食管癌（新）

第四篇第三章 食管癌p374,1,教学大纲,1.目的：了解食管癌的流行病学、病因。掌握食管癌的症状、体征、检查手段、转移方式及治疗原则。2.讲授内容： （1）食管癌的流行病学、病因； （2）食管癌的症状体征、辅助检查、转移方式； （3）食管癌的治疗原则；3.自学内容：食管癌的分期、食管癌靶区的勾画。,2,流行病学,每年近50%的病例发生在中国，中老年男性发病率是女性的2倍多因素协同作用所致：亚硝酸盐、幽门螺杆菌、营养不足(维生素、微量元素)、饮酒(50倍)、吸烟 (7倍)、过热饮食、过快饮食、遗传因素,3,高危人群,消化道症状食管癌、胃癌家族史既往普查时有食管粘膜重度不典型增生慢性食管炎原因不明的大便潜血阳性长期大量吸烟、饮酒、食用霉变食物、营养不良、微量元素缺乏,4,解 剖,上端环状软骨下缘(C6)，下端T11全长25cm3个生理狭窄：入口处、主动脉弓、隔肌入口处,5,分段标准颈段：入口到胸骨切迹胸上段：胸骨切迹到气管分叉 胸中、下段：气管分叉到贲门入口再一分为二食管的组织 粘膜、粘膜下层、肌层、外膜,解 剖,6,直接浸润：无浆膜 壁内蔓延：可距原发灶5-6cm（跳跃式） 直接侵犯邻近器官 上段：下咽、喉部、气管、喉返神经、软组织，甚至甲状腺（6% -12%）中段：气管、支气管、隆突、肺门、无名静脉、奇静脉、胸导管、胸主动脉下段：下肺静脉、心包、贲门等,蔓延及转移途径,7,淋巴转移：主要沿纵行方向 上2/3主要流向头侧，可达5cm，甚至10cm下1/3为腹侧，很少超过5cm,蔓延及转移途径,8,9,血源性转移：较少见 气管食管瘘、 气管主动脉瘘 肝、肺、骨、肾、腹膜、肾上腺,蔓延及转移途径,10,早期食物通过时有滞留感、异物感（部位可不一致）胸骨后闷胀、疼痛咽喉紧缩不适下段者还可引起剑突下或上腹部不适，呃逆、 嗳气，但非特异,症 状,11,症 状,中晚期吞咽困难，2/3首发，进行性加重，与病变范围、病理类型、部位有关。 10%无吐沫状粘液：呈蛋清样，夹杂泡沫、食物残渣，偶见脱落肿瘤组织。可达1000-2000ml/d疼痛：前胸或后背，与病变部位一致；钝痛、隐痛、灼痛、或刺痛，持续性固定部位的疼痛提示有严重的外侵，如伴发热常是穿孔的前兆,12,症 状,中晚期声音嘶哑呛咳其他 ：极度恶液质、脱水、全身衰竭等，重要脏器转移引起黄疸、胸水、昏迷、呼吸困难等，局部浸润引起纵隔脓肿、食管气管瘘、肺炎、肺脓肿、大出血等,13,体 征,部分病例伴有锁骨上淋巴结肿大累及喉返神经者，可有声带麻痹,14,辅助检查,食管钡餐纤维食管镜检查食管腔内超声食管拉网细胞学检查胸部CTMRIPET-CT,15,食管钡餐,最基本、最常用可观察食管的形态及运动功能改变可较好地评估食管腔和粘膜表面的结构，但不能评价管腔外浸润、淋巴结状况可估计肿瘤长度，但与CT、组织病理学长度有差异,16,食管钡餐重要征象,食管蠕动停顿或逆蠕动食管壁局部僵硬扩张不充分食管粘膜紊乱、中断、破坏食管腔狭窄不规则充盈缺损、溃疡、或瘘管形成轴向异常,17,早期X线改变,扁平型：扁平、无蒂，管壁局限性僵硬，粘膜呈小颗粒状改变或紊乱的网状结构隆起型：斑块状或乳头状隆起，中央有溃疡凹陷型：呈凹陷改变，内有颗粒状结节，边缘清楚,18,中晚期X线改变,髓质型：56%-61%，管壁明显增厚，呈坡状隆起，常有深浅不一的溃疡。