真菌性皮肤病诊治护理

真菌性皮肤病,1,定义,真菌性皮肤病，亦称皮肤真菌病，是指由病原真菌所引起的人类皮肤以及黏膜、毛发和甲等皮肤附属器的一大类感染性疾病。发病率高，有传染性，易复发、再感染不合理、不规范的治疗会造成反复发作、反复治疗,2,分类,浅部真菌病：皮肤癣菌感染、马拉色菌感染和念珠菌感染皮下组织真菌病：着色芽生菌病、孢子丝菌病等系统性真菌病（深部真菌病）：隐球菌性脑膜炎、念珠菌性肺炎等,3,实验室诊断,一、真菌显微镜检查：选取皮损边缘的鳞屑或病发几根。置于载玻片上，加入10%20%氢氧化钾溶液一滴，加盖玻片。然后放在酒精灯上加热片刻（促进角质溶解）。最后进行镜检观察（有无孢子或细长、粗细均匀、折光性强的菌丝）。真菌检查阳性对诊断有确诊作用，如阴性也不能排除癣的诊断。二、真菌培养：常规的培养基是采用沙堡弱（sabourauad）培养基。将从病灶取来的鳞屑、毛发或疱膜接种后，放入27恒温箱中培养。一般5天左右即可见菌落生长，随后可进行菌种鉴定。如经三星期培养无菌落生长，可报告培养阴性。,4,三、滤过紫外线灯检查：该灯又名伍德（wood）灯，系紫外线通过含有氧化镍的玻璃装置，于暗室里，可见到某些真菌，在滤过紫外线灯照射下产生带色彩的荧光。四、皮肤组织病理检查：一般用于深部真菌病的检查,5,诊断,病史临床表现特点辅助检查,6,治疗,全身治疗1、灰黄霉素2、酮康唑：现今多以本药内服以替代灰黄霉素。 抑制真菌细胞膜的麦角畄醇合成，导致 该菌细胞膜失去正常功能3、其它： 伊曲康唑：抗真菌效力为酮康唑的510倍，用 于治疗皮肤癣菌的最小剂量。 特比萘芬,7,治疗,局部治疗未累及毛发或甲板的浅部真菌病，采用局部疗法均可收效1、咪唑类：克霉唑、咪康唑、酮康唑、益康唑、联苯苄唑，12%2、丙烯胺类：奈替芬、布替奈芬、特比萘芬，1%3、传统抗真菌药：水杨酸、苯甲酸、十一烯酸、土槿皮、硫磺、碘4、其他：制霉菌素、环吡酮胺溶液、霜剂、软膏、凝胶,8,浅部真菌病,皮肤癣菌是真菌性皮肤病的主要致病菌，分为毛癣菌属、小孢子菌属、表皮癣菌三属，主要侵犯角质层。例如：红色毛癣菌、石膏样毛癣菌、絮状表皮癣菌、疣状毛癣菌、大小孢子菌等马拉色菌是花斑癣的致病菌，主要为糠秕马拉色菌念珠菌可以引起皮肤黏膜损害，也可以造成系统真菌感染，为条件致病菌，常见白念珠菌。,9,头癣,发生于头部皮肤和毛发的浅部真菌病，黄癣白癣黑点癣脓癣。,10,黄癣,致病菌是许兰毛癣菌多见于713岁儿童，男女之比为9：1，但成人和青少年也可发生。典型损害为蝶形黄痂，中心有毛发贯穿，发无光泽，长短不一。进而形成萎缩性瘢痕，造成永久脱发。病情较重者，还可引发变态反应，全身出现皮疹，称癣菌疹。滤过紫外线灯照射，呈暗绿色荧光，拔病发镜检为发内型菌丝，取黄癣痂检查亦可见孢子或鹿角状菌丝。,11,白癣,致病菌是铁锈色小孢子菌，动物源性的为犬小孢子菌。往往在城镇托儿所或小学校引起流行。几乎均是儿童期发病损害为灰白色鳞屑性脱发斑片，卫星状分部，毛发在距离头皮34mm出这段，患处毛发靠近头皮的毛干外面可见白色菌鞘滤过紫外线灯照射病变区域可显现亮绿色荧光。取毛发镜检呈发外型孢子，拿皮屑早期进行真菌镜检亦多为阳性。培养97%是铁锈色小孢子菌，其余系别的小孢子菌。