肝衰医学PPT

肝功能不全,目 录,3,3,概 述,肝脏的功能物质代谢：包括糖、脂、蛋白、维生素等。分泌和排泄：胆汁（包括胆盐和胆红素）。合成：参与凝血和抗凝血的调节免疫：产生Ig和补体；处理抗原、抗体； 枯否细胞。生物转化: 药物、毒物、激素等。,5,5,肝功能不全（hepaticinsufficiency）,各种病因严重损害肝脏细胞，使肝脏代谢、分泌、合成、解毒、免疫等功能严重障碍，机体出现黄疸、出血、感染、肾功能障碍及肝性脑病等临床综合征。晚期肝功能衰竭（hepaticfailure）常表现为肝性脑病、肝肾综合征,（一）、肝脏疾病的常见病因和机制,7,7,（二）、肝脏疾病的分类,急性肝功能不全起病急骤，进展迅速，发病数小时后出现黄疸，很快进入昏迷状态，具有明显的出血倾向，常伴发肾功能衰竭。 慢性肝功能不全病程较长，进展缓慢，呈迁延性过程。,8,8,（三）、机体的功能、代谢变化,代谢障碍糖代谢障碍 低血糖脂类代谢障碍 肝内脂肪蓄积、血浆胆固醇升高蛋白合成障碍、低蛋白,9,9,机体的功能、代谢变化,水、电解质代谢紊乱肝性腹水门脉高压血浆胶体渗透压降低淋巴循环障碍钠、水潴留,肝性腹水（hepatic ascites),11,11,电解质代谢紊乱低钾血症低钠血症,机体的功能、代谢变化,12,12,机体的功能、代谢变化,胆汁分泌和排泄障碍胆红素代谢障碍 高胆红素血症或黄疸胆汁酸代谢障碍 肝内胆汁淤滞,14,14,机体的功能、代谢变化,凝血功能障碍凝血因子合成减少活化凝血因子和纤溶酶原激活物清除不足,15,15,机体的功能、代谢变化,生物转化功能障碍药物代谢障碍解毒功能障碍激素灭活功能减弱免疫功能障碍免疫功能低下，肠源性内毒素血症。,18,18,二 肝性脑病,19,19,（一）、概念肝性脑病（Hepaticencephalopathy),是指在排除其他已知脑疾病前提下，继发于肝功能紊乱的一系列严重的神经精神综合征。特征：可逆性人格改变、智力减弱、意识障碍等； 晚期不可逆性肝昏迷（hepaticcoma）甚至死亡。,20,20,分类,A型：急性肝衰竭相关的脑病B型：门体旁路相关且不伴有固有的肝细胞病变C型：肝硬化伴门脉高压或门体分流间歇型持续型轻微型,21,21,肝性脑病分期,（二） 发病机制 氨中毒学说 假神经递质学说 氨基酸失衡学说 r-氨基丁酸（GABA)学说 其他神经毒质作用,1、氨中毒学说 （1）血氨增高的原因, 血氨清除减少,A.鸟氨酸循环障碍,B.门-体分流 氨绕过肝脏,protein,NH3,NH3,urea,Normal metabolism,1.肝衰竭,protein,NH3,NH3,urea,Blood NH3,肝严重受损，底物 , ATP , 酶活性,1.肝衰竭,protein,NH3,NH3,urea,Blood NH3 ,2. 门- 体分流,NH3,27,27,氨的产生增多 75%肠道氨基酸氧化酶和尿素酶肠道蛋白质经细菌分解产氨肾衰时肠道尿素增加肌肉活动增强腺苷酸分解产氨碱中毒时肾小管氨入血增加肠腔内乳果糖分解产生乳酸、醋酸，pH氨吸收,28,28,1、氨中毒学说 （2）氨对脑组织的毒性作用, 干扰脑内神经递质1.