临床安全用药精华

常用安全用药知识,临床药学科,1,内容,一、粉针剂的溶解二、注射剂的稀释三、常见的配伍禁忌四、注意配制浓度五、其他用药安全问题六、间隔液的选择,2,一、粉针剂的溶解需要先用注射用水溶解的注射剂,甲钴胺注射剂、脂溶性维生素注射剂普鲁卡因青霉素、苄星青霉素、阿洛西林、头孢孟多、头孢噻肟、头孢替坦、美罗培南、氨曲南、红霉素、乳糖酸红霉素、阿奇霉素、注射用四环素、万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁、磷霉素钠、盐酸左氧氟沙星注射剂、两性霉素B、阿昔洛韦、更昔洛韦血栓通（冻干）注射剂、注射用灯盏花素、双黄连注射粉针,3,需要先用注射用水溶解的注射剂,乙酰谷酰胺注射剂（肌注：用注射用水溶解；静滴：用5%或10%糖注射液溶解）、转化糖注射剂、注射用纤溶酶、注射用尿激酶、注射用白细胞介素-2、注射用重组人白介素-11洛铂、注射用甲氨蝶呤、注射用唑来膦酸注射用腺苷钴胺注射用盐酸溴己新（肌肉注射：用2ml注射用水溶解。静脉滴注：用0.9%氯化钠或5%糖注射液稀释）,4,需要专用溶媒溶解的药物,夫西地酸：用10ml专用缓冲溶液溶解卡泊芬净：用10.5ml注射用水或专用溶媒溶解阿尼芬净：50mg用15ml专用溶媒溶解奥美拉唑注射剂：用100ml生理盐水溶解稀释。如配有专有溶媒，用专有溶媒溶解后再用生理盐水或5%糖注射液稀释。注射用甲泼尼龙琥珀酸钠：用配备的专有溶媒溶解（静脉注射）,5,二、注射剂的稀释用生理盐水稀释,青霉素、阿莫西林、氨苄西林（林格）、氨苄西林舒巴坦（乳酸钠林格）、阿莫西林克拉维酸（林格）、厄他培南、红霉素、乳糖酸红霉素（也可用5%糖稀释，但100ml溶液中需加入4%碳酸氢钠1ml）磺胺嘧啶（禁与5%糖溶液、碳酸氢钠及酸性溶液配伍）卡泊芬净（乳酸钠林格）,6,用生理盐水稀释,注射用奈达铂、注射用丝裂霉素、注射用吉西他滨、注射用环磷酰胺、注射用羟喜树碱、氮芥、塞替派、培美曲塞、柔红霉素、丝裂霉素、长春碱、长春新碱、依托泊苷、替尼泊苷、群司珠单抗、贝伐单抗灯盏细辛注射液、复方苦参注射液、鸦胆子油乳注射液、刺五加注射液、血必净注射液、,7,用5%糖稀释,培氟沙星（禁配伍糖盐、生理盐水、林格、乳酸钠林格）两性霉素B（禁配伍糖盐、生理盐水、林格、乳酸钠林格）注射用奥沙利铂、尼莫司汀（或注射用水）、吡柔比星、洛铂,8,用5%糖稀释,大株红景天注射液、冠心宁注射液、丹参注射液、丹香冠心注射液、注射用丹参多酚酸盐、参麦注射液、生脉注射液、华蟾素注射液、舒血宁注射液,9,用5%-10%糖稀释,注射用四环素，鱼腥草注射液、红花注射液、香丹注射液、注射用血塞通（冻干粉）、消癌平注射液、黄芪注射液、枯黄注射液、舒肝宁注射液（10%糖）、参附注射液、丹参酮A磺酸钠注射液,10,可用生理盐水、5%糖稀释,1、但不能混合高价金属离子头孢拉定、头孢孟多、头孢曲松、夫西地酸亚胺培南西司他丁（禁配乳酸钠林格）左氧氟沙星注射剂、注射用顺铂、注射用卡铂、,11,可用生理盐水、5%糖稀释,2、