贫血诊治

实验诊断学血常规,龙岩市第二医院血液风湿免疫科曾宪林,1,病例分享,男，15岁，身材修长，约1.65米左右，皮肤白皙，广东人。因咽痒不适2天，发热3小时就诊。院外未做任何检查及治疗。无其他伴随症状,2,3,4,5,6,血液的一般检查（血常规检查）是对血液中的有形成分（红细胞、白细胞和血小板)的数量和质量进行检测。包括全血细胞计数和白细胞的分类计数。CBC+DF+Ret,7,主要内容： 红细胞常规检查 白细胞常规检查 血小板常规检查 自动血细胞分析 全血细胞检测的分析及临床应用,8,血 液 一 般 检 验,第一节 血液一 般 检验,一、红细胞和血红蛋白的检验,（一）红细胞和血红蛋白增多,红细胞(RBC) 血红蛋白(Hb)成年男性（4.0-5.5）1012/L 120-160g/L成年女性（3.0-5.0）1012/L 110-150g/L新生儿（6.0-7.0）1012/L 170-200g/L,成年男性RBC 6.01012/L , Hb 170g/L成年女性RBC 5.51012/L , Hb 160g/L,正常参考值,9,（二）临床意义：（多RBC和Hb一同观察）,1影响因素： 全身血液容量 全身血浆容量 2. 生理变化： 年龄及性别 精神因素 剧烈体力劳动或运动 生理性贫血,10,3病理变化：,增多： Male RBC6.01012/L Hb170g/L Female RBC5.51012/L Hb160g/L 相对增多（脱水血液浓缩） 绝对增多 （polycythemia） 继发性（血中红细胞生成素增多） 原发性（polycythemia vera） （骨髓增生性疾病）,11,红细胞生成素代偿性增加： 生理性： 新生儿 高原居民 病理性：严重慢性心、肺疾患； 携氧能力低的异常血红蛋白病 红细胞生成素非代偿性增加： 某些肿瘤或肾脏疾患,12,血 液 一 般 检 验,相对性增多,绝对性增多,继发性,原发性,红细胞生成素代偿性增高,红细胞生成素非代偿性增高,真红细胞增多症Polycythemia vera,13,减少：,贫血由于各种原因引起的全身血循环中红细胞总数、血红蛋白和红细胞比积减少，低于该 地区、该年龄及性别组的参考范围低限时称贫血。 Male 120g/L Female 110g/L 轻度 中度 重度 极重度,14,血 液 一 般 检 验,（二）红细胞和血红蛋白减少,贫血(anemia)的定义,单位容积循环血液中红细胞数、血红蛋白量及血细胞比容（Hct）低于参考值低限。,成年男性Hb 120g/L成年女性Hb 110g/L,贫血的分级,血红蛋白轻度 110g/L 90g/L 中度 90g/L 60g/L 重度 60g/L 30g/L极度 30g/L,15,血 液 一 般 检 验,生理性(physiological)减少,病理性(pathological)减少,红细胞生成不足,红细胞破坏过多,失血,1.骨髓造血障碍2.细胞分化和成 熟障碍,1.红细胞内在缺陷2.红细胞外来因素,16,贫血分类（病因和发病机制） 红细胞生成减少 骨髓造血障碍 造血干细胞复制和分化异常 异常细胞和组织骨髓浸润 原因不明或多种机制,17,细胞分化和成熟障碍 DNA合成障碍 血红素合成缺陷 珠蛋白合成缺陷,18,红细胞破坏过多 红细胞内在异常 膜缺陷、酶缺陷、血红蛋白异常等 红细胞外在异常 免疫性、机械性、化学和物理、生物等因素红细胞丢失（失血）,19,血 液 一 般 检 验,（三）红细胞形态学改变,1.大小异常: （1）小红细胞(microcyte)（2）大红细胞(macrocyte)（3）巨红细胞(megalocyte)（4）红细胞大小不均(anisocytosis),2.