第五章重症监护

第五章 重症监护,急救护理技术,1,学习目标,1.具有重症监护违纪意识和责任意识2.具有细致严谨的工作态度和协作沟通能力,3.掌握ICU的病人收治范围与收治程序,4.熟悉IUC的概念、ICU的感染控制5.熟悉掌握心电、血压、SpO2、CVP检测技术及输液泵、微量注射泵的使用6、学会呼吸机应用、动静脉置管的护理配合,2,第五章 重症监护,第一节 重症监护病房（ICU）,第二节 ICU的管理,第三节 各系统功能监护,第四节 重症监护技术,3,第一节 重症监护病房,三、,一、 ICU建设标准,ICU的收治对象及收治程序,二、ICU模式,4,重症监护病房,重症监护病房（ICU）：是集中了一批经过专业培训的医护人员，应用先进的医疗仪器设备和先进的诊疗、护理技术，对危重病人集中进行严密、动态监测、强化治疗与护理的场所,5,一、ICU建设标准,ICU布局设置1.位置 方便病人紧急检查和抢救的地方2.床位 综合性医院综合ICU床位数应占全院总床位的28，床位利用率以75为宜3.室内环境 室温要求保持在（241.5），湿度55654.中心监护站 设置在所有病床的中央地区，能直接观察到所有病人为佳,6,一、ICU建设标准,ICU装备 1监测设备 2. 治疗设备,7,二、ICU模式,8,三、ICU的收治对象及收治程序,（一）ICU的收治对象,急性、可逆、危及生命的器官或系统功能衰竭,存在各种高危因素有生命危险,慢性器官或系统功能不全急性加重且危及生命,9,第二节 ICU的管理,一、 ICU人员管理,三、ICU感染管理,二、ICU设备管理,10,一、ICU人员管理,组织领导管理,院长,科主任,医生,护士长,护理人员,11,二、ICU设备管理,人,位置,数量,品种,潮,腐蚀,震,热,四定,四防,12,三、ICU感染管理,划分功能区,隔离病房,无菌操作,人员管理,手卫生,消毒制度,感染监控,抗生素,13,第三节 各系统功能监护,一、 呼吸系统功能监护,三、中枢神经系统功能监护,二、循环系统功能监护,四、肾功能监护,14,一、呼吸系统功能监护,（一）呼吸运动监护呼吸频率：正常成年人在安静状态下，呼吸频率为1220次/分，呼吸频率20次/分为呼吸过快，12次/分为呼吸过慢。呼吸过快或过慢均提示可能发生呼吸功能障碍,15,2.常见的异常呼吸运动及临床意义,16,一、呼吸系统功能监护,呼吸功能监护潮气量（VT）：正常成人平均值为500ml或810ml/kg 2. 每分钟通气量（VE）：正常值为68 L/min3. 每分钟肺泡通气量（VA）：正常值为4.2L/min 4. 生理无效腔（VD）：正常值0.20.35 5. PETCO2监护：正常值为3045mmHg 6氧合指数（PaO2/FiO2）：正常值为400500,17,一、呼吸系统功能监护,（四）动脉血气分析1. 采血部位:首选桡动脉 2. 血气分析监测指标： （1） 动脉血氧分压（PaO2） （2）动脉血氧饱和度（SaO2） （3） 动脉血氧含量（CTO2） （4）动脉血二氧化碳分压（PaCO2） （5） 二氧化碳总量(T-CO2),18,二、循环系统功能监护,床旁心电监护,19,二、循环系统功能监护,（三）中心静脉压(CVP)监护 CVP是上、下腔静脉与右心房交界处的压力，能反映右心功能和血容量状态。,20,三、中枢神经系统功能监护,（一）意识状态监测意识障碍通常分为嗜睡、昏睡、浅昏迷、深昏迷4个等级。