中药注射液莲必治注射液、清开灵注射液、注射用清开灵冻干粉（10%糖）、热毒宁注射液、双黄连注射液、苦碟子注射液、脉络宁注射液、疏血通注射液、血塞通注射液、血栓通（冻干）注射、注射用灯盏花素、艾迪注射液、得力生注射液、注射用黄芪多糖、,12,可用生理盐水、5%糖稀释,复方麝香注射液、葛根素注射液、鹿瓜多肽注射液、天麻素注射液、银杏叶提取物注射液、丹红注射液、康艾注射液、银杏达莫注射液、醒脑静注射液、注射用灯盏花素、七叶皂甙注射剂（10%糖）、骨瓜提取物注射液,13,可用生理盐水、5%糖稀释，禁配伍碱性溶液,米卡芬净、万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁,14,三、常见的配伍禁忌1、注意溴己新注射液的配伍禁忌,盐酸溴己新葡萄糖注射液(pH 4.2)，它在碱性条件下极不稳定,与pH较高的常用药物输液如：注射用阿洛西林钠；阿莫西林钠/克拉维酸钾；阿莫西林钠舒巴坦钠；头孢哌酮舒巴坦；盐酸左氧氟沙星注射液；乳酸环丙沙星氯化钠注射液；奥硝唑氯化钠注射液；注射用阿昔洛韦；更昔洛韦；地塞米松磷酸钠注射液；注射用氨苄青霉素；与这些药物混合后可产生白色浑浊。其他有文献显示与溴己新存在配伍禁忌的药物还有：美罗培南、头孢他啶、阿米卡星、三磷酸腺苷、维生素C、门冬氨酸钾镁、肌苷注射液、氨茶碱注射液等。,15,盐酸溴己新注射液应用注意事项：1、静脉滴注时，应尽量避免上述配对药物的联合应用，在无法避免的情况下，两瓶液体之间应与其它液体相隔或应用间隔液冲管。2、或避免使用同一输液管，以避免注射器内残留药液与所配制药物之间产生配伍反应。3、在输液过程中要加强巡视，更换液体后仔细观察莫菲氏滴管内有无发生混浊，一旦药物出现变色、浑浊、沉淀，应立即关闭调节器，更换输液管及液体，安慰病人，消除紧张情绪，并通知医生做相应检查，密切观察病人情况，保留换下来的液体、输液管以备检测；记录配伍反应药物的名称、厂家、生产日期、批号并及时上报医务处、护理部和药学部。4、若不知两种药物之间是否存在配伍禁忌时，均应用间隔液冲管。,16,2氨溴素注射剂与头孢吡肟配伍禁忌,在输注头孢吡肟同时，静推氨溴索注射剂时，容易发生脂肪乳样改变。根据说明书，氨溴素（包括商品名为沐舒坦、依诺舒、兰苏等药）不能与pH大于6.3的其他溶液混合，因为pH的增加会产生氨溴索游离碱沉淀。而头孢吡肟与输液载体混合后的PH值正好在此范围内，故由此产生配伍禁忌。 与其他-内酰胺类可能也存在配伍禁忌,17,3、阿莫西林钠-克拉维酸钾不宜与葡萄糖注射液配伍,阿莫西林钠-克拉维酸钾为复方制剂，两者之比为5:1。阿莫西林钠-克拉维酸钾在含有葡萄糖、葡聚糖或酸性碳酸盐的溶液中会降低稳定性，故本品不能与含有上述物质的溶液混合。本品溶液在体外不可与血液制品、含蛋白质的液体（如水解蛋白等）混合，也不可与静脉脂质乳化液混合。 本品不能与氨基糖苷类抗生素在体外混合，因为本品可使后者丧失活性。,18,4、亚胺培南-西司他丁钠盐不可与含乳酸钠的输液或其他碱性药液相配伍,注射用亚胺培南-西司他丁钠（泰能），不可与含乳酸钠的输液或其他碱性药液相配伍。