化脓性脑膜炎

化脓性脑膜炎(purulent meningitis),1,2,概况（overview),定义：化脓性细菌引起的中枢神经系统感染性疾病。婴幼儿常见。特征：急性发热、惊厥、意识障碍、颅内压增高和脑膜刺激征、以及脑脊液脓性改变。病死率10%，10-20%幸存者遗留不同的后遗症。,3,一、病因（etiology）,病原菌(pathogens)：变迁、与年龄关系、国内外区别机体的免疫与解剖缺陷(immunization and anatomydefect)致病菌侵入途径(route of entry)：血流、邻近组织器官感染、与颅腔直接通道,病原菌,脑膜炎球菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌 最常见，占2/3。肠道革兰氏阴性杆菌和金黄色葡萄球菌 （大肠杆菌，变形、绿脓、产气杆菌） 2月幼婴和免疫缺陷者多见。B组溶血性链球菌,4,5,脑膜炎双球菌,6,流感嗜血杆菌,7,肺炎链球菌,8,隐球菌,9,机体的免疫与解剖缺陷(immunization and anatomydefect),10,入侵途径(route of entry)血源性：菌血症、败血症血脑屏障 脑膜。侵入门户：多为上呼吸道； 新生儿皮肤、胃肠黏膜、脐部。邻近组织感染：中耳炎、乳突炎 脑膜与颅腔存在直接通道：颅骨骨折、皮肤 窦道或脑脊髓膜膨出。,11,12,13,二、病理（Pathology）,病变部位：软脑膜、蛛网膜、表层脑组织。病变性质：炎症反应。表现为广泛性血管充血、大量中性粒细胞浸润和纤维蛋白渗出，伴有弥漫性血管源性和细胞毒性脑水肿。严重者血管壁坏死和灶性出血、闭塞性小血管炎，而导致局灶脑梗塞。,14,15,A purulent exudate is seen beneath the meninges in the brain of this patient with acute meningitis from Streptococcus pneumoniae infection. The exudate obscures the sulci.,16,Microscopically, a neutrophilic exudate is seen involving the meninges at the left, with prominent dilated vessels. There is edema and focal inflammation (extending down via the Virchow-Robin space) in the cortex to the right. This acute meningitis is typical for bacterial infection.,17,三、临床表现(clinical features),年龄：90%5岁，1岁以下患病高峰， 流感杆菌化脑：2月-2岁。季节：肺炎链球菌冬春季。 脑膜炎球菌/流感杆菌春秋季。起病：大多急性起病/骤起， 病前数日有呼吸道/肠道感染史。,18,典型临床表现,感染中毒及急性脑功能障碍症状:发热、精神、神志、惊厥。瘀点、瘀斑、休克等（流脑）。颅压增高表现：头痛、呕吐、前囟门张力高、头围增大、脑疝 (cerebral hernia)等。脑膜刺激征：颈强直。,流行性脑脊髓膜炎的瘀斑,19,20,21,8月，男，4月份住院以接种疫苗后发热、抽风、皮疹为主要表现病情进展快，死亡后尸检,22,脑膜刺激征，是脑膜病变时脊髓膜受到刺激并影响到脊神经根，当牵拉刺激时引起相应肌群反射性痉挛的一种病理反射。见于脑膜炎、蛛网膜下腔出血、颅内压增高等。,23,24,主要临床表现,发热 96%意识改变94%颈项强直55%前囟紧张50%-70%惊厥12%局部麻痹(0-10%)颅神经麻痹(0-10%)视神经乳头水肿(0-5%),25,3、不典型化脑表现,体温可高可低。颅高压不明显，可能仅有吐奶、尖叫或颅缝开裂；惊厥不典型。脑膜刺激征缺少，与婴儿肌肉不发达，肌力弱和反应低下有关。,26,27,28,四、实验室检查（ laboratory examination),1、脑脊液检查 是确诊本病的重要依据。