脑梗死的诊断与治疗

动脉血栓性脑梗死的诊断与治疗,苏州市立医院北区 神经内科 刘迎梅,1,目录,一.概念二.病因、机制三.病理生理、病理分期四.临床表现五.辅助检查六.脑梗死的诊断、鉴别诊断七.脑梗死的治疗（溶栓治疗）八.病例分析,2,一. 概念,概念：指脑动脉主干或皮质支动脉粥样硬化导致血管增厚，管腔狭窄闭塞和血栓形成，引起脑局部血流减少或供血中断，脑组织缺血缺氧导致软化坏死，出现局灶性神经系统症状体征。,3,二.病因、发病机制,病因：1.常见：动脉硬化、高血压、糖尿病、高脂血症。2.少见：脑动脉炎、血液异常、MoYamoYa病，肌纤维发育不良等。发病机制：内膜病变 内皮损伤 血小板黏附 释放活性因子 启动凝血瀑布 纤维蛋白原转变为纤维蛋白 红细胞沉积 形成血栓 阻塞血管 局部脑组织缺血缺氧坏死。,4,1.中心坏死区及周边缺血半暗带（Ischemic nenumbra）损伤可逆转。 保护半暗带是治疗脑梗死成功的关键。2.脑血流的再通超过了再灌注时间窗（是一个有效时间）的时限，脑损伤可继续加重-再灌注损伤。,三.病理生理,5,1.超早期：（16h）血管内皮细胞、神经元、星型胶质细胞肿胀，线粒体肿胀空泡化，脑组织变化不明显。2.急性期：（624h）明显缺血改变。3.坏死期：（2448h）神经细胞消失，胶质细胞坏死，脑组织水肿。4.软化期：（3d3w）病变区液化变软。5.恢复期：（34w以后）胶质细胞增生，毛细血管增生。,三.病理分期,6,四.临床表现,临床特点: 1.中老年发病；2.安静或睡眠中发生；3.头疼呕吐等全脑症状少；4.常有高血压、动脉硬化、糖尿病或近期TIA史。,7,（1）颈内动脉系统（前循环）脑梗死,颈内A闭塞综合征：病灶侧单眼一过性黑朦，Horner氏征；对侧三偏征；失语(优势半球)；体像障碍（非优势侧）；颈A搏动减弱，眼或颈部血管杂音。,8,(2)椎-基底A系统（后循环）梗死,1.大脑后动脉血栓形成 2.小脑后下A或椎A闭塞综合征：延髓背外侧综合征（wallenberg），是脑干梗死最常见类型。眩晕、恶心、呕吐、眼球震颤（前庭N核）；交叉性感觉障碍（同侧三叉脊束核对侧脊丘束）；同侧Horner征（交于下行纤维）；吞咽困难和声嘶（舌咽、迷走N）；同侧小脑性共济失调（绳状体或小脑）。,9,(2)椎-基底A系统（后循环）梗死,3.基底动脉血栓形成： 主干闭塞：眩晕、呕吐、眼球震颤、复视、构音障碍，共济失调，球麻痹、四肢瘫。 分支闭塞：脑干梗死：基底动脉尖综合症、Millard-Gubler syndrome、闭 锁综合征 小脑梗死：眩晕、恶心、呕吐、眼震、共济失调。,10,五.辅助检查,1.脑梗死结构影像： 脑CT：24h内可正常，面积较大时可有早期脑水肿表现，24h后梗死区为低密度改变。2w后可有模糊效应期,45w后永久性低密度即软化灶。脑MRI：612h后T1低信号T2高信号，灌注成像在早期即可发现缺血灶。,11,2.血液化验：血常规、血流变、肝肾功能、血糖、血脂、电解质、HCY、CRP等；3.心脏检查：ECG超声心动图。4.血管影像学：颈血管彩超、TCD、CTA、MRA、DSA。5.必要时特殊检查：发泡试验、血免疫指标、高分辨斑块MRI等。,五.辅助检查,12,六.诊断、鉴别诊断,发病年龄多较高。多有动脉硬化及高血压。发病前可有TIA发作。安静状态下发病。多在几小时或数日达到高峰，无明显头痛、呕吐及意识障碍。有相应供血区的神经功能缺失体征。CSF多正常,CT检查在2448h后出现低密度影。,1. 诊断,13,2. 鉴别诊断,六.诊断、鉴别诊断,14,七.治疗,急性期：1.一般治疗：呼吸、血压、血糖、体温、电解质的管理、抗脑水肿、预防并发症等治疗。2.改善循环、减轻脑损害： 超早期溶栓：恢复血流，挽救半暗带区神经细胞。 抗栓：抗凝、降纤、抗血小板聚集。 其他：促进新生血管。 脑保护。恢复期：康复及预防脑卒中治疗。,15,溶栓治疗：,1.适应证年龄1875岁。发病在4.5h以内。脑功能损害的体征持续存在超过1h，且比较严重（NIHSS 522分）。脑CT已排除颅内出血，且无早期脑梗死低密度改变及其他明显早期脑梗死改变。,16,溶栓治疗：,2.禁忌证：既往史:有颅内出血，包括可疑SAH； 近3月有脑梗死或心肌梗死史，但陈旧小腔隙梗死未遗 留神经功能体征者除外； 近3月有头颅外伤史； 近3w内有胃肠或泌尿系统出血； 近2w内进行过大的外科手术； 近1w内有不可压迫部位的动脉穿刺。严重心、肾、肝功能不全或严重糖尿病者。体检发现有活动性出血或外伤的证据。已口服抗凝药，且INR1.5；48h内接受过肝素治疗 。 血小板计数180mmHg，或舒张压100mmHg。妊娠。,17,溶栓治疗：,3.药物治疗方法：r-tPA：剂量：0.9mg/kg ( 最大剂量90mg)。用法：先静脉推注10% (1min)，其余剂量连续静滴，60min滴完。尿激酶：剂量：100万IU150万IU。用法：溶于生理盐水100200ml中，持续静滴30min。,18,溶栓治疗：,4.注意事项：静脉溶栓后，继续综合治疗，根据病情选择个体化方案。溶栓治疗后24h内一般不用抗凝、抗血小板药，24h后无禁忌证者可用阿司匹林300mg/d，共10d，以后改为维持量50150mg/d。不要太早放置鼻胃管、导尿管或动脉内测压导管。,19,作业：病例分析,金某,男，72岁，有高血压病史。因“突发右侧肢体麻木无力、言语含糊1小时”入院。查体：BP 150/80mmHg，双眼左侧凝视，右侧中枢性面舌瘫，右侧肢体肌力1级。入院后检查：行头CT检查排除出血，完善