形态异常：（1）球形红细胞(spherocyte)（2）椭圆形红细胞(elliptocyte)（3）口型红细胞(stomatocyte)（4）靶形红细胞(target cell),20,血 液 一 般 检 验,（5）镰形红细胞(sickle cell)（6）泪滴形红细胞(teardrop cell)（7）棘细胞(acanthocyte)（8）裂细胞(schistocyte)（9）红细胞缗钱状形成(rouleaux formation),3.染色反应的异常：（1）低色素性(hypochromic)（2）高色素性(hyperchromic)（3）嗜多色素性(polychromatic),21,血 液 一 般 检 验,4。 结构的异常：（1）嗜碱性点彩(basophilic stippling)（2）Howell-Jolly小体（3）Cabot（卡波）环（4）有核红细胞(nucleated erythrocyte),22,红细胞形态改变,23,二、红细胞比容（hematocrit Hct/ PCV）：,定义： 单位体积血液中红细胞占的体积比例（L/L）。方法： 手工法（微量高速离心法） 仪器法（阻抗法）参考值： 微量法 男性0.420.52 女性0.370.48 仪器法 男性0.400.52 女性0.370.48,24,临床意义：,常用来诊断贫血并判断其严重程度，结合有关指数变化可推断贫血病因，并对贫血进行分类。 增高 绝对增加 相对增加 降低 贫血,25,三、红细胞的指数(MCV、MCH、MCHC)：,1. 概述： 平均红细胞容积 （mean corpuscular volume, MCV） 定义：平均每个红细胞的体积。 以飞升（fl）为单位。 Hct1000 MCV = RBC 参考值：手工法 8092fl 仪器法80100fl,26,平均红细胞血红蛋白量 （mean corpuscular hemoglobin，MCH）,定义：平均每个红细胞内含血红蛋白量。 以皮克（pg）为单位 。 MCH = Hb/RBC参考值：手工法2731pg 仪器法2734 pg,27,平均红细胞血红蛋白浓度 (mean corpuscular hemoglobin concentration MCHC）,定义：单位容积红细胞的平均血红蛋白浓度。 MCHC = 参考值：320-360g/L,Hb,Hct,以g/L为单位。,28,2临床意义：MCV、MCH、MCHC可从不同侧面反映 红细胞的病理变化。有利于分析病人红细胞形态 特征，进行贫血分类、诊断和鉴别诊断。,不同病因引起的贫血，可使红细胞产生形态的变化。反之，如果用实验的手段检查红细胞形态特点可协助临床寻找病因，为治疗提供依据。,29,四、红细胞体积分布宽度（RBC Distribution Width，RDW）：,1. 概述： 红细胞体积分布宽度是由血液分析仪测量获得的反映周围血红细胞体积异质性的参数，是反映红细胞大小均一程度的客观指标。（以变异系数或标准差表示）,30,临床意义： 与MCV结合进行贫血分类：这种分类法更能 反映贫血的病理变化，对贫血的鉴别诊断有一 定的价值。 诊断缺铁性贫血：IDA的病人95%以上RDW增 高，可与-珠蛋白生成障碍性贫血（88%RDW正 常）鉴别。,31,贫血类型 常见疾病大细胞均一性 部分再障大细胞不均一性 巨幼细胞性贫血正细胞均一性 急性失血正细胞不均一性 再障、部分溶贫小细胞均一性 地中海贫血小细胞不均一性 缺铁性贫血,32,六：实验结果的评价：,1. 贫血的诊断指标的合理分析应用：缺铁性贫血的实验室诊断: 血红蛋白低于90g/L时红细胞形态才有阳性发现 RDW 增加对IDA 的敏感性70-100%，特异性50%； RDW 增加、MCV减低对IDA 敏感性下降，特异性 升高。,33,2. 参考值的判断：3. 红细胞计数与血红蛋白的比例关系对红细 胞形态及结果的判断： 1 1012/L RBC30g/LHb4. 病人的生理病理情况的影响:5. 取血时间及取血部位:6. 