全髋置换围手术期康复专家共识解读

作者：八音魔琴,解读 人工髋关节置换围手术期康复专家共识,南安市中医院 骨伤科 谢纪周,博学 精诚 传承 创新,中华中医药学会骨伤科分会髋关节功能障碍诊疗指南制定工作组通讯作者：姚新苗于2017.08.10发表在康复学报DOI：10.3724 SP.J.1329.2017.04001,中医文献依据分级及推荐级别,人工髋关节置换术简介,髋关节置换术围手术期中药内治,髋关节置换术后康复方案,术后6周具体康复方案,中医文献依据分级及推荐级别,文献依据分级：大样本，随机研究，结果清晰，假阳性或假阴性的错误很低：小样本，随机研究，结果不确定，假阳性和（或）假阴性的错误较高：非随机，同期对照试验和基于古代文献的专家共识：非随机，历史对照和当代专家共识：病例报道，非对照研究和专家意见,推荐级别：A ：至少 2 项级研究结果支持B ：仅有 1 项级研究结果支持C ：仅有级研究结果支持D ：至少 1 项级研究结果支持E ：仅有级或级研究结果支持,人工髋关节置换简介,适应证： 由髋关节疾病而引起慢性不适和显著功能障碍的患者，包括： 原发性或继发性髋关节骨关节炎； 股骨头缺血性坏死； 类风湿性关节炎累及髋关节； 强直性脊柱炎累及髋关节； 髋部创伤性骨折； 骨关节肿瘤； 血友病性关节炎等多种疾患,禁忌症： 绝对禁忌证： 髋关节或其他任何部位的活动性感染； 患有可能显著增加后遗症发生危险或死亡率的疾病等； 相对禁忌证： 对于其他如神经源性疾患、 骨质破坏快速的任何病变、髋关节周围肌力不佳或同时合并有其他脏器疾患，可视为人工髋关节置换术的相对禁忌证。,髋关节置换类型：是否使用骨水泥： 骨水泥人工全髋关节；无骨水泥人工全髋关节；混合型。 是否包括髋臼置换： 人工全髋关节置换术及人工股骨头置换术。,全髋置换,股骨头置换,人工髋关节置换术后假体位置的评定： X线评定： 髋臼前倾（15 10） 外展（4010） 股骨柄旋前 510 此外，应注意不同手术入路对关节稳定性的影响，后方入路很少出现髋关节伸展外展位时不稳；前方入路较少出现髋关节屈曲时不稳；侧方入路关节囊完整者，髋关节屈伸活动时最为稳定。,髋关节功能评定： Harris 髋关节评分，是目前国内外最常用的临床评估手段，该评分包括了量化疼痛、功能和物理检查发现。患者的功能评估包括了行走能力、支撑能力、上下楼梯的能力、坐的耐力、使用交通工具的能力和穿鞋袜的能力。物理检查包括了跛行和活动度。 满分 100 分，90100 分为优，8089分为良，7079 分为尚可，70 分以下为差。,日常生活活动能力评定 采用改良的 Barthel 指数 生活质量的评价 采用 SF-36 量表术后并发症的评定 主要观察脱位、深静脉血栓形成、感染和术后发热,髋关节置换术围手术期中药内治（推荐级别：D）,术前： 清湿热，活血化瘀，预防； 补气血，增强体质。,术后： 补气活血，增强机体功能； 清热利湿，促进机体水液代谢； 补益肝肾，培元固本，强壮筋； 饮食疗法促进伤口愈合。,常见证型： 气虚血瘀证 ： 补阳还五汤（医林改错）加减 脾肾阳虚，水湿泛溢证： 真武汤（伤寒论）加减 气滞血瘀证： 血府逐瘀汤（医林改错）加减 瘀热互结、下焦蓄血证： 桃核承气汤（伤寒论）加减,髋关节置换术后康复方案（推荐级别：B）,术前：1、术前行臀中肌肌力训练,站立位：,卧位：,暖心提示：女同胞没事多做做，屁股会翘翘的哟,2、术前向患者解释手术情况，减少其对手术的恐惧和精神压力。3、训练术后早期卧床排便。4、鼓励患者术后进行深呼吸和咳嗽训练，两上肢做伸展扩胸运动，进行肺功能训练,5、介绍术后康复方案和应避免的动作和体位6、指导患者正确使用髋关节置换术后的辅助装置,术后： 1、耳穴压豆 可以减轻术后疼痛，改善患者情绪，起效快、不良反应少。 耳穴选取神门、皮质下、髋关节、阿是穴等。 2、针刺 针刺的应用可以减轻术后疼痛，获得更好的镇痛效果及更少的不良反应。 常用腧穴有肾俞、居髎、环跳、阳陵泉、委中、梁丘、足三里、承山、昆仑及阿是穴等。,3、康复治疗 I.