传单合并严重肝损害病例分享

以严重肝损害为首发的传染性单核细胞增多症1例,感染性疾病科 王洪蕾,1,病例摘要,患者，男，21岁。因“乏力、纳差2周，发热1周”于2017-07-07 12:12入院。 2周前无明显诱因出现乏力、纳差，伴咽痛，无典型呼吸道及消化道异常症状，自服“头孢克肟胶囊”1周，症状无改善。 1周前开始出现发热，最高为40，无畏寒、寒战，仍有咽痛、乏力、纳差，于急诊查血常规：WBC5.7*10 9/L、N%39.9%，颈部淋巴结超声示双侧颈部淋巴结肿大，考虑“急性化脓性扁桃体炎 ”，给予静滴“头孢曲松、替硝唑、利巴韦林”等治疗4天，体温较前稍减低，咽痛无缓解，且出现尿色加深，皮肤巩膜黄染，伴恶心、呕吐、上腹部不适等。,2,病例摘要,1天前患者体温37.5，就诊于耳鼻喉科，给予“头孢美唑”抗感染治疗1天，并化验肝功：ALT534U/L、AST353U/L、TBIL205umol/L、DBIL150.2umol/L，为系统诊疗入住我科。 自发病以来，精神睡眠可，进食差，大便正常，体重无明显变化。 既往有“慢性鼻炎、慢性咽炎”病史8年余；否认糖尿病、肝病病史， 对“花粉、芒果”过敏；个人史及家族史无特殊。,3,T37.7，P98次/分，R23次/分，BP123/69mmHg。神志清，精神可，皮肤黏膜及巩膜重度黄染，无蜘蛛痣，可见肝掌，浅表淋巴结未触及明显肿大。咽部充血，扁桃体II肿大，表面可见大量脓样分泌物附着。双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心脏及腹部查体无明显阳性体征。,体格检查,4,2017-07-02血常规：WBC5.7*109/L、N%39.9% ； C反应蛋白：11.9mg/L ； 颈部淋巴结B超：双侧颈部淋巴结肿大。 2017-07-07血常规：WBC10.27*109/L 、N%28.74% ；肝功能：ALT534U/L 、AST353U/L 、TBIL205umol/L 、DBIL150.2umol/L 。乙肝五项、甲肝抗体均阴性腹部超声提示：肝内混杂回声结节，血管瘤？胆囊窝处异常回声（未探及正常胆囊），建议进一步检查。,入院前辅助检查,5,1、肝损害原因待查： 药物性肝损伤可能性大2、急性化脓性扁桃体炎3、肝血管瘤？,初步诊断,6,入院后辅助检查,2017.07.072017.07.09（入院d1-d3）血常规：WBC9.25*109/L、N%27.24% 、L%65.94% ，白细胞形态大致正常 生 化：ALT405U/l 、AST217U/L 、TBIL156.3umol/L 、DBIL131.99umol/L 、 GGT213U/L 、ALP201U/L 、LDH598U/L PCT：1.06ng/mL CMV-IgM: 阳性 凝血功能：PT15.1s 、APTT57.1s 、D-二聚体1.47mg/L 肝胆胰脾CT：1.肝左叶占位，FNH可能性大，不完全排除血管瘤及炎性假瘤， 建议复查或进一步检查；2.肝内小囊肿；3.肝脾增大,7,入院后辅助检查,2017.07.072017.07.09（入院d1-d3）ESR、ASO、RF、IgG、IgA、IgM均正常丙肝、戊肝抗体阴性铜蓝蛋白、a1-抗胰蛋白酶正常自身免疫性肝病相关抗体均阴性胸片未见明显异常消化道肿瘤标志物及甲功正常咽拭子无-溶血链球菌生长,8,入院后诊疗情况,2017.07.072017.07.09（入院d1-d3） 常规保肝、退黄、改善淤胆、护胃：异甘草酸酶注射液、水飞蓟宾胶囊、腺苷蛋氨酸、熊去氧胆酸胶囊、还原型谷胱甘肽、泮托拉唑钠 抗感染：头孢美唑 2g q12h；,9,入院后体温变化,10,化脓性扁桃体炎诊断有偏差？ 支持点：发热、咽痛、扁桃体肿大并脓样分泌物、WBC升高、PCT升高 不支持：CRP略高、ESR正常，N% 、L% 、肝损害过于明显、咽拭子培 养阴性、抗感染治疗效果不佳,11,传染性单核细胞增多症？ 支持点：青年男性、发热、咽痛、扁桃体肿大、颈部淋巴结肿大、肝脾大、 肝损害、L% （50%）、抗感染治疗无效 缺 乏：病原学依据、异型淋巴细胞,12,进一步完善检查,2017.07.102017.07.12（入院d4-d6）EBVCA-IgM+、EBEA-IgA(+)、EBVCA-IgA（-）EB-DNA 8.71*105copies/mlCMV-IgM+、 CMV-IgG+CMV-DNA5E+02copies/ml(血、尿)血培养阴性,13,IM的诊断,脾大、肝大、颈部淋巴结肿大、 扁桃体炎及咽炎、发热（3项） EBVCA-IgM+、EBEA-IgA(+)、 EBVCA-IgG 4倍（任一项） L%50%，异淋10%,14,IM与肝损害,EB病毒常见的一种非嗜肝病毒病毒，有报道占不明肝损害11.6%（111/957） 单纯感染：约1/3，轻中度肝损害，恢复快 合并感染：约2/3，中重度肝损害，特别是合并HEVIM合并肝损害 国内约50% 学龄前儿童居多 轻度肝损害多 国外80-90% 青少年居多 肝损害明显，约5%出现黄疸 年龄越大，肝损害的程度越重,15,调整诊疗方案,2017.07.132017.07.24（入院d4-d17） 抗病毒： 更昔洛韦 常规保肝、退黄、改善淤胆：异甘草酸酶注射液、水飞蓟宾胶囊、腺苷蛋氨酸、熊去氧胆酸胶囊、还原型谷胱甘肽,16,病情转归,转氨酶,17