神经科抑郁焦虑障碍的识别和筛查

综合医院抑郁焦虑障碍的识别,1,随着中国现代化及现代医学科学飞速发展，人们生活水平的提高，生产与生活节奏的加速，生活方式的改变，医疗保健事业的发展，人类平均寿命的增加，人口疾病谱己出现明显变化。,2,威胁人类生命与消耗资源最大的几种疾病已经不是传染病而是与社会心理因素、人类生活方式、人类自身行为密切相关的疾病。,3,早1997年WHO 报告的中国疾病负担分布情况显示，心理障碍已成为引起我国疾病负担最大的第二号疾病，将成为21 世 纪 危害人类健康的主要疾病之一。数据显示近四分之一的综合医院就诊病人存在抑郁/ 焦虑症状。,4,绝大多数疾病的发生是由生物的、心理的、社会环境多种因素综合作用的结果，因此治疗、转归和预防也必需用多种手段来干预。,5,不论是综合医院或各种专科医院所服务的患者不可能简单的分为纯躯体性疾病和纯心理疾病。,6,大量以心理问题为主或与情绪相关的疾病以躯体症状为表现的患者，首诊于综合医院而被忽视、漏诊，未得到恰当的诊断与治疗。,7,就诊于综合医院的抑郁焦虑障碍患者，约2/3主要表现为躯体症状。以各种躯体不适往返于内外各科，而各项检查多为正常或检查结果与患者主诉症状程度不符，亦即所谓“躯体化”。,8,患者的抑郁焦虑情绪被躯体症状所掩盖，尤其对伴有躯体疾病，一旦内外科疾病 的诊断成立，便忽略了情绪问题；,9,另外，患者害怕被认为是精神疾病而受歧视，故患者刻意掩盖或否认，导致了情绪障码的诊治困难。其中以头痛、头晕、头昏、头胀、头紧绷感、疲乏、失眠、颈肩 痛、肢麻等神经系统症状的患者通常就诊于神经科，,10,加之多种神经系统疾病如脑血管病、帕金森病、老年期痴呆、多发性硬化、癫痫等等均在病程不同阶段易伴随情绪障碍的发生，影响疾病诊断、康复和治疗效果，浪费大量医疗资源，经久不愈也导致患者丧失治愈的信心。,11,故在临床实践中对抑郁、焦虑障碍的识别和筛查尤为重要。,12,抑郁焦虑障碍主要有3个症状群: 1、核心症状群 2、精神症状群 3、和躯体症状群,13,抑郁焦虑中常见的躯体症状包括食欲和性欲改变，疲乏，睡眠障碍，非痛性躯体症状（如头晕、头昏、头胀、头紧绷感、疲乏、心悸、胸闷，呼吸困难和胃肠功能紊乱等等）。,14,全身性的疼痛（如头痛、颈痛、背痛、腹痛、肢痛、肌肉痛等等）。其中常见神经系统症状为睡眠障碍、头痛、颈部疼痛、背部疼痛、腰部不适、慢性耳鸣及头晕。,15,（一）神经系统症状的识别 1、睡眠障碍及疲乏：这是抑郁焦虑障碍最常见的躯体主诉，在躯体症状中出现的频率最高，其中睡眠障碍为98%，疲乏83%，故对有睡眠障碍伴或不伴疲乏的患者，应常规进行抑郁焦虑障碍的筛查。,16,除了常见的入睡困难、易醒、早醒、睡眠感缺失外，睡眠过多是很多非专科医生常常忽略的问题。患者通常以为失眠是造成所有躯体不适的根源，失眠问题解决后其他问题即可迎刃而解。,17,很多患者对睡眠障碍的认知错误颠倒了因果，故在就诊的有限时间内，通常以此作为诉说的主要内容，而忽略或刻意回避对情绪症状的表述，造成了医生对情绪障碍的漏诊或误诊。,18,2、头痛：头痛是许多神经系统疾病最常见也最早出现的症状之一，通常具有相对典型的疼痛特点、诱因、持续时间等发作规律，,19,而抑郁焦虑障碍的头痛通常不具备该种规律性，疼痛通常为持续性，游走性，全头胀痛，头部紧绷感，重坠感甚至为不能具体表述的“头部不适”，并且常与情绪或睡眠相关。,20,头痛在抑郁焦虑的躯体症状中出现频率为42%，在完善了相关神经系统体查及影像学检查，基本排除了颅内占位、感染、血管因素后，慢性头痛要考虑到抑郁焦虑障碍的可能性。