多侵犯管径大部或全部。放疗中等敏感蕈样型：12.1%-17%，常呈卵圆形并突向管腔内，蘑菇状，边界明显，多有浅溃疡。多数不累及食管全周。放疗敏感,19,中晚期X线改变,溃疡型：11%-12.6%，多累及管壁一部份，形成一个深溃疡，边缘高。放疗抗拒缩窄型：5.5%-8.5%，管腔明显狭窄或梗阻，几乎累及管壁全周，局部食管常缩短。病变上段扩张明显。放疗抗拒腔内型：3.3%，突向腔内呈圆形或卵圆形，常有糜烂和浅溃疡。放疗敏感,20,内窥镜检查,对所见病变必须进行细胞学涂片、活检涂片+活检的准确性为98.8%，单纯活检93.9%，单纯涂片87.9%能极好地检查管腔内结构，但不能评价管腔外的淋巴结状况,21,食管腔内超声,临床TN分期的理想方法可区分食管各层，比CT提供更准确的侵犯深度与术后病理相比，T分期准确性76%-89%, CT49%-59%；N分期准确性70%-90%，CT46%-58%缺点：不能确定和周围结构的空间关系，有时由于严重狭窄而不能进行。不能用于靶区勾画,22,食管拉网细胞学检查,普查：简单易行早期阳性率90%并发症少：呕吐、低血糖休克、支气管痉挛禁忌症：近期出血或出血倾向；静脉曲张；食管深溃疡；高血压、心脏病、晚期妊娠者,23,胸部CT,观察粘膜下肿瘤浸润和肿瘤外侵范围及其与邻近结构的关系判断气管支气管受侵的准确率高达85%-100%确定食管癌部位、长度、肿瘤大小、侵犯范围判断纵膈、腹腔、腹膜后LNM诊断肺、肝、肾等远处转移,24,胸部CT,阳性淋巴结的CT诊断标准轴面短径1cm中央出现低密度坏死灶3个以上的淋巴结聚集“成团”或“成簇”淋巴结包膜侵犯，或周边脂肪间隙不清敏感性90%，特异性40%,25,胸部CT,CT的局限性不能显示食管粘膜，对早期诊断无帮助不能诊断大小在正常范围内的淋巴结转移淋巴结周围缺乏脂肪对比时，LNM可能会漏诊不能依形态和密度鉴别淋巴结转移、增生和炎症腹膜、胸膜、脑膜等不显像器官的应用价值不大,26,MRI,可较好地分辨各种组织横断面、矢状面扫描可显示肿瘤及其与周围组织的关系冠状面扫描有助于观察纵隔情况对近肺门纵隔旁结节的鉴别优于CT,27,PET-CT,2006年NCCN诊疗指南改为术前常规检查 对于术前分期，特别是N、M评估优于CT92%-100%原发灶可呈高代谢检测LNM特异性为98%，敏感性为43%预测新辅助放化疗疗效不能界定食管壁，无T分期价值,28,鉴别诊断,食管炎、重度增生：癌前病变？细胞学检查功能性吞咽困难良性狭窄外压性食管狭窄/梗阻：主动脉瘤、纵隔原发或转移瘤、纵隔淋巴结肿大、老年人主动脉弓或左主支气管硬化良性肿瘤：平滑肌瘤：黏膜下，发展慢，病程长，症状轻，X线,29,分期（AJCC 2002）,T：原发肿瘤 TX：原发肿瘤不能测定 T0：无原发肿瘤证据 Tis：原发癌 T1：肿瘤只侵及黏膜固有层和黏膜下层 T2：肿瘤侵及肌层 T3：肿瘤侵及外膜 T4：肿瘤侵及邻近器官,30,N：区域淋巴结 NX：区域淋巴结不能判定 N0：无区域淋巴结转移 N1：区域淋巴结转移 食管癌区域淋巴结的定义 颈段：颈淋巴结、锁骨上淋巴结 