动脉粥样硬化治疗的探索与展望

动脉粥样硬化心血管疾病的 预防与治疗,浙江大学医学院附属第一医院 心内科 姜文军,Page 1,颈动脉粥样硬化,主动脉粥样硬化,内脏动脉粥样硬化,脑动脉粥样硬化,冠状动脉粥样硬化,下肢动脉粥样硬化,急性脑血管病,心绞痛心肌梗死缺血性心肌病,主动脉瘤,血管性痴呆,夹层动脉瘤,顽固性高血压肠系膜动脉血栓,间歇性跛行坏疽,急性脑血管病,顾东风, Jiang He, 吴锡桂, 等. 中国成人主要死亡原因及其危险因素. 中国慢性病预防与控制 2006; 14(3):149-154.,动脉粥样硬化：全身性疾病,Page 2,ASCVD 管理成为新指南关注的焦点,2013 ACC/AHA cholesterol guideline,2014 NLA DYS management recommendation(draft),2013 IAS positioning paper,2014 NICE guideline,（动脉粥样硬化性心血管疾病）,Page 3,2013 ACC/AHA指南针对ASCVD进行了,ASCVD 首次出现在国际临床指南的标题中,2013降低成人动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）风险胆固醇管理指南,临床确诊的ASCVD（动脉粥样硬化性心血管疾病）定义为：急性冠脉综合征心肌梗死的病史稳定或不稳定心绞痛冠状动脉血管重建术动脉粥样硬化源性的卒中或TIA（新增）外周动脉疾病或血管重建术（新增）,Stone NJ, et al. JACC. 2013, doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.,重新定义,Page 4,Nikolai N. Anichkov (18851964),早期动脉粥样硬化认识大事记,Tex Heart Inst J. 2006; 33(4): 417423,历经100年证实：胆固醇与动脉粥样硬化密切相关,Page 5,LDL-C沉积于动脉内膜下动脉粥样硬化进程的始动环节,Page 6,降低LDL-C可有效延缓并阻断斑块进展,Page 7,LDL-C保持在100mg/dL以下，胆固醇不易流入斑块,粥样病变体积百分比 (PAV) 的变化（）,病变进展,-,1,-,0.5,0,0.5,1,1.5,2,50,60,70,80,90,100,110,120,A,-,Plus2,安慰剂,ACTIVATE1,安慰剂,CAMELOT4,安慰剂,REVERSAL5,普伐他汀,REVERSAL5,阿托伐他汀,平均LDL-C(mg/dl),病变减退,PERISCOPE=吡格列酮,LDL-C100mg/dL时胆固醇酯能够流入斑块,JAMA. 2008;299(13):1561-73,Page 8,LDL-C75mg/dL提示无斑块进展,P&M CSA=斑块和中膜 (P&M) 横断面(CSA),Von Birgelen C, et al. Circulation. 2003;108(22):2757-62,Page 9,他汀治疗的目的：稳定斑块，降低事件,Am J Cardiol 2006; 98suppl:26P33P,正常动脉,稳定斑块,易损斑块,稳定斑块是防止心血管事件的重要目标,哈佛大学附属布莱根医院心内科主任Peter Libby教授,Page 10,2008年ACC/ADA共识：为防治动脉粥样硬化，CVD患者应控制LDL-C在50mg/dL，,动物和人体的饮食和药物干预试验显示，LDL-C降低的幅度与动脉粥样硬化病变的稳定和逆转有关，这进一步支持了LDL-C“低一点，好一些”的观点，特别是在已经明确CVD的患者中。 理论上，所有人都应该将LDL-C维持在50mg/dL的“新生儿”水平，以预防动脉粥样硬化，CVD患者也应该控制在类似低的水平。,JACC 2008;51(15):1512-1524,血浆LDL-C浓度达到25mg/dL就足以满足周围胆固醇的需求。,Page 11,WHO心血管疾病预防指南 2007明确了他汀治疗要长期坚持，直至终生,长期，甚至终生,Page 12,2013年ACC/AHA指南明确4类他汀治疗获益的人群，并推荐不同强度他汀,13,Stone, NJ, et al. Circulation. November 12, 2013;,2015ADA糖尿病指南有关血脂管理建议,14,年龄在4075岁伴危险因素,A,A,（CVD家族高血压吸烟血脂异常蛋白尿）,B,C,B,2012 FDA解除他汀常规检测肝功能的限制指出他汀肝脏安全无需顾虑,服用他汀的病人无需再常规周期性检测肝功他汀引起