静脉滴注可选用等渗氯化钠注射液、5%10%葡萄糖液作溶剂。每0.5g药物用100ml溶剂，制成5mg/ml液体，缓缓滴入。本品应在使用前溶解，用氯化钠或葡萄糖溶解的药液在室温只能存放4h，冷藏能存放24h。,19,5、脂肪乳剂中不可直接加入电解质混合滴注,全肠外营养液为何可以混合呢？全肠外营养液的配制需在特定的环境中进行，配制时有严格的混合顺序，如先将微量元素、电解质加入氨基酸溶液中溶解或稀释，磷酸盐加入葡萄糖溶液中（因钙剂和磷酸盐形成CaHPO4沉淀，故磷酸盐和钙剂稀释于不同的溶液中）溶解或稀释，脂溶性维生素和水溶性维生素混合后加入脂肪乳剂中，然后将氨基酸溶液和葡萄糖溶液混合于PVC袋中，最后在PVC袋中加入脂肪乳剂混合。,20,6、10葡萄糖酸钙注射液不宜与25硫酸镁注射液配伍,两者直接混合将可能形成不溶性钙盐（CaSO4）沉淀；同时10葡萄糖酸钙与地塞米松磷酸钠、三磷酸腺苷（ATP）、胞二磷胆碱、氨茶碱、维生素B6等存在配伍禁忌。,21,7、VitB6、CoA与不宜地塞米松磷酸钠配伍,VitB6与地塞米松磷酸钠两药的浓溶液在同一容器中混合可产生混浊或沉淀。VitB6为水溶性物质制成的盐，其本身不受pH变化而析出，但可导致水不溶性的酸性物质制成的盐，如地塞米松磷酸盐等产生沉淀。 CoA与地塞米松磷酸钠直接混合容易产生浑浊、降效或毒性增加。,22,8、20甘露醇注射液不宜与地塞米松注射液配伍,由于20甘露醇注射液为过饱和溶液，与地塞米松磷酸钠注射液混合会导致结晶析出，且肉眼不易察觉,23,9、多烯磷脂酰胆碱注射液不得与生理盐水配伍,本药是以大豆中提取的粗制磷脂物质精制而成的，其主要成分为人体的“必需”磷脂。包括天然胆2 碱磷酸二甘油酯、不饱和脂肪酸(主要为70%的亚油酸及部分亚麻酸和油酸)。主用于脂肪肝、肝硬化、肝中毒、急慢性肝炎。多烯磷脂酰胆碱注射液只能用不含电解质的葡萄糖溶液稀释，严禁用电解质溶液(生理氯化钠溶液，林格液等)稀释。,24,10、丹参注射液不宜与生理盐水配伍,中草药注射液所含成分复杂,多为大分子有机物,与0.9%氯化钠注射液配伍可因盐析作用产生大量不溶性微粒,增加输液反应的发生率。说明书规定应用5%葡萄糖注射液100-500ml稀释后使用。 注意其他中药注射液的稀释方法：如冠心宁注射液、丹香冠心注射液、注射用丹参多酚酸盐、参麦注射液、生脉注射液、华蟾素注射液、舒血宁注射液,25,11、吡柔比星不宜与生理盐水配伍,吡柔比星为半合成的蒽环类抗癌药，难溶于生理盐水，因此不能用生理盐水溶解，只能用5葡萄糖注射液或注射用水溶解。而表柔比星需与生理盐水配伍，与糖水配伍会引起表柔比星含量下降。,26,12、依达拉奉不宜与葡萄糖注射液配伍,本品原则上必须用生理盐水稀释，如与各种含有糖分的输液混合时，可使依达拉奉的浓度降低，将使药物的疗效降低。,27,13、呋塞米不宜与葡萄糖注射液配伍,呋塞米注射液为加碱制成的钠盐注射液，碱性较高，故静脉注射时宜用氯化钠注射液稀释，而不宜用葡萄糖注射液稀释。