干扰神经递质平衡及信号传递（1）对谷氨酸能神经传递的作用 早期：谷氨酸增高 晚期或急性谷氨酸降低，谷氨酰氨增高脑水肿（2）GABA能神经元抑制作用增强 （3）乙酰胆碱降低 晚期兴奋性递质减少，抑制性递质增多,ATP,NADH消耗过多，呼吸链递氢受阻；ATP产生,ATP消耗过多。,进入三羧酸循环的a-酮戊二酸 、ATP产生,干扰脑能量代谢,干扰神经细胞膜离子转运,细胞,2、假性神经递质（FNT）学说,肠,肝,脑,正常代谢,酪胺苯乙胺,酪氨酸,苯丙氨酸,酪胺,苯乙胺,MAO,肝衰竭,门- 体分流,酪胺,苯乙胺,酪氨酸,苯丙氨酸,酪胺,苯乙胺,肝衰竭,门- 体分流,羟苯乙醇胺,苯乙醇胺,酪氨酸,苯丙氨酸,酪胺,苯乙胺,-羟化酶,FNT引起脑病的机制,FNT,取代NNT,神经冲动传递受阻,脑病,FNT取代NNT的部位,网状结构上行激动系统,昏迷,纹状体,扑翼样震颤,3、血浆氨基酸失衡学说 正常时：,支链氨基酸 / 芳香族氨基酸=3.0 3.5 （BCAA) (AAA),肝衰竭时：BCAA / AAA0.61.2,氨基酸失衡的机制,肝衰竭,胰高血糖素,分解代谢,胰岛素,利用 BCAA,AAA分解代谢,血AAA,血BCAA,氨基酸失衡引起脑病的机制,4、-氨基丁酸（GABA）学说GABA是最主要的抑制性神经介质。,42,42,GABA-A受体复合物与其配体结合能力增强GABA摄入减少、释放增强外周型苯二氮卓受体（PTBR）表达及活性增高神经类固醇类增加，GABA受体活性增强四氢孕烯醇酮 THP四氢脱氧皮质酮 THDOC,硫醇、酚、短链脂酸等,5、其他神经毒质的作用:,血氨增高,胰高血糖素胰岛素,谷氨酰胺,增强GABA 能神经活动,促进AAA进入脑内,氨基酸失衡,FNT、5-HT正常递质,+谷氨酸,45,45,（三）影响肝性脑病发生的因素,氮的负荷增加 外源性：上消化道出血、蛋白饮食、输血内源性：氮质血症、低钾性碱中毒或呼吸性碱中毒、便秘、感染等血脑屏障通透性增强 细胞因子、能量不足脑敏感性增高 止痛、镇静、麻醉以及氯化铵,（四）肝性脑病防治原则,应用BZ受体阻断剂：阻断GABA毒性作用,预防诱因：防止出血、感染、电解质酸碱 紊乱、蛋白摄入过多等。,2、针对发病学治疗 降低血氨：肠道抗生素;乳果糖、谷氨酸、 精氨酸;纠正碱中毒等。,L-多巴：进入CNS后生成NNT。,氨基酸治疗：输入富含BCAA的溶液。3、人工肝；肝移植等。,1、病因防治：,47,47,三 肝肾综合征,（一） 概念,严重肝功能障碍引起的肾功能衰竭。,（2）肝性器质性肾衰竭 多见于急性肝功能衰竭，肾小管急性坏死。,49,49,（二）发病机制,内脏动脉扩张（Splanchnic Arterial Vasodilatation）继发于肝硬化门脉高压周围血管阻力 缩血管系统活化高动力循环紊乱状态 心输出量增高，心率加快肾动脉收缩 肾血流量减少、GFR明显降低,50,50,肾血管收缩的机制,肾交感神经张力增高 肾素-血管紧张素-醛固酮 系统激活 3.ADH释放,51,51,病例,病人，女，56岁，乙肝病史，腹胀、水肿、皮肤黏膜出血两年。患者嗜睡