满意卫生院建设考核细则

附件1分类指标考核内容评估办法与扣分标准分值得分查阅卫生技术人员名册、证书及有关财务账表，符合要求得25分，一项不达标扣05分。25方便经济1次均（日均）住院、次均门急诊费用增长在规定范围内。2参合农民就医费用能够实现即时结报。3对重点人群提供定期上门服务。查看有关报表、资料和信息系统，一项不达标扣05分15服务能力1科室设置齐全，能承担常见病、多发病的门诊和住院诊疗。2能开展普通外科常见手术。3能开展院内外急诊急救、康复、计划生育技术服务。查看各种记录，现场考核，追踪询问医务人员及就诊患者，第一项做不到扣2分，第二项、第三项做不到扣15分51建立健全并严格执行医疗质量管理核心制度、医疗护理技术操作规程和规范。2住院诊疗管理有适用的临床诊疗指南、疾病诊疗规范等，用于指导医生诊疗活动。3建立与完善住院患者出院后的随访与指导流程，并认真落实。4加强手术管理为每位手术患者制订手术治疗计划或方案，有落实患者知情同意管理的相关制度与程序。5有护理质量与安全管理组织，职责明确，有监管措施。6开展医护人员在职继续教育培训和考评；外出学习期间，工资待遇不变。查阅文件资料、考核记录、当年参加继续医学教育记录，现场查看，访谈病人等，任一项不合格扣1分，扣完为止67质量控制指标处方合格率95。住院病历书写合格率95。入院与出院诊断符合率85。抽查处方、住院病历20份，任一项指标下降1个百分点扣02，扣完为止21业务用房建筑面积符合乡镇卫生院建设标准要求，功能分区合理，医疗和预防保健区域相对分设，流程科学，符合国家卫生学标准。2设备配置参照农村卫生服务体系建设与发展规划中乡镇卫生院配置标准，与医技人员的技术水平、开展的业务项目及工作量相适应。3病房、产房、手术室、诊断室等就医场所有降温取暖设施。4医院信息系统、基本公共卫生信息系统、新农合信息系统等信息系统健全，并实现互联互通。5院内环境整洁、舒适，路面硬化、土地绿化，各类车辆、物品停放摆放有序。6卫生间设施良好,干净整洁、无异味。1合理核定人员编制并按核定的编制配置人员，其中卫生专业技术人员所占编制不低于编制总额的90。2有2名中级及以上技术职称的执业医师。3专职从事公共卫生人员占卫生技术人员的比例，不低于15，不高于30。4护士配置必须满足临床护理需求，且不少于03名床。5配备有全科医生。查阅相关资料文件报表，现场查看，一项不达标扣05分3“群众满意的乡镇卫生院”考核细则（2015年版）指标体系基本建设人员配备医护质量管理看病就医方便经济（7分）医疗服务安全可靠（38分）1能提供24小时急诊检验服务，实施“危急值报告”制度。2依据放射诊疗管理规定、放射工作人员职业健康管理办法等有关规章、规范、标准，制定医学影像设备定期检测制度、环境保护、受检者防护、工作人员职业健康防护等相关制度，并有执行记录。3由具备临床检验和放射专业资质的人员进行质量控制活动。4提供规范的医学影像报告。落实审核制度、疑难病例分析与读片制度、重点病例随访与反馈制度。5放射诊疗设备和场所设置规范醒目的电离辐射标示标志。现场查看，查阅文件资料、执行记录、相关人员资格证、诊断报告等材料，访谈医护人员，任一项不符合要求扣1分，扣完为止46医学影像科通过医疗机构执业诊疗科目许可登记，符合放射诊疗管理规定，取得放射诊疗许可证，在许可范围内开展放射诊疗工作。查看相关审批文件、诊疗范围、诊疗记录，任一项不符合要求不得分1院内感染管理1建立医院感染管理组织，有专人管理，开展医院感染管理知识培训与教育。2医务人员能获得并正确使用符合国家标准的消毒与防护用品，医疗废物处置符合国家规定。3手术室、处置室、治疗室（换药室）、消毒供应室、产房等医院感染部门管理规范。4建立健全一次性使用医疗物品消毒产品进货验货登记制度和使用管理制度。5参照医院感染监测规范，监测重点环节、重点人群与高危险因素，采用监控指标管理，控制并降低医院感染风险。查阅制度建设等文件资料、培训记录、现场查看、随机访谈等，一项不合格扣1分51建立药事管理制度并落实。2建立处方点评、审查制度并落实。3所有药品通过省级药品集中采购平台开展采购。4有适宜的药品储备，药品的保管和使用符合规定。5强化合理用药指导培训，促进临床用药安全、有效、经济。6向实施乡村卫生服务一体化管理村卫生室供应基本药物，指导村卫生室合理用药。7特殊药品（包括医疗用毒性药品、麻醉药品、精神药品、放射性药品）的存放和使用符合规定。8疫苗的流通、储运、领发、登记及使用等符合有关规定。