昏迷的诊断及救治

昏迷,意识的产生,个体对周围环境及自身状态的感知能力。（意识是较高级的大脑功能，人类在清醒时，能对周围环境和机体内部各种经常变化所产生的印象，与过去类似的经验加以联系，进行比较，作出判断，确定其意义，这种机能便是意识）思维活动、随意动作和意志行为是意识活动的具体表现。这些行为的减退或消失就是不同程度的意识障碍，严重的称为昏迷。,维持正常状态的主要神经结构,脑干上行网状激活系统丘脑大脑皮质,附：脑干的功能组合,上行网状激活系统调节肌张力调节内脏活动参与睡眠发生，抑制痛觉传递,脑干上行网状激活系统丘脑弥散投射系统大脑皮质广泛损害,各种病因,昏迷,各种病因,各种病因,昏迷,昏迷,关键概念,昏迷是由影响双侧大脑半球或脑干网状激活系统的病变引起。昏迷的病因：占位病变，代谢性脑病，脑炎，脑膜炎，SAH，其他。检查：判定瞳孔光反应是否收缩，玩偶头试验。对疼痛的反应性质是否双侧对称，有无脑膜刺激征。尽快排除低血糖、中毒、癔病等。,昏迷的分类,浅昏迷：意识丧失、仍有较少的无意识动作。对周围事物、声音、光无反应，对强烈的疼痛刺激可见有痛苦表情、防御动作等，各种生理反射存在 （吞咽、咳嗽、角膜反射、瞳孔对光反应等） ，体温、脉搏、呼吸多无明显改变。中昏迷：对各种一般刺激均无反应，自发动作很少，对强烈疼痛刺激可出现防御反射。眼球无运动，角膜反射减弱、瞳孔对光反射迟钝，呼吸减慢或增快，脉搏血压也可有改变，大小便潴留或失禁，可伴有或不伴有四肢强直性伸展。深昏迷：全身肌肉松弛，强烈的疼痛刺激也不能引出逃避反应。眼球固定、瞳孔显著扩大，瞳孔对光反射、角膜反射、眼前庭反射、吞咽反射、咳嗽反射、跖反射等全部消失。病理反射持续存在或消失。可有呼吸不规则、血压下降、大小便失禁等。脑死亡。,意识障碍的分级及鉴别要点,昏迷的诊断思路,仔细采集病史,起 病 形 式急性起病：常提示血管源性，如脑干卒中、SAH，颅脑外伤、心肌梗塞，药物中毒等亚急性起病：病毒性脑炎、脑膜炎、肝性脑病、尿毒症等逐渐发生：颅内占位性病变、硬脑膜下血肿阵发性昏迷：肝性脑病、间脑部位肿瘤一过性昏迷：TIA、Adams-Stokes综合征（阿-斯综合征）等先有意识模糊状态或激越性谵妄而无偏瘫体征或症状的昏迷可能由于代谢紊乱所致。,首 发 症 状,剧烈头痛：SAH、脑出血、脑炎、脑外伤高热、抽搐：乙型脑炎、化脓性脑膜炎、癫痫持续状态、中暑、热射病等精神症状：脑炎、额叶肿瘤、额颞叶梗死或出血眩晕或头晕：椎基动脉系统血液循环障碍，第四脑室脑囊虫病,昏迷病人当时所处的环境,附近有高压线：电击伤炎夏：中暑室内有煤气味：一氧化碳中毒住院诊疗中：水电解质紊乱（低钠血症，血钠120mol/L引起昏迷）附近有药瓶、注射器：药物中毒、毒品中毒,既 往 史,高血压史：高血压脑病、脑出血、大面积脑梗塞头部外伤史：伤后即昏迷为脑震荡、脑挫裂伤，伤后昏迷有中间清醒期为硬膜外血肿，伤后数日、数月昏迷为硬膜下血肿糖尿病史：糖尿病昏迷、高渗性昏迷、低血糖昏迷肾脏病史：尿毒症昏迷、失盐综合征（用利尿药过多）,既 往 史,心脏病史：脑栓塞、心脑综合征、心肌梗死肝脏病史：肝性脑病慢性肺部疾病史：肺性脑病癌症病史：脑转移癌中耳炎病史: 化脓性脑膜炎、脑脓肿内分泌病史：肾上腺机能不全危象、垂体昏迷,呼 吸 气 味,尿臭尿毒症酮味（烂苹果味）糖尿病酸中毒肝臭肝昏迷酒味酒精中毒大蒜味有机磷农药中毒,频率、深浅及节律,潮式呼吸（过度呼吸与呼吸停顿相交替） 间脑受损、天幕裂孔疝早期 （天幕裂孔疝：为颞叶的钩回或海马回疝入天幕裂口所致，能压迫间脑及动眼神经，致使同侧瞳孔扩大，光反应消失，眼球固定或外展，对侧肢体轻瘫，继而出现呼吸衰竭。 ）共济失调性呼吸（呼吸深浅，节律完全不规则）延髓受损。中枢性神经源性过度换气（呼吸深，均匀，持久，可达40-70次/分），见于中脑受损。,体 温,昏迷前即有高热，提示有严重的感染性疾病，如脑膜炎、脑炎等；阿托品中毒急性昏迷初不发热，但数小时后高热，常提示有脑干出血、脑室出血,皮肤、粘膜的改变,一氧化碳中毒皮肤呈樱桃色皮肤瘀点见于流行性脑膜炎、败血症皮肤潮红见于感染性疾病、酒精中毒皮肤苍白见于休克皮肤黄染见于肝胆疾病头面部有外伤可能为脑外伤舌、唇咬伤见于癫痫发作,眼部体征,反射性眼球运动（洋娃娃眼现象、玩偶头实验、眼脑反射）转头试验此反射由迷路、前庭、侧视中枢、内侧纵束、眼球运动神经与眼肌参与。无反射眼球运动，提示脑干的病变。,眼球震颤,水平性眼震可见于前庭器官、前庭神经及核、脑干和小脑等处的病损垂直性眼震见于脑干病损旋转性眼震见于小脑和脑干病损,静止时眼球的位置,两眼球向下或上凝视-常提示中脑四叠体附近的病变，如丘脑出血眼球固定，位于中央，表明脑干功能完全抑制同向偏斜：两眼偏向偏瘫对侧（注视病灶）表明病灶在大脑半球。两眼偏向偏瘫同侧（注视偏瘫）表示脑干毁坏性病变双眼球呈钟摆样运动常见一侧脑桥肿瘤或出血垂直分离性斜视（一眼向上另一眼向下）常见于小脑病变,瞳孔,两侧缩小 特别呈针头样小，常为脑桥病变（1mm）、安眠药物中毒、阿片类药物中毒、有机磷农药中毒两侧散大 见于阿托品类药物中毒、临终前一侧散大，对光反应消失，见于中脑不完全性损害（小脑幕孔疝）瞳孔时大时小常见于早期脑疝或严重脑水肿,瞳孔,瞳孔中度缩小（23mm）、光反射存在、可伴有霍纳征，多见于丘脑下部病变，也可见于延髓和颈髓外侧部的损害瞳孔中度散大（46mm）如果光反射消失为中脑广泛性损害，如光反射存在，多见于CO中毒和阿托品中毒，如果一侧瞳孔大，光反射消失多见于动眼神经麻痹。,眼底检查,双侧视乳头水肿见于颅内压增高视网膜水肿伴黄斑部有星茫状渗出物常见于尿毒症一侧视乳头萎缩、另一侧视乳头水肿提示萎缩侧额底部占位性病变（Foster-Kennedy综合征） 附： Foster-Kennedy综合征又称额叶基底部综合征 ，额叶底部肿瘤或蝶骨嵴、嗅沟脑膜瘤压迫一侧视神经，使视神经周围的蛛网膜下腔闭塞，引起视神经原发性萎缩而不出现视乳头水肿，但由于肿瘤的存在引起颅内压增高，因而在对侧出现视乳头水肿。 表现为病变侧视神经萎缩和嗅觉缺失，对侧视乳头水肿。,脑膜刺激征,阳性（包括颈项强直）见于脑膜炎、SAH、脑出血颈项强直明显，而Kernig征、Brudzinski征阴性，提示有枕骨大孔疝的可能性,强迫头位 见后颅窝、脑室系统病变及枕骨大孔疝有无面瘫 观察鼻唇沟、口角、眼裂、面颊周围性面瘫 见于脑桥、脑桥小脑角病变中枢性面瘫 为中脑水平以上的椎体束损害,有无肢体瘫痪,昏迷病人肢体运动功能的检查方法压迫眶上切迹 