羊水栓塞方案

羊 水 栓 塞,郴州市第四人民医院黄丹艳,1,发生在手术室,38岁，初产妇，因妊娠38周，头盆不称，在硬膜外麻醉下行剖宫产术，胎儿取出后，产妇突感寒战，呼吸困难BP：100/50，心率快而弱，肺部听诊有湿罗音，子宫出血不止,2,定义原因病理生理临床表现诊断处理,3,一、羊水栓塞定义,由于羊水物质进入母体循环引起急性肺栓塞、休克、DIC、肾功能衰竭或突发死亡的分娩严重并发症（妊娠过敏反应综合征）产妇死亡率：60%以上,4,二、原因,羊水主要经过宫颈粘膜静脉、胎盘附着处的静脉窦进入母体血液循环胎膜破裂：胎膜与宫颈壁分离使血管损伤宫腔压力过高：宫缩过强、强直宫缩子宫有开放的血管：宫颈破裂、前置胎盘、胎盘剥离、子宫破裂、剖宫产羊膜腔穿刺、大月份钳刮,5,羊水栓塞的高危因素,好发因素：高龄产妇、多胎经产、过强宫缩，急产诱因：胎膜早破、前置胎盘、胎盘剥离、子宫破裂、剖宫产术,6,三、病理生理,羊水进入母体血循环，可通过阻塞肺小血管，引起机体的变态反应和凝血机制异常而引起一系列的病理生理变化肺动脉高压过敏性休克DIC急性肾功能衰竭,7,8,羊水栓塞,8,9,羊水栓塞,9,羊水中促凝物质 羊水中还有纤溶酶微血栓 消耗凝血因子及纤维蛋白原 纤溶亢进 DIC,10,循环功能衰竭 DIC肾缺血、缺氧 血栓堵塞肾内小血管肾器质性损害 急性肾功能衰竭,11,四、临床表现,发病时期：90%以上的病例是发生于分娩过程中，尤其是胎儿娩出前后、滥用缩宫素、宫缩过强前驱症状：寒战、烦躁不安、恶心、呕吐、气急等典型的临床经过可分为三个阶段休克期、出血期、肾衰期1.心肺功能衰竭和休克2.DIC引起的出血3.急性肾功能衰竭,12,1.休克,是肺动脉高压引起的心力衰竭 急性呼吸循环衰竭及变态反应引起的休克症状：呛咳、呼吸困难，紫绀体征：BP 、P 、面色苍白、四肢厥冷、肺底部有湿罗音、心率快弱,13,2.DIC,难以控制的全身广泛出血以子宫大出血为主、大量阴道流血切口渗血全身皮肤粘膜出血针眼出血消化道大出血,14,五.诊断,临床表现：病史、不明原因的休克辅助检查：1.查羊水有形物质：下腔静脉、末梢静脉血 2.胸部X线：双肺弥漫性点片状影，沿肺门分布、轻度肺不张、右心扩大3.心功能检查：心电图、B超：右房、右室扩大，心排量减低，心肌劳损4.DIC检查5.尸检,15,16,床旁胸部X线摄片,床前X线胸部平片显示双肺肺泡弥散性渗出。引自：Pluymakersa C, Weerdta A D, Jacquemynb Y, et al. Amniotic fluid embolism after surgical trauma:Two case reports and review of the literature. Resuscitation. 2007;72(2):324-32.,羊水栓塞,16,17,肺小动脉有羊水有形成分栓塞,末梢肺动脉中的鳞状上皮epithelial squames in a peripheral pulmonary artery,胎儿角蛋白栓塞母末梢肺动脉,羊水栓塞,17,六.处理,临床考虑羊水栓塞，应边抢救边做辅查主要原则：改善低氧血症 抗过敏 抗休克 防治DIC 防治肾功能衰竭 预防感染,18,19,抢救（供氧，抗过敏，解除肺动脉高压）,供氧：保持呼吸道通畅抗过敏：尽快给予大剂量糖皮质激素解除肺动脉高压 盐酸罂粟碱阿托品氨茶碱酚妥拉明,羊水栓塞,19,20,抢救（抗休克，防治DIC）,抗休克补充血容量：低分子右旋糖酐-40升压药物：多巴胺，间羟胺 纠正酸中毒：5%碳酸氢钠液静脉滴注 纠正心衰：常用毛花苷丙,防治DIC肝素钠凝血因子：输新鲜血或血浆、纤维蛋白原抗纤溶药物：氨基己酸、氨甲环酸,羊水栓塞,20,21,抢救（其他）,预防肾功能衰竭 用呋塞米2040mg静脉注射或20%甘露醇250ml快速静脉滴注预防感染 肾毒性小的广谱抗生素预防感染,羊水栓塞,21,三、处理措施（一）紧急处理措施 1、迅速、同时建立三条输液通道，实施下列紧急处理：（1）缓解肺血管痉挛和支气管痉挛，改善肺通气、换气功能，纠正低氧血症 盐酸罂粟碱：3090mg+5%GS20ml，缓慢IV；松弛平 滑肌，降低小血管阻力。 阿托品：解除肺血管和支气管痉。1mg+5%GS10ml， IV，每15分钟重复使用1次，直至症状缓解为止； 氨茶碱：250mg+5%GS20ml，缓慢IV。,22,紧急处理措施,在抢救过程中，如发现心率、血压急剧下降，静脉推注阿托品效果差，应立即给予肾上腺素1mg静推，如出现心跳聚停，立即心肺复苏，随时进行电除颤。（2）抗过敏： 大剂量肾上腺糖皮质激素抗过敏、解痉，保护细胞。常用地塞米松20mg静脉缓慢推注，继之用地塞米松20mg加入5%葡萄糖液中静脉点滴。（3）肝素钠：羊水栓塞初期，血液中高凝状态，尽早使用肝素，可预防血管内微血栓的形成。 方法：肝素2550mg加入0.9%NaCl100ml，静滴1h，,23,紧急处理措施,2、改善低氧血症： 保持呼吸道通畅，立即面罩给氧，维持SaO290%，SaO290%时，麻醉师立即气管插管正压给氧，以改善肺泡毛细血管缺氧状态，从而保证心、脑、肾等重要器官的供氧。 同时行颈内静脉置管，测中心静脉压，指导输液治疗。严重低血压休克，快速补充血容量。,24,（七）产科处理,如第一产程发病则首先稳定生命体征，然后迅速结束分娩。如第二产程，先露棘下即刻阴道助产。如产后发病、阴道出血多或病情重，反复加重则应行子宫切除术。中期妊娠钳刮术发生羊水栓塞应停止手术进行抢救。,25,七、预防,宫缩间歇期人工破膜宫内窘迫，羊水浑浊应用缩宫素时，应避免过强宫缩,26,七、预防（1）人工破膜不能在宫缩时进行，注意使羊水缓慢流出；用针头，不用钳破膜。（2）合理安排人工破膜、催产素与前列腺素应用；（3）正确掌握缩宫素使用方法：先打好点滴、调好滴数，再加缩宫素；缩宫素引产，临产后，停用缩宫素，特别是经产妇；,27,缩宫素催产时，产程太快，立即停用缩素；行人工破膜时，要停用缩宫素点滴；胎儿窘迫，立即停用缩宫素。（4）正确掌握产科手