实验的影响因素:7. 实验的固有误差:,34,白细胞检查一、白细胞计数（White Blood Cell count，WBC）及白细胞分类计数（Differential Count，DC）,35,1定义：WBC 测定单位体积血液中各种白细胞的总数。DC 测定各类白细胞在白细胞中所占的比例。,36,2. 参考值范围： WBC 成人 (4.010.0）109/L 新生儿 (15.020.0) 109/L 6个月2岁 (11.012.0) 109/L DC percent（%） Absolute value（ 109/L）,37,二、白细胞计数及分类计数的临床意义：,1白细胞数量的变化：（1）生理变化： 年龄、时间、环境、身体状况等（2）病理变化： Leukopenia Leukophilia 主要受中性粒细胞等各类细胞数量的影响,38,中性粒细胞 1）粒细胞生成调控：,39,血 液 一 般 检 验,临床意义,五种白细胞形态学特征、比值,（一）中性粒细胞(neutrophil),1.中性粒细胞增多,生理性中性粒细胞增多,病理性中性粒细胞增多,反应性增多,异常增生性增多,40,血 液 一 般 检 验,反应性增多可见于,1.急性感染或炎症,2. 广泛的组织损伤或坏死,3.急性溶血,4.急性失血,5.急性中毒,6.恶性肿瘤,7.其它,41,血 液 一 般 检 验,异常增生性增多可见于,1）粒细胞白血病：急性粒细胞白血病(AML) 慢性粒细胞白血病(CML),2）骨髓增殖性疾病(myeloproliferative disorders) ：真性红细胞增多症 原发性血小板增多症 骨髓纤维化症(MF) 慢性粒细胞白血病,2.中性粒细胞增多,白细胞减少：WBC4 109/L 粒细胞减少症：中性粒细胞绝对值1.5109/L 粒细胞缺乏症：中性粒细胞绝对值0.5109/L,42,血 液 一 般 检 验,引起中性粒细胞减少的原因,1）感染性疾病,2） 血液系统疾病,3）物理化学因素,4）单核-吞噬细胞系统功能亢进,5）其它,43,血 液 一 般 检 验,3.中性粒细胞的核象变化,核左移,核右移,什麽是 ？,（1）中性粒细胞核左移,再生性左移,退行性左移,（2）中性粒细胞核右移,44,血 液 一 般 检 验,45,血 液 一 般 检 验,4.中性粒细胞常见的形态异常,（1）中性粒细胞的中毒性改变,细胞大小不均,中毒性颗粒,空泡形成,核变形,（2）巨多分叶核中性粒细胞,（3）棒状小体（Auer小体）,(4)球形包涵体(Dohlo体）,（5）其它异常粒细胞,Pelger-Huet畸形,Chediak-Higashi畸形,Alder-Reilly畸形,May-Hegglin畸形,46,血 液 一 般 检 验,棒状小体（Auer小体）,47,血 液 一 般 检 验,中性粒细胞的中毒性改变,48,血 液 一 般 检 验,49,血 液 一 般 检 验,50,血 液 一 般 检 验,（二）嗜酸性粒细胞(eosinophil),1。嗜酸性粒细胞增多可见于：,（1）变态反应性疾病,（2）寄生虫,（4）血液病,（3）皮肤病,（6）某些传染病,（5）某些恶性肿瘤,（7）其它,（8）高嗜酸性粒细胞综合症,2.嗜酸性粒细胞减少,51,血 液 一 般 检 验,（三）嗜碱性粒细胞(basophil),（四）淋巴细胞(lymphocyte),1.淋巴细胞增多,生理性增多,病理性增多,（1）感染性疾病,（2）肿瘤性疾病,（4）移植恢复期,（3）急性传染病的恢复期,2.淋巴细胞减少,52,血 液 一 般 检 验,3.异性淋巴细胞(abnormal lymphocyte),根据细胞形态学特点分三型,型（泡沫型）,型（不规则型）,型（幼稚型）,异性淋巴细胞可见于：,（1）病毒感染性疾病,（2）药物过敏,（3）输血、血液透析、 体外循环,（4）其它,53,血 液 一 般 检 验,（五）单核细胞(monocyte),单核细胞增多可见于：,（1）某些感染,（2）血液病,（3）急性传染病或急性传染病的恢复期,54,血 液 一 般 检 验,三、网织红细胞计数,什 麽 是 ？