肌肉力量训练（普遍认为是术后康复最重要的部分）： 股四头肌和伸髋肌 手术后即刻开始； 上肢功能训练 使用助行器具和体位转移的先决条件； 下肢非手术侧 安全地完成行走、坐-站转移以及上下楼梯； II、关节活动度训练（恢复关节功能所必需的）,a、内收； b、交叉下肢（如：翘二郎腿）； c、下蹲穿鞋及类似动作； d、患髋伸直、内收内旋位，如卧位向健侧翻 身； e、68 周内屈髋90,4、术后2-3月应避免使人工关节脱位的动作及体位，如：,5、非骨水泥型：早期稳定很重要，过多地活动会影响到骨组织的生长； 骨水泥型： 根据资料及当前的临床实践，应该容许早期完全负重。,术后6周具体康复方案,手术当天： 仰卧位，下肢间放置特制的梯形软枕，保持外展位； 术肢下方置软垫，髋膝微屈； 穿丁字鞋防下肢外旋； 深呼吸练习,保持外展,微屈髋屈膝,防止外旋,术后第1天-1周： 呼吸练习：深吸气、深呼气和有效的咳嗽咳痰训练。两上肢作伸展扩胸动 ，进行肺功能训练。 每个动作重复 10 次。每日 2-3次，应尽早开始呼吸练习并坚持下去。,深吸气，慢呼气,踝泵运动：下肢肌肉等长收缩，挤压深部血管，促进血液循环，预防下肢深部静脉血栓形成。每个动作保持 510 s后放松，每组 1015 次。,肌力训练： 肌肉等长收缩练习； 双上肢及健侧下肢的肌肉力量训练。 关节活动度训练： 髋关节伸直练习； 髋关节屈曲练习：髋关节屈曲必须70； 髋关节外展练习：仰卧位，髋关节外展 2030，髋关节无旋转，每次维持 515 min。,负重训练： 骨水泥型固定型假体：术后第 1 天，练习床边站立、部分负重行走和上下楼梯，由部分负重过渡到完全负重的步行，逐日增加行走距离， 每日 3 次； 非骨水泥固定型假体：术后第 1 天，用助行器或双拐离床，但是不负重。 负重时间适当推迟。步行训练： 术后 24 h，在康复治疗师的指导下持助行器下地行走。 患肢站稳后健腿先向前迈进，助行器或拐杖随后前移，患腿随后或同时前迈，挺胸，双目平视前方。 术后第 1 天每次步行距离可由 510 m 开始，第 2 天可以加倍，以后逐渐增加，待持助步器行走能保持平衡和稳定后，可持双拐行走。,卧坐位训练： 先将健腿屈曲，臀部向上抬起移动，将健侧下肢移动至床沿，用双肘支撑坐起，屈健腿伸患腿， 将患肢移至小腿能自然垂于床边。坐起时膝关节要低于髋关节，上身不要前倾。 坐站位训练： 患者健腿点地，患侧上肢拄拐，下肢触地，利用健腿和双手的支撑力挺髋站立。,术后第2周（大致同第1周）： 肌力训练：股四头肌练习，要保持髋关节相对稳定，将硬枕放在患侧膝关节下，将膝关节伸直，助力下做下肢抬高，角度小于 30 ，15 20 次为 1 组，每天 3 次。 关节活动度训练：被动屈髋，角度为 30 60 ， 每 1015 次为 1 组， 每天 3 次。 负重和步行训练： 骨水泥固定型假体仍借助助行器或双拐离床负重，练习床边站立、部分负重行走和上下楼梯； 非骨水泥固定型假体也用助行器或双拐离床，但不负重。 其他项目：继续第 1 周治疗项目。,术后第3周 肌力训练：股四头肌等长收缩、等张收缩、小腿肌肉的抗阻练习。 关节活动度训练：髋、膝关节屈伸活动练习，保持和增加关节活动度，2030 下 次。 负重训练：平衡杠内做患侧少量负重站立练习，时间 15 min。 步行训练：扶双拐练习行走，加强髋关节外展肌群外展肌力、外旋及内收功能锻炼。,术后第 4 -6周（或4 周）： 肌力训练：梨状肌、臀中肌、臀小肌肌力训练：可以取仰卧位或站立位，患腿分别置于髋关节外展 1030。 每个动作运动量：保持每次 310 s，重复 1520 次。 髂腰肌、股四头肌训练：将患肢伸直，直腿抬高 1560 保持510 s 再放下为 1 次， 在不同角度各重复 1020次。 臀大肌、股二头肌收缩训练：取仰卧位，患腿伸直向下用力压床，保持 510 s 为 1 次，重复 20 次；也可取俯卧，使患腿膝关节处于伸展位，将腿抬高，治疗者施加阻力于患腿的大腿和小腿上， 保持 5 10 s 为 1 次，重复 1020 次。,关节活动度训练：患侧髋关节屈曲、外展、后伸训练。 负重训练：增加抗阻力的主动关节运动，如静态自行车、上下楼梯等。 在患侧大部分负重站立下主动屈髋，角度90 。 功率自行车练习，上车时患肢支撑，健侧先跨上车。 座椅高度以屈髋90 为宜，时间 1520 min。,康复训练中的注意事项： 1、屈髋不能超过 90； 2、髋关节的内收不能超过中线； 3、髋关节不能外旋。 为确保患者不会发生这些动作，应该教育患者上身不要向前弯腰超过 90，患侧下肢不要做直腿抬高动