观察有无面瘫和肢体运动瘫痪下肢呈外旋位用针或棉签刺激病人手心、脚心、观察肢体有无躲避将肢体放于不自然位置时，正常肢体可能渐移至自然位置将两下肢被动屈膝成90度竖立位，放手后瘫肢很快倒向外侧,有无肢体瘫痪,抬高肢体后瘫痪肢呈软鞭样下落瘫痪肢体在病变早期肌张力降低，随后增高瘫痪肢体早期腱反射减弱，随后亢进，而深昏迷时腱反射都消失瘫痪肢体可能引出病理反射，随着昏迷加深健侧也可引出，而深昏迷时两侧均不能引出病理反射,运动功能,去脑强直：四肢强制性伸展，牙关紧闭，头后仰，上臂内收，前臂伸直，髋部内收，脚伸直，足向跖面屈，可伴有阵发性全身抽搐及呼吸不规则，提示中脑、桥脑的病变，也可见于中毒，缺氧，低血糖等,运动功能,去皮质强直：上肢屈直内收，前臂紧贴前胸，腕、指屈曲，下肢强直性伸直内收，足向跖面屈，提示大脑半球的病变。,昏迷病人的肢体瘫痪,偏瘫 多系急性脑血管病交叉瘫 为脑干病变(血管病、炎症、肿瘤)四肢痉挛性瘫 多见于高颈段脊髓或颅脊部病变双下肢截瘫 见于急性播散性脑脊髓炎、上矢状窦血栓形成或恶性肿瘤向脑和脊髓转移,格拉斯哥（Glasgow）昏迷评分量表,格拉斯哥昏迷评分量表,结果：轻型： 13-14中型： 9-12重型： 6-8特重型： 1:20者提示肝损害。,实验室检查,实验室检查,血常规（一）白细胞 全部病人均应作白细胞计数，白细胞增高者，应考虑感染、炎症、脱水及其他应激情况。白细胞减少，要怀疑血液病或脾机能亢进。（二）血红蛋白凡怀疑内出血、贫血者，应查血红蛋白。（三）血小板有出血倾向者，要查血小板计数。血小板计数低者，应考虑血液病的可能性。（四）其他 怀疑为一氧化碳中毒者，应作一氧化碳定性试验。,实验室检查,疑为糖尿病昏迷者应检查血糖、尿素氮、二氧化碳结合力以及血钾、钠、氯化物。疑为尿毒症者应检查尿素氮，二氧化碳结合力以及血钾、钠、氯化物。疑为肝昏迷者应检查血氨和肝功能。疑为肺性脑病者应检查血液气体分析和血液酸碱度。疑为心脏疾患者应作心电图或心电示波监护。疑为有机磷中毒者应检查血胆碱脂酶活性。,昏迷的处理原则,尽力维持生命体征进行周密的检查，确定意识障碍的病因避免各内脏和脑部进一步损害,治疗措施,保持呼吸道通畅，吸氧，呼吸兴奋剂应用，必要时气管切开或插管行人工辅助通气（呼吸）。可应用葡萄糖，维生素B1 100毫克，纳洛酮0.4-0.8。维持有效血循环，给予强心、升压药物，纠正休克。颅压高者给予降颅压药物如20甘露醇、速尿等。预防或抗感染治疗。控制增高了的血压及过高体温。如有癫痫发作，立即处理。用安定、鲁米那等。纠正水、电解质紊乱，补充营养。给予脑代谢促进剂，如ATP、辅酶A、胞二磷胆碱、脑活素等。给予促醒药物，如醒脑静等。注意口腔、呼吸道、泌尿道及皮肤护理。,预后,通常代谢性和中毒性昏迷预后较好，外伤性昏迷次之，缺血-缺氧性昏迷预后最差，大多数昏迷的脑卒中患者死亡。,预后,眼球运动：是判断预后的重要指标，眼球运动消失对各类昏迷是预后不良的凶兆。瞳孔对光反射：缺氧性脑病和急性脑血管病如果对光反射消失2-3h，预后很差。头外伤后对光反射消失应观察至少10天，如3天仍不恢复，提示预后很差或至少遗留中重度后遗症。自发性或诱发性双侧肢体和躯干伸展性发作（去大脑强直）：约1/4去大脑强直发作昏迷病人可存活，约1/10可恢复意识，残废很轻。年轻人、儿童头外伤后即使发生了去大脑强直，预后也可以很好。,预后,昏迷的时间：一