急性心衰与肺水肿的诊断和治疗

急性心衰与肺水肿的诊断和治疗,郑州大学第一附属医院张 力,1,急性心源性肺水肿,急性心源性肺水肿为急性左心衰竭的严重表现，其主要病因有5种：1、心肌收缩力严重受损 主要原因为急性心肌梗死或者爆发性病毒性心肌炎。2、末梢血管阻力增高 主要因重度高血压引起。3、左心室舒张期容量负荷过重 如急性二尖瓣关闭不全、主动脉瓣关闭不全或过快、过量大量输血、输液时。4、快速性心律失常 如快速性心房颤动、室性或室上性心律失常。5、二尖瓣狭窄伴左心房功能衰竭。,2,病理生理,肺动脉压增高,左心室舒张末压增高,RAAS激活,心肌缺血、心功能不全,3,发生、发展过程,1、间质性肺水肿期 （1）烦躁不安、呼吸频率增快、心率增快； （2）心尖部第三心音； （3）平卧位干咳； （4）两肺呼吸音粗糙和（或）肺底部细湿罗音。2、肺泡性肺水肿期 （1）呼吸困难，平卧时加重； （2）端坐呼吸、紫绀； （3）血性泡沫状痰； （4）血压先升高，后降低； （5）心源性休克。警示：对有器质性心脏病，特别是心肌梗死病人应注意早期急性左心衰竭征象，因早期诊断、早期治疗可明显减少死亡率。,4,诊断顺序,临床病史、体征、X线胸片,是否有心力衰竭,何种左心室功能不全,收缩性,舒张性,左心室功能不全机制,是否有诱发因素（心动过速、快速性心房颤动、发热、感染等）,非心源性肺水肿,二尖瓣狭窄和（或）关闭不全、主动脉瓣关闭不全,无,无,5,急性心力衰竭的诊断,1. 临床评估 末梢循环、静脉充盈和体温进行系统的临床评估 颈静脉：观察右室充盈增加 中心静脉压（CVP）升高：解释要谨慎 （可能是低右室充盈时反应出的静脉顺应性减低伴右室顺应性减低） 肺部听诊：可以估算左心室充盈压 心脏触诊和听诊：对于诊断和临床评估很重要。 心音的性质、奔马律（S3和S4）和瓣膜杂音,6,2. 心电图（ECG）：确定心律、评估心脏的负荷状态 3. 胸部X线： 评估先前的心肺情况（心脏的形状和大小）和肺充血，鉴别心力衰竭和肺部感染 4. 心脏超声：重要的检查工具 评估潜在急性心衰 并发急性心衰病人心脏功能和结构的改变 （尤其是在急性冠脉综合征）,急性心力衰竭的诊断,7,5. 实验室检查： 动脉血气分析：血氧饱和度小于90% 静脉血氧测定： 评估组织氧的利用情况 B型脑钠肽（BNP）： 是对血管张力和容量负荷升高的反应 BNP小于100pg/ml ，是排除心力衰竭好的阴性指标 BNP浓度升高将会提示急性心衰预后6. 其它： Swan-Gaz导管：PCWP，辅助诊断意义并对其程度判断； 影像技术：CT、血管造影（ACS),急性心力衰竭的诊断,8,诊断注意事项,1、早期肺水肿左心房压力升高但尚未引起肺内液体积聚时胸部X线摄片可无明显异常。2、突发性急性左心衰竭（如急性瓣膜关闭不全等疾病）时心脏增大与肺血流向上叶转移均可不明显。3、慢性阻塞性肺病者液体可仅积聚于肺实质而残留在正常的肺实质内，形成斑片状改变。4、使用过正确辅助通气者X线胸片肺水肿表现可不明显，拔除气管插管后肺内可出现液体再聚（反跳现象）。5、长期采取侧卧位的病人可出现单侧肺水肿的X线表现。