结核病规范管理

结核病规范化管理,麻城市人民医院感染科王一明2016.1.18,1,主要内容：,医疗机构在结核防治中的角色定位（三位一体系统）。诊断（规范命名书写）。治疗（个体化）。耐药结核及NTM。,2,结核病“三位一体”防治,定点医院,疾控中心,基层医疗机构,3,4,医疗机构 将承担更多的诊疗工作,随着我国结核病防治工作的不断拓展，卫生部近期提出建立“新型三位一体”的结核病防治模式，即今后我国的疾病控制系统主要承担结核病的协调规划工作，而未来医疗机构主要承担结核病诊断和治疗的任务，社区是负责患者服药和管理的任务。医疗机构在未来的结核病医疗服务工作中承担更大的责任，发挥更大的作用。,5,定点医疗机构（市传染病医院）,设立肺结核病房，收治需要住院的肺结核患者及耐多药和疑难、重症肺结核患者。,6,诊断命名,按结核病分类、病变范围及部位、痰菌情况、化疗史程序书写,7,结核病分类,在诊断肺结核时，可按上述分类名称书写诊断，并应注明范围(左侧、右侧、双侧)、痰菌和初、复治情况。,8,病变部位,肺结核病变范围按左、右侧、双侧记录。如：原发型肺结核，右中，涂（-），初治；继发型肺结核，双上，涂（+），复治；结核性胸膜炎，左侧，涂（-），培（+），初治。,9,痰菌情况,痰菌检查是确定传染和诊断、治疗的主要指标。痰菌检查阳性以（+）表示；阴性以（-）表示。需注明痰检方法。如涂片、培养等，以涂（+），涂（-），培（+），培（-）书写。当病人无痰或未查痰时，则注明（无痰）或（未查）。,10,化疗史,初治: 尚未开始抗结核治疗的患者正进行标准化疗方案用药而未满疗程的患者不规则化疗1个月的患者复治:初治失败的患者规则用药满疗程后痰菌又复阳的患者不规则化疗 1个月的患者慢性排菌患者,11,病例记录格式,血行播散性肺结核可注明（急性）或（慢性）；继发型肺结核可注明（浸润性）、（纤维空洞）或（干酪性肺炎）等。并发症（如自发性气胸、肺不张等），并存病（如矽肺，糖尿病等），手术（如肺切除术后，胸廓成型术后等）可在化疗史后按并发症，并存病，手术等顺序书写。如： 1.继发型肺结核，双上，涂（-），复治 2.右侧自发性气胸 3.2型糖尿病 4.右上肺切除术后。,12,补充说明：1、一张胸片有两种类型存在时应如何诊断病情。如有浸润性病变同时并发胸膜炎；或气管旁，支气管肺门淋巴结肿大并发胸膜炎时，第一诊断为原发病（按公式），第二诊断为并发病；也要按公式写，如： (1)继发型肺结核，左上中，涂（-），初治。 (2)结核性胸膜炎，左侧，涂（-），初治。2、并发症是指与肺结核有关的疾病，如自发性气胸，咯血，肺不张等。并存病是指与肺结核无直接关联的疾病，如矽肺、糖尿病等。手术如胸廓改形术后（注明侧别），其书写顺序为：按并发症，并存症，手术书写。3、关于支气管结核：单纯的支气管结核也是属于呼吸道结核，又因结核科所见支气管结核多系并发于肺结核，因此暂时列入并发症中记载。,13,治疗,哪些结核病需要治疗？,14,结核病人的三种状态,活动性结核潜伏性结核感染：是宿主感染结核杆菌后尚未发病的一种特殊状态,以皮肤结核菌素试验阳性而无活动性结核的临床表现和影像学改变为特征。陈旧性结核,15,需要治疗的肺结核,各种类型的活动性肺结核有呼吸道症状的结核菌素试验强阳性者与结核进行鉴别诊断的肺部病变，需要 诊断性抗痨治疗者,16,治疗,疗养法：阳光、空气、营养化疗时代：药物个体化治疗：疗养+化疗+多学科合作(介入、外科）,17,初治肺结核的治疗,初治方案：强化期2个月/巩固期4个月。