,网织红细胞(reticulocyte),正常参考值,百分数：成人.005-0.015(0.5%-1.5%,平均)新生儿0.02-0.06(2%-6%),绝对值：(24-84）109/L,55,血 液 一 般 检 验,临床意义,.反应骨髓的造血功能,（）网织红细胞增多,（）网织红细胞减少,表示骨髓红系增生旺盛,表示骨髓造血功能减低,.作为贫血治疗的疗效判断和治疗性试验的观察性指标,铁剂(chalybeate)或叶酸(folic acid)治疗，用药天后网织红细胞开始上升，天达高峰，周左右开始下降。,56,血 液 一 般 检 验,.作为病情观察的指标,网织红细胞生成指数（）,病人网织红细胞,病人血细胞比容(Hct),正常人血细胞比容(Hct),正常参考值,临床意义,3提示为溶血性贫血(haemolytic)或急性失血性贫血;2则为骨髓增生低下或红系成熟障碍所致的贫血.,57,血 液 一 般 检 验,四、红细胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate ),什 麽 是 ？,红细胞沉降率（）,原理,促红细胞聚集，致血沉加速的因素：纤维蛋白原、球蛋白（尤其是巨球蛋白）、球蛋白、免疫复合物、胆固醇、甘油三酯等。,抑制红细胞聚集，致血沉减慢的因素：清蛋白、卵磷脂等。,58,血 液 一 般 检 验,正常参考值,estgren法：成年男子-15mm/1 h 成年女子-20mm/1 h,临床意义,(一)生理性变化,(二)病理性变化,增快可见于：,（）炎性疾病,（）高胆固醇血症,（）恶性肿瘤,（）组织损伤及坏死,（）各种原因所致的高球蛋白血症hyperglobulinemia,（）贫血,59,血 液 一 般 检 验,在临床上可用于以下一些情况的辅助诊断,（）动态观察病情变化,（）用作良性(innocent)肿瘤与恶性(malignant)肿瘤的鉴别参考,（）反应血浆中球蛋白增高,60,血小板检查一、血小板计数（Platelet count，PLT/BPC） 及相关指标：血小板计数：定义：单位体积血液中血小板的数量正常参考值范围：(100.0-300.0）109/L,61,血小板计数(PLT)血小板压积(PCT)平均血小板体积(MPV)血小板分布宽度(PDW)大血小板比率(P-LCR),血小板参数,62,血小板参数,血小板计数(正常值:100-30010e9/L),做侵入性检查或腹部手术通常要求PLT5010e9/L。关键部位(脑、内眼、某些泌尿外科手术)PLT 10010e9/L ，另需考虑血小板功能,63,血小板减少生成减少障碍：造血功能受损破坏过多：抗体产生、脾亢、体外循环、药物消耗增多：DIC、术后凝血功能障碍分布异常：脾肿大假性减少：EDTA抗凝剂诱导血小板聚集,血小板参数,64,血小板增多原发:血液系统疾病，如慢性粒细胞性白血病、原发性血小板增多症、真性红细胞增多症继发:炎症、缺铁贫、肿瘤早期、大失血及溶血后、 脾切除后、骨髓抑制后“反跳”继发一般大于50010e9/L，很少达到100010e9/L无症状，只需治疗原发病有症状、大于100010e9/L、有发生血栓或出血危险时，可运用抗血小板聚集药物或进行血小板单采,血小板参数,65,平均血小板体积（Mean Platelet Volume，MPV）： 平均单个血小板的体积 参考值：7fl-11fl3. 血小板形态的变化：如巨大血小板的出现，分布异常等,66,二、MPV的临床意义：,1.反映血小板的成熟度 与PLT结合分析鉴别血小板数量异常的原因：,67,平均血小板体积(MPV:7-11fl)用于鉴别血小板减少原因：减少：骨髓造