,9,鉴别诊断,10,心源性肺水肿与支气管哮喘的鉴别,两者均可出现极度呼吸困难、奇脉、端坐位、弥漫性啰音，但支气管哮喘病人常有既往发作史，且发作时一般无大汗淋漓，亦很少伴有紫绀现象，而胸廓常过度充气，叩诊反响过强，使用辅助肌呼吸，啰音多呈高调且湿罗音不明显或缺如。肺水肿病人则多大汗淋漓、紫绀明显（皮下血流减少，动脉血氧饱和度下降），胸部叩诊呈浊音听诊湿性罗音明显（早期可仅有干性罗音）。,11,急性呼吸窘迫综合征与急性心源性肺水肿鉴别,1、有引起急性呼吸窘迫综合征的基础疾病及发病 的高危因素如脓毒血症、病毒感染、严重创伤、休克、误吸、急性胰腺炎等。2、急性起病，呼吸急促和/或呼吸窘迫。3、低氧血症，PaO2/FiQ226.7kPa(200mmHg)。4、胸部X线检查两肺浸润阴影。5、肺毛细血管楔压（PCWP）2.40kPa（18mmHg）或临床可排除心源性肺水肿。凡具备以上5项可诊断为ARDS。,12,2005ESC急性心衰诊断和治疗指南,13,急性心衰的临床分级,Killip分级: 评估心肌梗死的严重性Forrester分级:评估心肌梗死的严重性临床严重性NYHA分级: 更适用于慢性心力衰竭失代偿,14,2005ESC急性心衰诊断和治疗指南,15,急性心衰的治疗,治疗目标 1. 改善症状和稳定血流动力学状态 2. 缓解心力衰竭的临床表现 3. 对预后有益影响的治疗： 静脉内应用血管活性药物治疗时间缩短 住院时间缩短 再次住院时间间隔延长 院内死亡率和长期死亡率降低,16,2005ESC急性心衰诊断和治疗指南,17,有创血流动力学监测下的治疗：,急性心衰的治疗,2005ESC急性心衰诊断和治疗指南,18,急性心衰的治疗：,3. 药物治疗：（1）吗啡：解除焦虑，扩张血管、缓解呼吸极度加快的作用适应证：神智清楚但烦躁不安的病人禁忌证：慢性肺源性心脏病，神智不清，呼吸抑制或已陷入休克者，老年人慎用。用法: 3-5mg稀释后缓慢静脉注射，必要时1-2h重复,19,急性心衰的治疗：,（2）速尿：可降低血容量，减轻左室前负荷，降低动脉压。用法：40-80mg稀释后静脉注射（10min）注意事项：急性肺水肿时，肌内注射无效 出现利尿反应后，应适当补充钾盐，并注意水、电解质平衡,2005ESC急性心衰诊断和治疗指南,20,急性心衰的治疗：,(3)硝酸甘油：舌下含服或静脉滴注可迅速降低心排血量，减轻肺淤血与缓解肺水肿。适用于血压增高或血压正常的AMI或其他原因引起的急性左心衰竭的患者，但不宜用于血压降低的患者用法舌下含服或静脉滴注静脉用药可快速降低左室后负荷作用，特别适宜高血压合并左心衰竭者,21,急性心衰的治疗：,（4）ACEI类:降低左心前、后负荷。用法 制成糊状舌下含化或针剂静脉应用,22,急性心衰的治疗：,（5）硝普钠：适用于严重高血压，严重瓣膜关闭不全合并肺水肿的患者用法：静脉应用视血压调滴速，应严密监测血压、心律变化,23,急性心衰的治疗：,（6）急性肺水肿合并低血压属高危患者。首选磷酸二酯酶抑制剂氨力农或米力农剂量:5-20g/(kg.min),使收缩压维持在90-100mmHg亦可联合应用多巴胺、多巴酚丁胺。前者剂量0.5-10 g/(kg.min), 后者2-15 g/(kg.min)。,24,25,急性心衰的治疗：,（二）主动脉内气囊反搏（IABP）1、作用 增加心排出量，平均动脉压与冠状动脉灌注压。