,28,14、头孢曲松钠不宜与10葡萄糖酸钙注射液联合治疗,头孢曲松钠不得与含钙注射液配伍。含有过大或过多“沉淀或微粒”的药液是不能作静脉注射或静脉点滴的，因微粒可阻塞毛细血管和在组织中沉积并形成肉芽肿，如发生在心、脑、肾、肺等重要器官则可致死。本品与含钙剂或含钙产品合并用药有可能导致致死性结局的不良事件。因为头孢曲松钠主要由肾脏排泄其余部分经胆道系统排泄，故在胆汁与肾脏中浓度很高；在体内，因此药为阴离子，与钙离子亲和力较高而形成不溶性头孢曲松钙沉淀，并很快在胆管或胆囊以及肾收集系统形成结石(或泥沙)，尤其是在彼此均为高剂量或长疗程时更易发生。,29,15、丹参滴注液（250ml：16g）糖尿病人不宜使用,丹参注射液为含5葡萄糖注射液的溶液，因此糖尿病患者避免使用。 其他必须用5%糖注射液稀释的中药注射液不宜用于糖尿病患者。可调整为可用生理盐水稀释的中药注射剂。中药注射剂中不得加入胰岛素。,30,四、注意配制浓度1、盐酸万古霉素配制时应注意浓度,含有500mg盐酸万古霉素的溶液，必须以至少100ml的稀释剂稀释。含有1g盐酸万古霉素的溶液，必须以至少200ml的稀释剂稀释。经此法稀释后，所需之静滴剂量，至少用60min时间滴注给药。稀释剂可用5葡萄糖注射液及0.9氯化钠注射液。 成人建议浓度不超过5mg/ml，给药速度不高于10mg/min。对于某些需要限制液体的病人，可采用最高不超过10mg/ml浓度，但采用高浓度可能增加相应的不良反应。,31,2、氢化可的松注射液稀释时应注意浓度,氢化可的松不溶于水，制成注射液时采用50的乙醇作为溶剂，临床使用本品时必须充分稀释至0.2mg/ml后方可静脉滴注，因此100mg本品一般溶解于500ml载体溶液中静脉滴注；如需大剂量给药时应改用氢化可的松琥珀酸钠较为妥当（氢化可的松琥珀酸钠为水溶性的盐类，不含醇）。,32,五、其他用药安全问题1、复方甘草片忌用或慎用患者,高血压患者。尤其不宜合用复方降压片糖尿病患者；心脏病患者。尤其心衰患者禁用。注意与地高辛的相互作用；胃炎、消化性溃疡病人；孕妇、哺乳妇禁用；痰多患者不宜用；,33,2、乳腺恶性肿瘤术后化疗不宜用甲氧氯普胺注射液止吐,因本品为多巴胺D2受体拮抗剂，促进乳腺导管增生，在乳腺癌发展过程中可能有促进作用，因此不能用于因行化疗和放疗而呕吐的乳癌患者。 因本品化学结构中有与普鲁卡因及普鲁卡因胺相似基团，因此不能用于对普鲁卡因或普鲁卡因胺过敏患者。,34,3、如何理解“慎用”、“忌用”和“禁用”,“慎用”：提醒服药时小心谨慎，注意ADR的出现，一旦发生，应停药。“忌用”：比“慎用”更进了一步。说明ADR明确，且发生不良后果的可能性很大，但因个体差异不能一概而论。“禁用”：是对用药的最严厉警告。就是禁止使用。,35,4、服药前后注意什么,服药后不要马上入睡；服药后不要马上运动；服药前后少食水果；服药后忌吃醋；如红霉素、螺旋霉素、庆大霉素等，在酸性条件下，容易在肾脏结晶，损伤肾小管。