青春期后可自愈,12,黑点癣,致病菌为紫色毛癣菌或断发毛癣菌。主要侵犯儿童，其发病率位于白癣和黄癣之后。头部损害与白癣相近似，亦呈鳞屑斑片，但病变面积较小而数目比白癣多。但呈低位性断发，一出头皮便断，为黑色小点状滤过紫外线灯检无荧光显现。拔取病发镜检为发内型孢子，早期皮屑也可查见菌丝。培养80%为紫色毛癣菌，20%是断发毛癣菌。痊愈后少数留疤，头发部分秃落。,13,脓癣,致病菌主要为亲土性或亲动物性真菌，如石膏样小孢子菌、羊毛样小孢子菌、犬小孢子菌皮损炎症反应剧烈，主要为化脓性毛囊炎，形成暗红色境界清楚的浸润性红斑，破溃后可有排脓小孔。痊愈后常留疤痕用病发进行真菌镜检和培养皆为阳性。,14,头癣,诊断：头皮损害、断发 病发的真菌学检查 伍德灯鉴别诊断：头皮脂溢性皮炎、银屑病 无断发，真菌镜检阴性治疗： 内服：灰黄霉素、酮康唑、伊曲康唑、特比 萘芬。脓癣急性期可短期口服小剂量 糖皮质激素，并加服抗生素 外用：头癣软膏、碘酊,15,体癣,本病常见病原菌为红色毛癣菌多见于儿童其次是青少年。皮疹始为红斑或丘疹、随后损害渐渐呈远心性向四周扩展，病灶中央有自愈倾向，日久成为环形红斑。环的边缘稍为比邻近正常皮肤高起，该处炎症状较明显、其上有小丘疹、水疱或鳞屑附着，自觉瘙痒本病皮损大小有差别数目也不定，以12个或数个居多，全身泛发较少见，且分布也不呈对称。目前在临床时常遇见谓之“不典型体癣”，又称“难辨认癣”，这是由于病变处采用糖皮质激素霜剂外涂，引起真菌感染扩散，原体癣病灶的典型症状被破坏，代之以炎症反应较剧烈，病损范围迅速扩大，形态欠规则，边界不清楚,16,股癣,本病可视为发生于股部上方内侧面的一种特殊型体癣。其病原菌以絮状表皮癣菌为常见股癣绝大多数为成人男子，女性少见。常为单侧，也可两侧对称分布。股癣损害形态罕见呈圆形或椭圆形，多为不规则形或弧形；皮损往往表现为苔藓样变或急性和亚急性湿疹样变；较容易并发细菌感染；自觉痒更为剧烈。,17,体癣和股癣,诊断：临床表现+皮屑真菌学鉴别诊断： 体癣：玫瑰糠疹、二期梅毒疹、远心性红斑 皮屑真菌学检查 股癣：念珠菌病、脂溢性皮炎、红癣 念珠菌病皮损鲜红色，主皮损外周有特征性卫星状丘疹脓疱 红癣伍德灯为特征性珊瑚红荧光治疗：外用抗真菌药 系统性治疗,18,足癣,又称脚气或湿气主要病原菌是红色毛癣菌、絮状表皮癣菌、石膏样毛癣菌和玫瑰色毛癣菌等。此外，由白色念珠菌引起也屡见报告。足癣以中青年发病菌占多数，春秋季多发，反复发作。本病菌好发于趾间，尤其是第四五趾缝。皮损表现一般分为以下三型：水疱型：在趾间及足底处可见针头至粟粒大的深在性水疱，疱壁较厚，疏散或密集分布，邻近皮疹可融合，形成较大水疱。疱液自然吸收、干燥后转为鳞屑。趾间糜烂型：惯发于趾间，患处潮湿而多汗。皮疹初起为浸渍，因瘙痒或揉擦后招致表皮破损，终于转呈糜烂潮红湿润。可伴渗液常发出难闻恶臭。鳞屑角化型：侵犯足底、足侧、趾间及足跟部。皮损表现为鳞屑，角质增厚，粗糙变硬，间有皲裂，冬季加重。,19,手癣,可以是原发，但是多数是从足癣自身传染而来。病原菌与足癣相同，临床无指间糜烂型呈现，仅见水疱型和鳞屑角化型。