前置胎盘合并胎盘植入的诊断与处理

前置胎盘合并胎盘植入的诊断与处理,南方医科大学附属小榄医院 何淑明,胎盘植入的病理分级示意图：P为胎盘；M为子宫肌层；黑箭所指表示子宫内膜基底层。A：正常子宫内膜基底层；B：胎盘粘连；C：胎盘植入 ；D：胎盘穿通,Mustafa S A, Brizot M L, Carvalho M H, et al. Transvaginal ultrasonography in predicting placenta previa at delivery: a longitudinal studyJ. Ultrasound Obstet Gynecol,2002,20(4):356-359.,可能与胎盘绒毛组织侵蚀能力与蜕膜组织之间的平衡失调有关。,病因,高危因素,不孕治疗史剖宫产史 导致子宫内膜损伤，是前置胎盘并植入的重要危险因素。 孕妇年龄增长,大样本数据显示疤痕子宫患者前置胎盘发生率增高了5倍疤痕子宫发生前置胎盘的患者中有38.2%并发胎盘植入一次剖宫产后前置胎盘发生植入的比例为10%二次剖宫产后前置胎盘发生植入的比例为59.2%前置胎盘并植入者围生期子宫切除率高达66%,Chattopadhyay S K, Kharif H, Sherbeeni M M. Placenta praevia and accreta after previous caesarean sectionJ. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol,1993,52(3):151-156.,术前诊断,临床表现辅助检查,无诱因、无痛性反复阴道流血胎先露高浮、胎位异常在耻骨联合上方可听到胎盘杂音对于产前无出血的前置胎盘，更应警惕胎盘植入的可能术中发现胎盘与宫壁无间隙，或胎盘附着处持续大量出血，应及时作出判断,临床表现,辅助检查,超声检查 MRI生物化学检查,胎盘后低回声区消失胎盘后低回声区不规则膀胱壁与子宫浆膜层回声线变薄、中断局部团块突向膀胱胎盘内出现“干酪”样无回声区,胎盘植入黑白超声表现,胎盘植入黑白超声表现,胎盘植入彩超表现,广泛性或局灶性胎盘实质内腔隙血流伴湍流（收缩期峰值血流速度，PSV15cm/s）的血池膀胱子宫浆膜交界面出现过多血管胎盘周围血管明显扩张,2015年我院相关病例彩超表现,1、唐*，女，35岁，孕4产1，2007年行剖宫产1次。术中见（3月26日剖宫产）：宫体下段弥漫性静脉怒张，呈紫红色，胎盘位于前壁，完全覆盖宫颈内口，种植于子宫下段前壁，穿透子宫达膀胱，未侵入膀胱肌层。 病理结果：（全宫）符合胎盘植入，符合子宫 卒中。,图中可见前置胎盘，胎盘下段明显增厚,图中可见前壁下段肌层回声消失，膀胱壁不光滑，彩色多普勒消失胎盘与膀胱壁间血流丰富，彩流有溢出,图中可见胎盘覆盖宫颈内口，胎盘增厚，前壁下段部分胎盘与肌层见血窦（箭头处）较丰富，该处肌层回声消失，彩色多普勒显示血流异常丰富,图中可见前壁下段部分胎盘与肌层见血窦丰富，该处肌层回声消失，彩色多普勒显示血流异常丰富,胎盘植入三维彩超表现,正面观，整个子宫浆膜面与膀胱区血管丰富侧面观，胎盘部位血管丰富侧面观，胎盘小叶及绒毛间循环分界不清，血管分支杂乱。,敏感度100%特异度85%阳性预测值88%阴性预测值100%,三维彩超对胎盘植入诊断的准确性,Shih J C, Palacios J J, Su Y N, et al. Role of three-dimensional power Doppler in the antenatal diagnosis of placenta accreta: comparison with gray-scale and color Doppler techniquesJ. Ultrasound Obstet Gynecol,2009,33(2):193-203.,胎盘植入患者特征性的MRI表现为：子宫轮廓凸出、胎盘内出现异质性信号强度，T2加权相上出现黑色条带。MRI能更清楚的显示胎盘侵入肌层的深度、局部吻合血管分布及宫旁侵犯情况，可提供的局部解剖层次，指导手术入径。,MRI,Lax A, Prince M R, Mennitt K W, et al. The value of specific MRI features in the evaluation of suspected placental invasionJ. Magn Reson Imaging,2007,25(1):87-93.,内侧低信号层 (子宫结合带，蜕膜层)中间等信号层 (子宫肌层)外侧低信号层 (子宫浆膜层),正常妊娠子宫,胎盘植入：正常子宫肌层为低信号（带M的长箭），子宫下段后份正常低信号的肌层显示不清，为不均匀稍高信号的胎盘组织侵犯（三角箭头）,穿透性胎盘：胎盘穿透子宫肌层， 位于子宫前下壁轮廓线外（黑箭头），膀胱上壁受侵隆起（黑箭）,生物化学检测,目前尚无明确的生物化学检测手段孕妇血清甲胎蛋白（AFP）孕妇血清肌酸激酶（CK ）,AFP,胎盘植入患者存在胎盘子宫界面的异常，导致胎儿产生的AFP进入母血。孕妇血清AFP值升高，排除胎儿畸形、胎盘内出血等后，需考虑胎盘植入。特异度不高，仅可作为筛查方法。,Kupferminc M J, Tamura R K, Wigton T R, et al. Placenta accreta is associated with elevated maternal serum alpha-fetoproteinJ. Obstet Gynecol,1993,82(2):266-269.,CK,胎盘植入时由于滋养细胞侵入子宫并破坏平滑肌细胞，从而使CK释放入母血。疤痕子宫妊娠或前置胎盘的孕妇，血清CK升高，应考虑胎盘植入。