服药忌饮酒；服药忌吸烟；,36,5、注意中西药物的相互作用,舒肝丸与胃复安合用：前者含芍药，解痉、止痛，与胃复安作用相反，降低疗效；含有麻黄素的中成药如麻杏石甘片、防风通圣丸等与复方降压片、优降宁等同服，降低后者的降压效果。丹参片不宜与胃舒平同服，降低丹参片效果止咳片、通宣理肺丸、消咳宁片与地高辛合用。因前者含麻黄，增加地高辛的心脏毒性，引起心律失常。,37,昆布片不宜与异烟肼合用。前者含碘，在胃酸作用下与异烟肼发生氧化反应，失去抗结核作用；活络丹、香连片、贝母批把糖浆不宜与阿托品、咖啡因、氨茶碱合用，因前者含乌头、黄连、贝母等生物碱成分，同服，很易增加毒性保和丸、乌梅丸、五味子丸不宜和碳酸氢钠、胃舒平、氨茶碱同服。降低疗效；牛黄解毒片、解暑片不宜与胰酶、胃蛋白酶、多酶片同服，抑制胃蛋白酶的消化作用。,38,6、注意告知患者服药时间,抗心绞痛药（钙拮抗剂、硝酸酯类、受体阻滞剂）上午服比下午扩张冠脉血管作用强，因此长效抗心绞痛药宜晨服；阿司匹林晨起6时服用，药效高，体内排泄和消除慢；而18-22点服则效果差，排泄也快；平喘药：一般夜晚和晨起气道阻力增加，凌晨0-2点是哮喘患者对乙酰胆碱和组胺反应最敏感时间；黎明前肾上腺素和环磷腺苷、皮质激素浓度低下。故平喘药临睡前为佳。茶碱类白天吸收快，晚间吸收较慢，故COPD患者早8点服0.25g，晚8点服0.5g；氨茶碱早7点服毒性最低，效果最好，宜晨服。,39,降糖药餐前0.5h：甲苯磺丁脲、氯磺丙脲、格列本脲、格列吡嗪、格列喹酮、瑞格列奈、那格列奈、伏格列波糖。格列本脲早餐前服用疗效好。餐中：二甲双胍、阿卡波糖、格列美脲、曲格列酮。二甲双胍、阿卡波糖随第一口饭吞服；格列美脲在早餐或第一餐就餐时服；曲格列酮餐中服吸收较好。餐后0.5-1h：罗格列酮（食物对其吸收和代谢影响小；胃肠道不适者二甲双胍可餐后服。,40,糖皮质激素皮质激素在晨7-8点自然峰值高，1次给药对垂体促皮质激素释放的抑制程度要比分次给药轻的多。如在远离峰值的夜间给药，则严重抑制促皮质激素的释放。如皮质激素用量过大，对促皮质激素释放的抑制可持续2d，至第三个周期才能恢复正常节律。,41,7、宜清晨服用的药,糖皮质激素抗高血压药；下午血压高者下午4点补1剂。抗抑郁药：如氟西汀、帕罗西汀、瑞波西汀、氟伏沙明宜晨服。利尿剂驱虫药。且宜空腹服用。泻药小剂量阿司匹林；,42,8、宜餐前服用的药,胃粘膜保护剂（氢氧化铝、胃舒平、盖胃平、胃必治等）。鞣酸蛋白餐前服可迅速进入小肠，遇碱性小肠液而分解出鞣酸，起到止泻；健胃药：餐前10分钟服用；促胃肠动力药：胃复安、吗丁啉、西沙比利、莫沙必利等；抗骨质疏松药：双膦酸盐（阿伦磷酸、帕屈磷酸钠、氯屈磷酸钠）宜空腹服，足量饮水，服后30分钟内不宜进食。,43,抗生素；大多数青霉素类、头孢菌素类、大环内酯类、喹诺酮类宜空腹服用。抗高血压药：培哚普利、卡托普利受食物影响F，宜餐前服。滋补药：人参、鹿茸餐前服用吸收快。,44,9、宜餐中或进食时服用的药,抗糖尿病药抗真菌药：灰黄霉素、酮康唑、伊曲康唑、泊沙康唑宜餐中服；但氟康唑空腹服。