临床偶见糜烂出现，但往往是念珠菌感染所致，而并非皮肤癣菌引起的单侧发病，逐渐发展至双手,20,手癣和足癣,诊断：临床表现+真菌检查 水疱顶部或慢性损害的鳞屑做镜检鉴别诊断： 水疱型：湿疹、接触性皮炎、汗疱疹 双侧对称性，无真菌 慢性鳞屑角化型：银屑病、慢性湿疹 其他部位有皮损，无真菌治疗：首选外用抗真菌药治疗 局部治疗无效的可口服特比萘芬、 伊曲康唑口服,21,甲真菌病,甲癣是甲部感染皮肤癣菌所致的，俗称灰指甲；若由非皮肤癣菌所引起甲的病变则称甲真菌病。致病菌包括皮肤癣菌（红色毛霉菌）、酵母菌、非皮肤癣菌性霉菌甲癣有两型： 甲下型：病原菌从甲远端或侧缘侵入，甲板增厚变脆，甲下碎屑堆积，可出现甲分离，甲板破坏 浅表型：真菌从甲表面侵入，形成凹陷的点状损害及不规则的白点，散布于甲的浅部，甲板亦可变形非皮肤癣菌型甲真菌病甲板可呈黑色或褐色,22,甲真菌病,诊断：临床表现+真菌镜检和培养鉴别诊断：银屑病、扁平苔藓的甲损害 其他部位皮肤损害和真菌学检查治疗：局限性远端甲真菌病：冰醋酸或碘酊浸泡 阿莫罗芬、环吡酮胺甲涂剂，尿素软膏拔甲 多个指趾甲病变：口服伊曲康唑、特比萘芬1、刮甲法：每日用小刀尽量刮除病甲变脆的部分，然后再外搽5%碘酊、30%冰醋酸、或威氏液，每日坚持12次，直至痊愈为止。2、溶甲法：先以胶布保护甲周皮肤，然后把2540%尿素软膏涂于甲板上，最后再加盖塑料薄膜，并用胶布固定。每2日换药一次，待甲板软化有浮动感时，用镊子将甲板拔掉,23,皮肤癣菌感染,24,皮肤癣菌感染,25,1、癣并发感染，应先控制感染。2、病变处肿胀渗出明显时，可选用3%硼酸水或0.02%呋喃西啉溶液湿敷，消肿、渗出减少后再选择有效治疗癣的外用药。3、患处呈糜烂及少量渗出者，先氧化锌油外用23天，然后再酌情更换适宜癣药膏。4、病损表现为鳞屑角化型时，治癣药膏的剂型以软膏或霜剂。5、如损害处有皲裂现象、忌用酊剂外搽，仍选取软膏或霜剂。6、皮疹以红斑、丘疹为主者，可选用酊剂或软膏和霜剂。7、面部、股内侧等部位皮损，禁止用高浓度角质剥脱剂，以免刺激而引起皮炎。8、只要剂型选择无误，多主张不宜频繁改换外用药。每种治癣药膏至少要用一周。9、病情顽固或皮损面积广泛、应用局部疗法治愈有困难者，可考虑给予酮康唑内服，200mg，1次/日，连用4周。,26,癣菌疹,癣菌疹系指真菌或其产物从原发病灶经血循环在人体其他部位发生皮疹，是属于一种变态反应。有一个活动性原发真菌病灶；在癣菌疹的病变处查找真菌阴性；病情随原发活动真菌病灶控制而改善直至消退；癣菌素试验必定阳性。癣菌疹可分为全身泛发型和局限型两种。前者的皮疹呈苔癣样疹，即全身出现对称性、播散性的丘疹，与毛囊相一致，约针头至粟粒大；后一型多表现为汗疱样发疹，其特点于双侧掌面及指腹部发生散在或群聚深在性水疱，大小不等，疱壁不易破溃，少数可演变成较大水疱，如黄豆大以上。本病自觉奇痒难忍本病全身治疗可按过敏性皮肤病的治疗原则处理；局部不须用抗真菌药，尤其忌用刺激较强烈的癣药。可选用温和的氧化锌油外用或3%硼酸水湿敷即可。此外，必须积极医治活动性的癣病灶。,27,浅部真菌病,皮肤癣菌是真菌性皮肤病的主要致病菌，分为毛癣菌属、小孢子菌属、表皮癣菌三属，主要侵犯角质层。