胸段：纵隔、胃周淋巴结，不包括腹主动脉旁淋巴结,31,M：远处转移MX：远处转移不能判定M0：无远处转移M1：有远处转移 远处转移的具体划分 胸上段：M1a：颈淋巴结转移 M1b：其他的远处转移胸中段： M1a：不应用 M1b：非区域淋巴结或其他的淋巴结胸下段： M1a：腹主动脉旁的淋巴结 M1b：其他的远处转移,32,临床分期组合,33,治疗原则,手术：1/3，缩窄型、严重梗阻、出血倾向、 区域淋巴结转移者首选放疗综合治疗放疗手术放疗化疗手术化疗手术手术放疗/化疗,34,治疗方法的选择,35,放 疗,因内科疾病不能或不愿手术者T分期偏晚，但无淋巴结转移者，术前放疗能提高切除率、降低术后淋巴结转移率对已失去手术机会的中晚期病人，可行根治性/姑息性放疗手术失败、姑息性手术后、术后高危者术后局部复发者,36,放疗的方式,体外放疗按目的：根治性放疗 姑息性放疗 术前放疗 术后放疗 复发后再程放疗按方式：常规放疗 3DCRT IMRT近距离后装放疗：腔内照射,37,3DCRT/IMRT,优点照射准确性提高受照靶体积均达处方剂量准确计算正常组织和危及器官受照剂量和体积,38,胸中段食管癌IMRT剂量分布,39,正常组织剂量,肺：平均剂量15Gy。双肺V565%，V1045%，V2028%，V3020%，同时化疗者V2025%脊髓：平均剂量9-21Gy，体积剂量45Gy心脏：V4050%， Dmean30Gy术后胸腔胃：V4050%，不能有高剂量点若不能全部满足，首先脊髓、双肺V20,40,放疗增敏,DDP：20mg d1-5, q21d; 5mg/m2, d1-5, 连续4周5-Fu：0.75 d1-5, q21d替加氟：1.0 d1-5, q21d卡莫氟：100mg tid 连续7周希罗达： 1000mg/m2 d1-14, q21d甘氨双唑钠,41,放射性食管炎,1000-2000cGy/1-2周，咽下困难可能加重，可不处置或对症治疗3000-4000cGy/3-4周，下咽痛及胸骨后痛。耐心解释；半流或全流食，控制食物温度在30度以下；多饮水；口服庆大霉素8万单位，3次/日；重的给予抗生素静滴；严重者镇痛治疗或暂停放疗，适当补液穿孔和出血：放疗中持续性胸骨后疼痛、心率快、呛咳、发热，咯血、呕血等,42,放射性气管炎/肺炎,3000-4000cGy/3-4周，咳嗽，多为干咳。轻者止咳，重者同时静点抗生素/停止放疗放射性肺炎：多发于放疗后6周，放疗即将结束时16.7%，常伴肺部感染临床表现：刺激性干咳、胸闷、气短、高热等。听诊可闻及罗音和哮鸣音。X线可见照射野内均匀的致密阴影治疗：抗生素、激素、维生素。激素常用数周，过早停药会复发。预防：放疗中加强营养，避免感冒，肺部不宜超过20-30Gy，V20,43,放射性脊髓炎,严重并发症，无模拟机时3%，80年代0.5%一般在放疗后2-5年表现：双下肢麻木不适或疼痛，低头时下肢过电感，肢体无力，严重可瘫痪治疗：大剂量激素、维生素，避免感染预防：严格设野，脊髓剂量应40Gy,44,食管单纯斑痕狭窄,放疗后3-6个月需食管镜检查：食管粘膜基本正常，也可有小瘢痕，但无新生物，涂片无癌细胞根据狭窄程度分轻、中、重度，管腔直径10mm为轻度，3mm为重度处理：轻度不