,以人为本,护理程序,定量研究,21,三、中枢神经系统功能监护,格拉斯哥昏迷评分量表,22,三、中枢神经系统功能监护,（二）颅内压（ICP ）的监测 1正常值,23,四、肾功能监护,（一）尿量监测尿量变化是反映肾功能改变的最直接的指标，当l小时尿量少于30ml时，多为肾血流灌注不足，间接提示全身血容量不足；当24小时尿量少于400ml称为少尿，表示有一定程度肾功能损害；24小时尿量少于100ml称为无尿，是肾衰竭的诊断依据之一,24,四、肾功能监护,（二）肾小球功能监测血尿素氮（BUN）（1）正常值：2.96.4mmol/L。 （2）临床意义：肾脏功能受损程度 2. 血肌酐 （1）正常值：58106mol/L（2）临床意义：浓度升高反映肾小球滤过功能减退,25,四、肾功能监护,（三）肾浓缩-稀释功能1正常值：昼尿量与夜间尿量之比为3：14：1；夜间12h尿量应少于750ml；最高的一次尿比重应在1.020以上；最高与最低尿比重之差应大于0.009。 2临床意义：夜间尿量超过750ml常为肾功能不全的早期表现。,26,第四节 重症监护技术,一、多功能床旁监护仪的使用,四、动脉穿刺置管术,二、呼吸机的使用,三、静脉穿刺置管术,五、中心静脉压监测,六、输液泵的使用,27,一、多功能床旁监护仪的使用,（一）适应证 凡是病情危重需要进行持续不间断的监测心 率、心律、体温、呼吸、血压、脉搏及经皮SpO2等的病人。,28,一、多功能床旁监护仪的使用,电极片贴放位置,C,左锁间1、2肋,右锁间1、2肋,胸左第4肋间,左锁中剑突水平处,右锁中剑突水平处,29,二、呼吸机的使用,（一）适应证1任何通气、换气功能障碍病人，除张力性气胸外均可使用机械通气2预防性通气治疗 危重病人尚未发生呼吸衰竭时，但从 临床疾病各方面判断有发生呼吸衰竭的高度危险性，可以使用预防性机械通气，有助于减少呼吸功和耗氧量，减轻病人的负担,30,二、呼吸机的使用,3中枢神经系统衰竭、神经肌肉病变、药物中毒4严重肺部疾病，如重症哮喘、COPD、ARDS等病人5严重脑缺氧或水肿导致自主呼吸不能完全恢复的病人,31,二、呼吸机的使用,（二）禁忌证 呼吸机使用没有绝对禁忌症，但张力性气胸、未经引流的气胸及肺大泡情况下使用呼吸机，可能会使疾病加重。,32,三、静脉穿刺置管术,（一）中心静脉置管术1.适应证短时间内需要大量快速输血或输液而外周静脉穿刺困难，尤其是为抢救休克建立静脉输液通道外周静脉穿刺困难，但需要立即建立静脉通路者测中心静脉压、肺动脉插管、心血管造影、安装起搏器及血液透析临时通道的建立等肠外营养及输入对血管有刺激性液体2.禁忌证 局部有感染或有出血倾向者,33,三、静脉穿刺置管术,3. 操作方法,34,三、静脉穿刺置管术,经锁骨下行锁骨下静脉插管,35,三、静脉穿刺置管术,并发症（1）气胸、血胸 （2）乳糜胸 （3）空气栓塞 （4）损伤动脉 （5）感染,36,三、静脉穿刺置管术,5. 注意事项与护理要点（1）穿刺部位必须严格消毒，穿刺点要避开有感染的部位（2）避免多次反复穿刺，以免形成局部血肿（3）严格遵守无菌操作原则，避免不必要的感染。疑有导管造成的感染，应做导管头细菌培养（4）经常用肝素冲洗导管，防止血液在导管凝固堵塞导管,37,三、静脉穿刺置管术,（二）经外周穿刺中央静脉导管护理1. 适应证 （1）需长期静脉输液的病人，但外周浅静脉条件差，不易穿刺成功者。如休克、器官功能衰竭者（2）需每日多次抽取静脉血检查或经常测量中心静脉压者（3）长期输入高渗透性或粘稠度较高的药物，如高糖、脂肪乳等（4）需接受大量液体而使用输液泵或压力输液者（5）需反复输注刺激性强的药物或毒性药物治疗的病人， 如肿瘤化疗病人,38,三、静脉穿刺置管术,2. 