例如：红色毛癣菌、石膏样毛癣菌、絮状表皮癣菌、疣状毛癣菌、大小孢子菌等马拉色菌是花斑癣的致病菌，主要为糠秕马拉色菌念珠菌可以引起皮肤黏膜损害，也可以造成系统真菌感染，为条件致病菌，常见白念珠菌。,28,花斑癣,本病是由寄生于表皮角层的花斑癣菌所引起的。该菌为嗜脂性，培养常常失败花斑癣是年青人常见的皮肤病，男性多见。花斑癣好发于前胸、上背、腋窝和颈、腹股沟区。基本损害为斑疹，棕褐色或粉红色，旧的病变呈现白色，可表现为从45mm到大片的融合性皮疹。初期皮疹无鳞屑，搔抓后可有少许鳞屑，一般无症状，少有轻度瘙痒，皮疹消退后可有色素减退斑，称为寄生性白斑花斑癣病程慢性，冬季皮疹减轻或消失，遗留浅色斑，夏季可复发。,29,花斑癣分为毛囊型、斑片型、花斑型及白斑型4型。 1.毛囊型花斑癣：损害沿毛囊分面，似毛囊性丘疹或斑 片，鳞屑极薄。2.斑片型花斑癣：此型损害较少，一片或数片，表面鳞屑 较厚，色泽较深。3.花斑型花斑癣：初起呈淡褐色，表面发亮，以后出现色 素减退。由于新旧皮损混在一起，而呈花斑状。4.白斑型花斑癣：除去鳞屑或痊愈后，遗留色素暂时减退 此型预示本病处于缓解阶段。,花斑癣,30,花斑癣,诊断：临床表现+皮屑镜检鉴别诊断：白癜风、脂溢性皮炎的色素减退 白癜风为完全的色素脱失，皮屑无菌丝孢子 脂溢性皮炎表现为粉红色或褐色皮疹，可通过真菌学检查鉴别治疗：外用药治疗为主 2040%硫代硫酸钠溶液，2.5%硫化硒洗剂、咪唑类霜 剂、酮康唑洗剂 可口服酮康唑,31,皮下组织真菌病,着色芽生菌病孢子丝菌病,32,着色芽生菌病,由暗色真菌侵入皮肤和皮下组织引起的疾病。中国北方以卡氏枝孢霉，南方以裴氏着色霉为多见。农民及工人较多见，男多于女，有外伤史早期为丘疹或结节，逐渐融合成斑块，表面增生呈疣状或菜花状。皮损周围可有卫星状损害，表面可见小黑点及小脓疡。新旧损害交替存在，陈旧瘢痕可致淋巴回流障碍，形成橡皮肿，影响肢体功能。损害内可查到硬壳细胞,33,着色芽生菌病,分类：一、疣状皮炎：又称为典型着色真菌病。二、脑脓肿综合症：又称为中枢神经着色真菌病。通过外伤处感染，再经血液循环而引起脑部脓肿。表现为头痛、疲倦、昏迷、步态障碍，甚至抽搐。脑脊液检查有蛋白升高及细胞增多，但经常找不到真菌。(本病病原菌多是皮炎外瓶霉菌)三、囊肿性或非特异性着色真菌病：多为局限于皮下或肌肉内的囊肿，直径数厘米不等，脓肿偶尔会穿破而排出着色真菌。该类型主要是伤口直接感染。局部淋巴结常不被波及，病变常受到局限。,34,着色芽生菌病,诊断：临床表现+病原体硬壳小体：巨细胞内或细胞外的脓疡中可见单个或成堆棕色圆形厚壁分隔孢子鉴别诊断：暗色丝孢霉病、疣状皮肤结核、孢子丝菌病、肿瘤真菌学检查和组织病理活检治疗：外科治疗：局部切除 物理疗法：局部温热疗法、冷冻、激光等 用热水、石蜡、中药坎离砂等加热至4345 局部用药：10%30%冰醋酸，3 6mg/ml二性霉素B溶液外用 系统用药：两性霉素B、酮康唑、伊曲康唑、 氟康唑、氟胞嘧啶、碘化钾溶液口服等,35,皮下组织真菌病,着色芽生菌病孢子丝菌病,36,孢子丝菌病,孢子丝菌病(Sporotrichosis)，是由申克氏孢子丝菌所引起的皮肤、皮下组织及其邻近淋巴系统的慢性感染患者多有外伤史好发于四肢和头面部等暴露部位。