抗病毒药：更昔洛韦、伐更昔洛韦、依非韦伦进餐时服用增加吸收；助消化药：乳酶生、酵母、胰酶、淀粉酶宜餐中服，利于消化，并避免被酸破坏。下丘脑垂体激素：甲磺酸溴隐亭餐中服或餐后服减少ADR；,45,非甾体抗炎药：餐中或餐后服。但塞来西布和罗非西布除外，因食物延缓吸收；硫酸氨基葡萄糖：减少胃肠道反应。熊去氧胆酸。进餐时服可减少胆汁胆固醇的分泌，利于结石中胆固醇的溶解。噻氯匹定。餐时服，提高F，减少胃肠道反应抗心衰药。卡维地洛餐时服以延缓吸收，降低体位性低血压发生。生物靶向治疗药：伊马替尼与食物及大量水同服减少胃肠道刺激。,46,10、两餐中间服（空腹）,止吐药：胃复安。另外酚酞片也宜空腹，餐中服增加肠蠕动，不利于营养吸收。铁剂：餐后服可减少不良反应，但植物中植物酸、磷酸盐、草酸盐等影响铁吸收。宜空腹。胃粘膜保护剂：思密达宜空腹。但食管炎患者宜餐后服。,47,11、宜餐后服,非甾体抗炎药。维生素：B2；H2受体阻断药：胃排空延迟，有更多抗酸和缓冲作用时间；利尿剂：氢氯噻嗪、螺内酯食物增加F；抗菌药物：头孢呋辛酯、头孢泊肟酯、头孢托仑酯餐后服增加吸收，减少胃肠道ADR；四环素、多西环素、米诺环素宜餐后服，且多饮水，减少ADR。但含钙高的饮食减少吸收。,48,呋喃妥因，宜餐后服，利于吸收。硝基咪唑类，口服胃肠道反应大者可餐后服地高辛。心得安。,49,12、宜睡前服用的药物,催眠药；平喘药；降脂药；抗过敏药（有镇静作用的）；钙磷代谢调节药：依降钙素、鲑鱼降钙素睡前服利于减少ADR。缓泻药：酚酞、比沙可啶、液体石蜡等服后12h排便。口服钙制剂；,50,13、应用奥扎格雷需注意,抑制血小板聚集和减轻血管痉挛。用法用量：1次40-80mg，日1-2次，溶于500ml生理盐水或5%糖，1-2周1个疗程。避免与含钙的注射液混合。与抗血小板药、抗凝药、溶栓药联合应用可增加出血倾向，应适当减量。出血性梗死或大面积脑梗死深昏迷，严重心、肺、肾、肝功能不全，血液病或出血倾向，严重高血压（收缩压200mmHg）禁用出现过敏或出血，立即停药；出现心律失常、血压下降，立即减量或停药。,51,14、应用头孢曲松注意问题,不能和注射用钙制剂混合及前后应用；饮酒者禁用；高胆红素血症的新生儿（尤其早产儿）慎用或避免用。因可将胆红素从血清蛋白上置换下来，可能发展为核黄疸或致死。胆结石的患者不宜用。,52,15、应用非甾体抗炎药应注意,对症治疗，不是对因治疗；同类不宜合用。宜餐后服，不宜空腹服，不能饮酒，戒烟，忌食巧克力或辛辣食物。老人适当减量；解热一般不超过3天，镇痛一般不超过5天； 不宜长期服用；用药期间多饮水，多食水果。主要为胃肠道反应；偶有头晕、头痛、皮疹、全身瘙痒，尿潴留及水肿。心功能不全者慎用。注意监测肝、肾功能。肾功不全者慎用或忌用，胃溃疡忌用；注意与皮质激素、地高辛、利尿剂等相互作用。,53,六、间隔液的选择,1、单组输注液不需要间隔液2、2组及2组以上输注液通常需间隔液抗菌药物之间及和其他药物之间；血液制品、制剂之间及和其他药物之间；中药注射剂之间及和其他药物之间；生物制剂之间及和其他药物之间