禁忌证（1）肘部静脉条件太差或穿刺部位有感染或损伤者（2）有出血倾向，不能承受插管操作的病人，如凝血机制障碍，免疫缺陷病人慎用（3）选择的穿刺静脉有放射治疗史、静脉血栓形成、外伤史、血管外科手术史、乳腺癌根治术后患侧,39,三、静脉穿刺置管术,4. PlCC术后护理（1）严格遵守无菌操作规程，防止感染发生。导管定位后 妥善固定。穿刺后24小时更换敷料,纱布敷料每2天更换1次，透明膜每周更换1次，但当敷料潮湿、粘贴不牢固或有明显污染时应立即更换。（2）保证PICC导管的通畅，静脉输液完毕后，需对导管进行冲洗和封管，最好用生理盐水冲管，推停结合，然后用肝素生理盐水封管。,40,三、静脉穿刺置管术,（3）PICC留置期间并发症的护理1）穿刺处出血、渗血：最常见的并发症之一，出血多发生在穿刺后24h内。插管后4h内最好在穿刺点放置沙袋压迫止血,41,三、静脉穿刺置管术,2）静脉炎：表现为穿刺点红肿、硬结、化脓。发生机械性静脉炎后应抬高患肢，避免剧烈运动，用硫酸镁或庆大霉素溶液交替湿敷。发生血栓性静脉炎后应热敷，并用尿激酶溶栓，若炎症不能控制则需拔管,42,三、静脉穿刺置管术,3）导管堵塞：常见有血栓、纤维鞘阻塞和药物沉积等。用生理盐水脉冲冲管正压封管是预防堵管的关键 4）导管断裂,43,三、静脉穿刺置管术,（4）拔管1）拔管指征：无法排除的置管并发症，如导管堵塞或由导管引起的感染等；全部治疗结束；置管时间超过1年以上,44,四、动脉穿刺置管术,（一）适应证 1.需经动脉注射高渗葡萄糖溶液及输血者 2.危重症及大手术后病人进行有创血压监测 3.实施某些特殊检查，如左心室造影剂选择性动脉造影者 4.需频繁抽取动脉血标本行动脉血气分析及其他检查者 5.实施某些治疗，如注射溶栓剂治疗动脉栓塞、病灶局部注射药物,45,四、动脉穿刺置管术,（四）并发症血栓形成 栓塞3. 插管部位附近皮肤缺血性坏死4. 动脉瘤5. 导管与监测设备脱节造成大出血6. 穿刺部位感染,46,四、动脉穿刺置管术,（五）注意事项与护理要点1. 严格遵守无菌操作原则，局部严格消毒，以防感染2. 严格掌握穿刺适应证和禁忌证，动脉穿刺及注射仅在必要时应用3. 准确判断穿刺部位，穿刺点应选择动脉搏动最明显处4. 原则上置管时间不超过4天，以预防导管源性感染5. 用肝素持续冲洗导管，保证导管通畅，避免局部血栓形成和远端栓塞,47,五、中心静脉压监测,（一）适应证1各种大中型手术，尤其是心血管、颅脑和胸部大而复 的手术2各种类型的休克，脱水、失血和血容量不足3右心功能不全4大量静脉输血、输液或需要完全胃肠外营养支持的病人,48,五、中心静脉压监测,（二）临床意义 CVP5cmH2O提示血容量不足、血管扩张；CVP15cmH2O表示右心功能不全、血容量超负荷（补液量过多或过快）；CVP20cmH2O提示存在右心衰竭,49,五、中心静脉压监测,（三）注意事项与护理要点 1. 确定导管插入上腔静脉或右心房2. 确保零点置于第四肋间右心房水平3. 确保静脉内导管和测压管道系统内无凝血、空气，管道无扭曲等4. 加强管理，每日消毒穿刺部位、更换测压管道及输液系统，并严格无菌技术操作5. 对应用呼吸机治疗的病人，在进行CVP测定时应暂停使用呼吸机6. 密切观察，作好记录,50,六、输液泵的使用,容积输液泵常见报警原因: 压力报警：输液管旋夹关闭，输液管压折，静脉通路阻塞 空气报警：管路系统中有空气 未设定输液总量，未设定速率 输液瓶即将输空 在暂停结束后报警 泵门打开 蓄电池电量将耗尽或已耗尽,51,六、输液泵的使用,微量注射泵常见报警原因： （1）阻塞停机报警：输液管路