,Nakajima Y, Masaoka N, Tsuduki Y, et al. Rhabdomyolysis caused by tocolytic therapy with oral ritodrine hydrochloride in a pregnant woman with placenta previaJ. J Obstet Gynaecol Res,2011,37(6):629-632.,宫缩抑制剂，抑制宫缩延长孕周糖皮质激素，促进胎肺成熟抗生素，酌情使用，预防感染止血、纠正贫血,处理：期待治疗,对于没有产前出血的患者，不使用药物仅密切观察，更为合理。 根据孕周、阴道流血量、胎儿是否存活、是否临产、有无休克等综合判断， 注意平衡孕妇与胎儿两方面的利益，适时终止妊娠。,处理：期待治疗,处理：终止妊娠,手术治疗栓塞治疗药物治疗（现已较少使用） 建议择期行剖宫产终止妊娠,阴道分娩只适用于边缘型前置胎盘、枕先露、出血不多、估计能短时间内结束分娩者。产前即明确或者高度怀疑胎盘植入，则择期剖宫产孕产妇和围产儿的预后均更好。,处理：终止妊娠,无症状的前置胎盘并植入者，主张期待至妊娠36周后行手术。有反复出血症状的前置胎盘并植入者，促胎肺成熟后提前终止妊娠。在期待过程中，如出现大出血危及孕妇生命或胎儿窘迫，则需紧急终止妊娠。,终止妊娠的时机,Royal College of Obstetricians and GynaecologistsPlacenta praevia, placenta preavia accrete and vasa praevia diagnosis and management. Green-top Guideline No. 27. January 2011lEB/0L. 2012-16-18.uk/womens-health/clinical-guidance/placenta-pracvia-and-placenta-pracvia-accreta-diagnosis-an-manageme.,术前明确是否为疤痕子宫，胎盘位置，植入深度、范围，与膀胱的关系。充分告知手术风险，签好子宫切除知情同意书。充分备血，建立良好的静脉通道。联合泌尿外科、麻醉科、ICU及新生儿科等学科专家共同救治。确保抢救药物、用品和后勤支持。,围手术期的处理,腹部切口宜选择纵切口。子宫切口宜选择在胎盘较薄处，尽量避开怒张血管。亦可选择子宫体部切口避开胎盘。 迅速取出胎儿，减少胎儿失血,切口的选择,前壁胎盘，避开血管丰富处，可做镰刀形切口，或行子宫体部剖宫产术。侧壁胎盘，切口位置选择在胎盘对侧，采用弧形、镰刀形或纵形切口。后壁胎盘，可行子宫下段剖宫产术。,子宫切口的选择,保守性手术治疗,将胎盘植入部分楔形切除、局部搔刮后再采用：局部缝扎止血局部“8”字、间断环状缝合B-Lynch法缝合，若子宫收缩乏力，可同时上球囊宫腔纱条填塞、宫腔球囊压迫止血结扎子宫动脉上行支、下行支或髂内动脉,胎盘植入面积大子宫壁薄胎盘穿透膀胱胎盘植入在原切口疤痕处子宫收缩差短时间内大量出血（数分钟内出血2000ml或术中出血5000ml）保守治疗失败,子宫切除适应症,推荐行全子宫切除术。胎儿娩出后不剥离胎盘直接缝合切口后行子宫全切除术。立即切除子宫的患者死亡率为5.8%6.6%，试图保留子宫的患者死亡率为12.5%28.3%。,子宫切除术类型,Mishell DR, Goodwin TM, Brenner PF. Management of common problems in obstetrics and gynecology.4th Ed. Oxford: Blackwell publishing, 2002: 137.,体会：非疤痕子宫前壁胎盘植入,a、一般不建议留置胎盘于宫腔。b、一般胎盘植入较浅，可人工剥离胎盘，保留子宫的几率大。C、胎盘剥离后，若植入位置出血多，可行多点多处“8”字缝合止血。同时予宫腔塞纱或放置球囊，并结扎双侧子宫动脉上行支。,a、子宫下段菲薄，胎盘植入较深，或植入到膀胱，人工剥离胎盘困难，容易大出血。b、若患者无再次生育要求，术前充分沟通，建议胎儿娩出后，直接切除子宫，可减少出血量。c、若术中出血量5000ml，需立即切除子宫。,体会：疤痕子宫合并前壁胎盘植入,体会：侧壁胎盘植入,a、保留子宫的几率大。b、处理方法同前所述。,体会：后壁胎盘植入,a、胎盘大部分位于子宫后壁，覆盖宫颈内口，少部分达子宫前壁者。b、如子宫疤痕菲薄，即使术中出血不多，术后大出血的几率亦较大。留子宫，可切除原疤痕组织后再缝合子宫切口。,体会：胎盘植入保留子宫术后注意事项,1、确切紧致有效的宫腔填塞：宫腔塞纱或球囊。2、术后宫缩乏力者，同时使用宫缩剂促进宫缩。3、若保留子宫，对于有生育要求者，尽量同时行介入栓塞治疗。4、若不行介入栓塞治疗，术后2小时内出血1000ml，需立即行子宫切除术。,栓塞治疗,髂内动脉栓塞子宫动脉栓塞 预防性结扎或阻塞盆腔血管对胎盘植入患者的作用不明确，需要进一步研究。,Royal College of Obstetricians and GynaecologistsPlacenta praevia, placenta preavia accrete and vasa praevia diagnosis and management. Green-top Guideline No. 27. January 2011lEB/0L. 2012-16-18.uk/womens-health/clinical-guidance/placenta-pracvia-and-placenta-pracvia-accreta-diagnosis-an-manageme.,2015年我院相关病例彩超表现,