病变为皮下结节或暗红色浸润性斑块，表面可呈轻度疣状增生，挤压有少许分泌物，逐渐扩大与皮肤粘连，并沿淋巴管蔓延。患者自觉症状轻微。分型：淋巴管型、固定型特点为皮损多固定在初发部位，不侵犯附近的淋巴结、播散型。,37,孢子丝菌病,诊断：外伤史+临床表现+真菌学+组织病理 组织病理学表现为化脓性肉芽肿并可发现星状体和孢子 中央区为慢性化脓区，主要由中性多核白细胞所组成的小脓疡，并混有少数组织细胞和淋巴细胞；周围有大量上皮细胞和多核巨细胞；外围主要为淋巴细胞和成纤维细胞，可见46m大小的圆形或卵圆形小体，有时尚可见48m长的雪茄烟形小体及星状小体。鉴别诊断：皮肤结核、着色芽生菌病治疗：首选碘化钾口服 也可口服伊曲康唑或特比萘芬,38,念珠菌病,条件致病菌主要是白色念珠菌（Candidia albicans）引起的原发或继发性感染黏膜病变皮肤病变系统性感染念珠菌所致变态反应性疾患,39,发病机制,机体方面：细胞免疫缺损，吞噬细胞数量减少，髓过氧化酶缺乏、转铁蛋白降低和血清铁升高，锌离子缺乏、高血糖、维生素A缺乏和皮肤损伤等。菌体方面：白念珠菌孢壁能加强白念珠菌的粘附能力，引起感染。白念珠菌在组织内常呈菌丝体，与孢子相比，不易被吞噬，因此其致病性增加。此外念珠菌还可能产生高分子量和低分子量毒素和一些水解酶，损伤机体组织，诱发感染。医源性方面：如广谱抗生素、肾上腺皮质激素(激素)、免疫抑制剂、放疗及化疗的应用；导管、输液(特别是肠外高营养疗法)、手术(特别是胃肠道和人工瓣膜手术)、烧伤等都能降低机体防御功能,40,黏膜念珠菌,口腔念珠菌病：以鹅口疮最为常见。口腔粘膜表面可见灰白色膜状斑，基底潮湿、微红，可有浸渍。发生念珠菌性唇炎时可出现局部散在糜烂。阴道炎或龟头炎：过度生长可引起严重瘙痒、白带增多等。可见阴唇出现红斑、浸渍，阴道内可见豆腐渣样分泌物，宫颈充血、肿胀、糜烂。念珠菌性龟头炎或阴茎包皮炎在龟头及冠状沟上可见白色乳酪样斑点，镜检及培养结果常阴性。支气管及肺念珠菌病：患者可有咳嗽、痰多，肺底部可出现罗音，X线可见肺门及支气管影增宽，或如粟粒样结核样的影像学表现。痰涂片易找到念珠菌。消化道念珠菌病：食道念珠菌病常由口腔念珠菌病发展而来。念珠菌性肠炎有时呈“过敏性结肠炎”样表现。,41,皮肤念珠菌病,念珠菌性间擦疹：最常见于腋、腹股沟、乳房下、脐部等处，可见在界限清楚的红斑基础上糜烂渗出，外周有散在的米粒大丘疹，上覆盖鳞屑，损害中央可有水疱、脓疱，多见于婴儿、肥胖多汗者或慢性酗酒者念珠菌性甲沟炎及甲床炎：甲沟红肿疼痛或指 (趾)甲增厚、变硬、带棕色，有条纹。丘疹型皮肤念珠菌病：肥胖儿童的颈背部和成人会阴部。,42,系统性念珠菌病,即念珠菌侵入内脏或血液而引起的各种病症，如尿路感染、心内膜炎、脑膜炎及败血症等以消化道及支气管、肺念珠菌病最为常见严重者可引起念珠菌败血症,43,念珠菌所致变态反应性疾病,由念珠菌代谢产物所致的变态反应称为念珠菌疹常为无菌性成群水泡性损害，位于指间或身体其他部位，代谢产物引发的变态反应还可表现为湿疹、哮喘、胃炎等，甚至出现过敏性结肠综合征及远心性多形红斑。,44,诊断标准,（1）真菌学诊断：所有患者的确诊必须有真菌培养阳性的结果。标本