包括： 常规、生化 涂片 细菌培养 免疫学检查,29,30,皮肤、皮下组织、棘上韧带、棘间韧带、黄韧带，穿过黄韧带就到达了硬膜外腔，再往前进针穿破硬脊膜和蛛网膜就到达了蛛网膜下腔,31,脑脊液常规,脑脊液压力升高，外观混浊似米汤样。脑脊液细胞计数明显升高。WBC (1000109/L，但20%250109/L)，N。可见杆状核细胞或分叶核粒细胞,甚至可见中毒颗粒。,32,脑脊液生化,脑脊液蛋白升高。葡萄糖明显降低，测定低于血糖的40%。脑脊液氯化物。,33,脑脊液涂片与培养,涂片/培养 检查前,脑脊液需离心,取沉淀物做染色涂片检查,可提高化脑诊断的敏感性。脑脊液培养应在抗生素应用前进行,否则阳性率极低。,34,免疫学及其他检查,反向免疫电泳,可检测脑脊液中脑膜炎球菌、流感杆菌、肺炎链球菌和大肠杆菌的特异抗原乳胶凝集反应和酶联免疫吸附试验比反向免疫电泳更敏感脑脊液的乳酸水平和同工酶均有助于诊断和判断预后,35,2、其他检查,血培养皮肤瘀斑找菌 外周血象血清降钙素原,36,五、影像学检查,早期用于鉴别诊断。头颅核磁较CT更能清晰的反映脑实质病变。病程中重复检查能发现并发症并指导干预措施的实施。,37,六、并发症和后遗症(complication),硬脑膜下积液脑室管膜炎抗利尿激素异常分泌综合征脑积水各种神经功能障碍,38,1、硬脑膜下积液,血管通透性增加/桥静脉栓塞发生率30%60%表现:1岁；正规治疗后体温不退或复升;症状无好转或加重； 诊断：头颅CT；前囟B超；硬膜下穿刺试穿2ml；颅骨透照；治疗方法：颅压高明显则穿刺，每侧每次15ml。,39,40,！,41,2、脑室管膜炎,表现：正规治疗后体温不退或复升，症状无好转或加重；脑脊液始终无法正常；脑室扩大；侧脑室穿刺，脑室液检查异常治疗方法：侧脑室穿刺引流减压，并抗生素脑室注入。,42,3、脑积水,脑脊液通道受阻与吸收障碍 非交通性：粘连堵塞 交通性：蛛网膜颗粒炎症/静脉窦栓塞。表现：颅压增高等表现：头围进行性增大，颅缝分离，破壶音；进行性神经功能倒退；头颅CT检查治疗：主要依赖外科手术。,43,44,45,46,47,4、抗利尿激素异常分泌综合征,垂体分泌抗利尿激素过多血浆低钠与低渗透压加剧脑水肿、惊厥与意识障碍。治疗： 130mmol/L: 限制液体量。 120mmol/L: 限液+补钠(张力或3%NaCl),48,5、各种神经功能障碍,炎症波及耳蜗迷路，并发神经性耳聋智力低下脑性瘫痪视力障碍行为异常,49,六、诊断与鉴别诊断(diagnosis),早期诊断： 病史、体格检查 ； 外周血及脑脊液检查； 影象学检查。不典型化脑,化脓性 病毒性 结核性 隐球菌 起病 急性 急性 亚急性 缓起中毒征 重 较轻 重 较轻 CNS征 重 较轻 颅N损伤 头痛显著进展 快 快 较快/缓 缓慢 病史 感染 前驱症 TB接触 饲养鸽子,50,鉴别诊断(differental diagnosis),51,颅内常见的感染性疾病的脑脊液改变特点,52,七、治疗(treatment),1.抗生素治疗：自使用抗生素以来 其病死率已由50%90%降至10%以下用药原则、抗生素选择、抗生素疗程2.肾上腺皮质激素的应用3.并发症的治疗4.对症和支持治疗,53,1、抗生素治疗,原则：静脉、杀菌并透过BBB，早用、足量、足疗程。病菌未明：要选用针对三种菌（脑膜炎球菌、肺炎链球菌、流感杆菌）均有效的第三代头孢霉素（头孢曲松钠、头孢噻肟钠），疗效不满意联合万古霉素，过敏者应用氯霉素。病菌明确：参照药敏结果,54,疗程,肺炎链球菌及流感嗜血杆菌脑膜炎,疗程10-14天。脑膜炎双球菌流脑为7天。革兰阴性杆菌/金黄色葡萄球菌需要抗生素治疗3周以上。,55,2、肾上腺皮质激素,抑制炎症反应：细菌释放大量内毒素引起一系列的炎症反应，损伤脑组织。增加膜稳定性：降低血管通透性及血脑屏障。降低病死率并减轻听力损害及神经系统后遗症。必须强调在首剂应用抗生素同时使用地塞米松。2-3天，不提倡应用时间过长。,56,3、对症与支持治疗,降低颅内压控制惊厥发作,维持水电解质平衡纠正酸碱失衡维持代谢需要监护体温、血压、意识、瞳孔、呼吸、前囟门等,57,总结,1.化脓性脑膜炎的主要表现,急性发热,惊厥,意识障碍,颅内压增高,脑膜刺激征,脑脊液的改变,58,2.化脓性脑膜炎常见致病菌,脑膜炎双球菌,流感嗜血杆菌,肺炎链球菌,大肠杆菌,金黄色葡萄球菌,B组溶血性链球菌,59,3.化脓性脑膜