025也可考虑再次电击/注射可达龙300mg慢推10分钟，或给予利多卡因1-1.5mg/kg慢推如果心律恢复，而且有自发性循环时，除了给必要的输液、升压药等，应该给予维持量的利多卡因每分钟2-4mg静推,分 析,模拟病人,肾上腺素,VF治疗的流程：,电击,电击/药物除颤,CPR,肾上腺素,CPR,电击/药 物除颤,30：2,30：2,案例分析二：模拟情景1,无脉搏的电活动-PEA45岁病人，住加护病房，因为肺炎合并呼吸衰竭，四天前插管，目前使用呼吸机（CPAP ）治疗中。护士经由气管内抽痰，在抽痰之中，病人非常躁动，突然，情况转坏，失去意识，没有反应。此时心电图监视如下图，血压测不出，脉搏摸不到。你如何评估这病人？,分 析,病人的紧急状况评估，以ABCD 方式思考病人已经住加护病房，且在四天前已插管，并使用呼吸机。呼吸机带动时，胸部似乎有起伏动作（初次AB，似乎没有问题？）然后考虑C，病人没有脉搏，没有血压。因此立刻心脏按压,分 析,再次ABCDA-确定呼吸道是否通畅B-气管导管的位置是否正确，固定是否恰当？再仔细听两侧肺呼吸音，观察肺部起伏C-胸部按压的频率和技术是否正确，ECG的导连是否脱落，有些PEA经过呼吸及通气后，可能转为其它心律，因此需要再次辩别正确的心律诊断。建立静脉通路，给予必要的药物，再次确定是否有脉搏及血压D-临床鉴别诊断：寻找PEA的病因（5-H，5-T）,分 析,但以上的ABC判断正确性，仍存在疑点如： 有抽痰动作，并不表示气管导管的位置正确。适当 有可能气管导管偏到右肺或食道 有可能张力性气胸 有可能气管内管的气囊破裂,处理程序,CPR后，立即静脉注射肾上腺素1mg情况并未改善，仍然没有血压，没有脉搏，此时应考虑5H5T的诊断在X光或其他检查仪器尚未使用前，疑似张力气胸（尤其此病人使用CPAP），可先用空针插入锁骨中线第二肋间排气,模拟情景2,肾上腺素1mg IV 后，心跳维持在30/分，仍然没有血压，摸不到脉搏，在第二肋间插入空针后，仍无气胸排气现象，此时应如何处置？,分 析,寻找PEA的可能原因，才是最根本的治疗临床检查，病史，心电图可提供诊断的线索,处理程序,确定PEA 的形成原因重复肾上腺素1mg或 使用较高的剂量。,急性冠心症,所谓急性冠心症，不只与缺血性胸痛相关，而且是同一病况的连续变化，它所含的症候群包括 不稳定性心绞痛 无Q波的心梗 有Q波的心梗,这三种情况不是独立的病况，而是动态变化的。均是由于心脏外层血管内的粥样硬块破裂造成的，粥样硬块的脱落，会引起血小板凝结，维持原血块形成，及冠状动脉栓塞血管阻塞数秒内，即可造成心肌缺氧（ischemia） 20-40分钟内，即造成心肌受损（ injury ）1到2小时内，逐渐演变成梗塞（infarction）的过程,有Q波的心梗诊断依据,连续心电图检查，出现异常Q波前壁梗塞时，R波消失 后壁梗塞时，出现异常R波血清心肌酶异常升高及ST段异常，或T波异常,无Q波的梗塞诊断依据,血清中心肌酶异常升高 ST段异常，或T波异常,大部分的急性冠心病在休息或一般日常生活中发生，只有10-15%发生在过度劳累或精神压力之下多数在两个时间段发作早上6点到中午为第一高峰，黄昏时间。以每周时段而言，周一早上最常见,由于早晨，交感神经活性增强，儿茶分胺释放增加，血小板活性变强，而且胞浆素原抑制者与胞浆素原比列的改变，造成粥样板块容易破裂，形成血栓阿司匹