2、适应证 用于拟行冠状动脉血运重建，外科修补二尖瓣关闭不全、急性室间隔缺损等手术的病人，以维持循环功能（过渡性措施）。3、禁忌症 严重主动脉瓣关闭不全或主动脉狭窄。,26,急性心衰的治疗：,综合以上“（一）基本药物治疗”、 “（二）主动脉内气囊反搏”所述，急性心源性肺水肿最初处理包括以下几点：（1）高流量氧经乙醇（30%-70%）雾化吸入，必要时机械通气（复查动脉血气与氧饱和度）。（2）舌下含服硝酸甘油或静脉滴注硝酸甘油（血压正常或增高时用）。（3）静脉注射呋塞米。（4）硝普钠静脉滴注（二线用药）。（5）无禁忌证静脉注射吗啡。（6）合并快速性心房颤动者立即同步电复律。（7）搜寻根本病因： 重复体检；心电图检查； 超声心动图检查； 血生化与心脏损伤标记物测定。,27,（三）无创性压力支持通气1、作用 增加肺泡间隙压力，缓解肺水肿。2、方法 主要有静态模式和动态模式两种。前者呼气相及吸气相均维持单一压力，后者呼吸相压力低于吸气相。3、机制 （1）减轻呼吸工作。 （2）加强氧气与二氧化碳的交流。 （3）增加心排血量。,28,急性心衰的治疗,气管插管与有创通气应用于： 通过氧疗, 无创通气不能纠正的低氧血症 急性心力衰竭所致的呼吸肌疲劳 是气管插管和有创机械通气的常见原因 诊断 ： 呼吸频率下降，伴随高碳酸血症,29,急性心衰的治疗：,1.一般性问题 （1）感染：进展期的急性心衰病人易并发感染 常发生呼吸系统或消化系统感染 败血症或革兰阳性菌引起的院内感染常见 C反应蛋白增加及降低可能是感染的唯一征象 处理：常规进行培养 有指征时立即给予抗生素治疗 精确的感染控制和保持皮肤完整性的措施是必须的 （2）糖尿病：急性心衰常发生高血糖 处理：停止使用常规降糖药 根据血糖监测静脉使用胰岛素控制血糖,30,急性心衰的治疗：,（3）分解代谢状态: 进展性急性心力衰竭，热量和氮的负平衡常见 肠道吸收减少是主要原因 处理：适当的肠内、肠外营养，维持热量和氮平衡 保证血清白蛋白水平 （4）肾功衰竭： 急性心衰与肾功衰竭之间互为因果，相互加重 处理：监测肾功能 治疗方案应首先考虑保护肾功能,31,急性心衰的基础疾病和合并疾病,2. 心内膜炎：引起急性瓣膜损害或主动脉夹层 急性瓣膜损害： 抗生素治疗 严重的主动脉瓣或二尖瓣反流应尽早手术治疗 主动脉夹层：应迅速诊断并手术治疗 手术的速度非常重要,32,急性心衰的基础疾病和合并疾病,3. 高血压：抗高血压治疗 目标：几分钟内使收缩压或舒张压迅速下降30 mm Hg 数小时使血压进一步下降至高血压危象前的水平 药物：单独或联合应用 (1) 静脉应用袢利尿剂 特别是慢性心力衰竭伴液体负荷过重的患者 (2) 静脉应用硝酸甘油或硝普钠 以减少前、后负荷并增加冠脉血流 (3)应用钙通道阻滞剂,33,急性心衰的基础疾病和合并疾病,4. 肾功能衰竭：心力衰竭和肾功能常常并存,且两者互为原因 心力衰竭可直接或通过激活神经激素机制诱发肾功能衰竭 利尿剂,ACE-I非甾体类抗炎药的应用可加重肾功能衰竭的发展（药物选择要注意） 严重的肾功能不全和难治性液体潴留的患者，需要持续静脉血液滤过（CVVH）,34,急性心衰的基础疾病和合并疾病,5. 心律失常：,35,急性心力衰竭的外科治疗,36,机械辅助装置和心脏移植,机械辅助装置和心脏移植 适应证：常