,21,尤其对以往诊断为“神经衰弱”，“神经官能症”，“自主神经功能紊乱”的患者更要注意识别，部分患者以头痛为唯一主诉，否认 其他躯体不适及情绪问题，更加大了识别的难度。,22,3、头晕及慢性耳鸣： 抑郁焦虑障碍患者的头晕症状通常与头痛相伴存在。与神经系统常见眩晕症状不同，以头部的昏沉感为主，“头脑不清晰感”，“思路闭塞，脑子迟钝”，“脑子一片空白”，“头胀”，“头重”，常伴长期慢性耳鸣，可伴恶心、呕吐，,23,但通常不伴视物旋转及听力下降，无眼震等神经系统定位体征。部分患者易被归结为“脑动脉硬化”、“颈椎病” 或 “椎基底动脉供血不足”，故对自称有此病史的患者应进行鉴别。,24,4、颈背部疼痛：颈背部疼痛也是许多神经科患者比较常见的症状，患者通常归结于“颈椎病”，这与既往患者的就诊经历有很大关联。,25,由于初级医疗机构内外科对抑郁焦虑的低识别率，缺乏整体思维，造成“局部不适，局部疾病解释”，而诊断以颈椎病。但很多患者不具有明显的神经系统体征，或疼痛的分布及严重程度并不能完全用已发现的客观病变去解释，此时需要询问其他抑郁焦虑相关症状。,26,此外，手抖也是抑郁焦虑的常见症状之一，常常疑为帕金森病症状，但这种手部震颤 通常比较粗大且与情绪明显相关，间断出现，时轻时重。紧张、担心时出现或明显 加重。,27,就诊中获知上述症状之一，需对其他常见神经系统症状进行询问，并进一步询问其他系统躯体症状，以整体的观念进行鉴别诊断及情绪障碍的筛查。,28,（二）其他系统躯体症状的识别 1、常见心血管呼吸系统症状：对抑郁焦虑患者而言，心血管系统症状可包括心慌、心悸、早搏，心动过速，心前区疼痛，胸部缩窄感，憋气、气短、喜长吸气或叹气。,29,可有气管、喉头或胸部的压迫感，胸闷，症状持续时间长，且无相应心脏器质性病变可解释。血压不稳定，忽高忽低与睡眠情绪相关。,30,2、常见消化道症状：常见症状为上腹饱胀感，恶心，呕吐，便秘，烂便，腹部不适：腹胀、腹痛，食欲减退，厌食。患者可能诉及有功能性胃肠疾病史,功能性消化不良或肠易激惹综合征，慢性结肠炎等。,31,3、常见泌尿、内分泌症状：抑郁焦虑障碍患者也常有此系统紊乱症状，如疲乏，消瘦，厌食，怕冷，全身游走性疼痛，下腹胀坠感，外阴疼痛、灼热感，月经紊乱甚至闭经。,32,性欲减退，性快感丧失、阳萎或“更年期综合征症状”，全身不定位的肌跳，尿频、尿急等膀胱激惹症状而没有相应的实验室检查异常等。,33,4、常见皮肤症状：也有部分患者会以脱发，瘙痒，色素沉着等作为躯体主诉，故也应该进行抑郁焦虑识别。,34,（三）核心情绪症状的识别 首先，可以从患者的一般情况开始，个性特征，对女性患者，离异或丧偶等婚姻状况，是否与妊娠或月经周期相关，观察言语及非言语信息（如叹气），姿势。,35,其次，对核心情绪症状的询问应该多选用整体的叙述性方法，包括选择适当的时机、开放性询问及指导性提问，一步步深入诱导，询问患者有无角色功能损害，包括工作效率下降和社交圈子缩小、收入或福利减少和生活满意度下降等。,36,再次，可以向患者解释情绪障碍的常见性，消除心理顾虑，鼓励其表达心理症状。避免封闭式提问，尤其是假设性提问，可能会使患者隐瞒自身的心理症状。,37,但也有部分患者完全否认情绪症状，以大量的躯体不适为主诉，亦即躯体形式障碍。该类患者对情感有意识的体验和区别能力下降，不能用健康的方式适当地表达情感。对此类患者更应识别并进行心理治疗，往往会收到理想的效果。,38,抑郁焦虑症状谱系的整体识别,工作中遇到患者主诉较多，一般超过45个躯体症状，症状涉及两个系统以上，症状程度无法用已发现的阳性检查所解释时就应该想到筛查、识别抑郁焦虑等情绪障碍。,39,面对躯体疾病无法解释的躯体症状，应具备整体的观念，结合多系统躯体症状及心理症状，综合判断。一旦确认就应