常用方案： 2S(E)HRZ/4HR;2S(E)HRZ/4H3R3;2S3(E3)H3R3Z3/4H3R3;2S(E)HRZ/4HRE；2RIFATER/4RIFINAH,18,19,复治肺结核的治疗,复治方案：强化期3个月/巩固期5个月常用方案：2SHRZE/1HRZE/5HRE;2SHRZE/1HRZE/5H3R3E3;2S3H3R3Z3E3/1H3R3Z3E3/5H3R3E3,20,21,非结核分枝杆菌(nontuberculous mycobacteria，NTM) ：指除结核分枝杆菌复合群(包括结核、牛、非洲和田鼠分枝杆菌)和麻风分枝杆菌以外的一大类分枝杆菌的总称。 非结核分支杆菌感染：感染了NTM,但未发病。非结核分支杆菌病：感染了NTM,并引起相关组织、脏器的病变。,定义,22,23,特点,1、NTM病有逐年增多趋势：国外多于国内。2、NTM病无传染性。3、NTM病临床及影像学表现酷似支扩、肺结核等。4、NTM病诊断易漏诊、误诊。5、NTM病对抗分枝杆菌药物大多耐药，因此，疗效差，痰菌阴转率低，阴转者易复阳。6、NTM病侵袭性较弱，破坏力较小，人体与病菌可长期共存，死亡率低。,24,耐多药肺结核的治疗,WHO推荐的未获得（或缺乏）药敏实验结果单临床考虑MDT-TB时，可以使用的化疗方案：强化期，AMK（或CPM）+TH+PZA+OFLX，巩固期，TH+OFLX.强化期3个月，巩固期18个月，总疗程21个月若化疗前或中获得药敏实验结果，可在上述药物的基础上调整，保证敏感药物3种。病变范围局限，化疗4个月痰菌不转阴，或只对23种效果较差的药物敏感，对其他抗结核药均已耐药，有手术适应症可外科治疗。,25,糖皮质激素治疗结核的不同情况：,结核性心包炎：结核性脑膜炎或脑膜脑炎结核性胸膜炎及腹膜炎血行播散性肺结核浸润型肺结核:在有广泛渗出性病变的情况下，病人有发热、盗汗、食欲不振等明显中毒症状时，应用激素可减轻症状肺结核大咯血肺结核合并肺心病、肺性脑病、呼吸衰竭,26,下列情况下使用糖皮质激素需要慎重：,(1)耐多药结核病：糖皮质激素可使患者免疫功能受到抑制，在无有效化疗方案治疗的情况下可增加病灶扩散的危险，使病情恶化。(2)艾滋病与结核病并发、结核病HIV感染者、结核分枝杆菌和HIV双重感染者：该类患者本身细胞免疫功能已经严重下降，应用糖皮质激素使细胞免疫功能抑制更严重，加重病情恶化。,27,下列情况下使用糖皮质激素需要慎重：,(3)肺结核并发糖尿病：糖皮质激素加重糖代谢紊乱，抑制免疫功能，可加重结核病。(4)妊娠肺结核：妊娠期及分娩后机体免疫力下降，分娩时腹压急剧下降，易导致肺结核恶化，糖皮质激素治疗后进一步抑制细胞免疫功能，更易导致病情恶化。另外，糖皮质激素可使孕妇和胎儿的糖代谢紊乱，影响胎儿的发育，诱发感染可导致产褥热。,28,下列情况下使用糖皮质激素需要慎重：,(5)肺结核合并严重高血压：糖皮质激素应用后可致钠、水潴留而使血压升高，容易导致脑血管意外。(6)结核病合并活动性消化性溃疡：应用糖皮质激素易加重溃疡，导致出血和穿孔等严重并发症。 在抗结核治疗的基础上，知情同意书,29,肺结核常见并发症和处理,咯 血,渗出和空洞病变存在或支气管结核及局部结核病变引起支气管变性、扭曲、扩张,窒息、失血性休克、肺不张、结核支气管播散和吸入性肺炎等严重合并症,30,肺结核常见并发症和处理,自发性气胸,1胸膜下病灶或空洞破入胸腔2结核病灶纤维化或疤痕化导致肺气肿或肺大疱破裂3栗粒型肺结核的病变在肺间质引起间质性肺气肿性肺大疱破裂,病灶或空洞破入胸腔，形成液气胸、脓气胸,31,肺部继发感染,肺结核空洞、胸膜肥厚