查阅相关制度，现场查看药品出入库情况、销售情况和培训记录，现场查看药品存放和使用情况，查看相关文件资料，任一项不合格扣05分49药事管理有关指标1）抗生素使用比例含有抗生素处方数/抽查处方总数10030。2）注射剂使用比例含有注射剂处方数/抽查处方总数10030。3）平均每张处方用药品种数抽查处方药品总数/抽查处方总数1005。现场抽查50张门诊收费处方，前两项每提高1个百分点扣05分；第三项每多一种扣1分；扣完为止31开展2种以上慢性病（高血压、糖尿病等）中医药预防保健服务。现场查看服务记录，低于2种不得分12开展中药饮片、针刺、艾灸、推拿、拔罐、熏洗等不少于6种中医药服务。现场查看开展服务记录，每少开展一项扣02分，扣完为止11医师日均担负诊疗人次9。查阅相关统计数据，少1人次扣05分22医师日均担负住院床日15。查阅相关统计数据，不达标不得分23病床使用率65。查看相关统计数据，每降低5个百分点扣1分2检验放射管理药事管理医疗服务安全可靠（38分）工作效率中医药服务组织管理1有实施国家基本公共卫生服务项目的项目管理方案、资金管理制度等制度方案并符合国家卫生计生委、财政部和国家中医药管理局有关要求。2成立基本公共卫生服务项目管理机构并有专人负责，开展相关工作，明确乡镇卫生院和村卫生室的职能分工，落实服务责任区域，落实项目服务内容。3乡镇卫生院医务人员熟练掌握基本公共卫生服务基本知识和技能，并对村卫生室人员开展培训和业务指导。4配合做好乡镇卫生院绩效考核。5认真做好对村卫生室开展国家基本公共卫生服务项目的考核，并将绩效考核结果进行公示，将考核结果与资金分配挂钩。查看制度建设文件资料、工作记录、培训记录、考核记录及公示情况，现场考核相关医务人员，任一项不符合要求扣1分51基本公共卫生人均补助经费标准不低于当年度国家制定出台的标准并落实到位。人均补助经费各级落实资金总额/服务人口数或预算安排人口数。2乡镇卫生院对预算安排的考核年度项目资金的整体支出进度符合国家卫生计生委和财政部有关要求。预算执行率（实际支出资金总额/预算安排资金）100。查看资金拨付记录，访谈职工核实，任一项未及时落实扣1分23乡镇卫生院按照对乡村医生完成项目工作的数量和质量的考核结果，支付相应的补助经费。查看考核记录，访谈乡村医生补助发放情况，发现任1例未及时支付不得分24乡镇卫生院按照有关财经制度要求，合法合规使用项目资金。合规率1不符合规定资金额/预算资金总额100。查看文件资料及项目资金使用情况，合规率低于90不得分21按照当年度国家卫生计生委、财政部和国家中医药管理局制定的目标任务保质保量完成各项国家基本公共卫生服务项目。查看记录，任一服务项目不达标此项不得分22乡镇卫生院对辖区内的已建档人群，按照国家基本公共卫生服务规范（2011年版）要求，及时更新健康档案信息，推动档案的使用。抽查20份电子健康档案，查看完整性和使用情况，电话访谈核实。发现任1例不真实档案此项不得分；每发现1份不规范档案扣03分，扣完为止33辖区内高血压、糖尿病患者规范管理率、重性精神疾病患者稳定率不低于当年度国家卫生计生委、财政部和国家中医药管理局制定的目标任务数。查阅公卫报表，各项指标稳定率每下降1个百分点扣08分，扣完为止84适龄儿童国家免疫规划疫苗接种率达到95以上，按照预防接种工作规范要求开展预防接种服务，无相关投诉和接种事故发生。查阅报表及辖区内儿童疫苗接种记录，接种率每下降1个百分点扣03分；有投诉和接种事故发生的此项不得分35辖区居民对国家基本公共卫生服务项目有关服务的知晓程度以及对有关健康知识的知晓程度较高。随机访谈辖区居民，知晓率达到90得1分，每下降1个百分点扣03分，扣完为止3执行效果资金管理公共卫生服务可及（30分）执业管理1严格按照医疗机构执业许可证核准登记的诊疗科目开展诊疗活动。2独立从事医疗卫生活动的卫生技术人员均具有相应的执业资格。3卫生技术人员“三基”（基本理论、基本知识、基本技能）考试考核合格。4包括全科医学在内的医疗、药学、护理、公共卫生、中医药等卫生专业技术人员必须经卫生、中医药行政部门登记注册并在规定的范围内执业。查看医疗机构执业许可证和卫生技术人员的从业资格，查看医师定期考核记录，现场查看，随机访谈，任一项不合格扣05分，扣完为止15新农合管理1认真执行新农合相关规章和制度。2有费用控制措施，参合患者实际住院补偿比不低于当年省辖市乡镇卫生院平均水平。3公示补偿方案和报销流程，定期公示参合农民报销补偿情况。查阅资料、公示栏，现场观察，随机访谈，任一项不合格扣05分，扣完为止1财务后勤管理1建立健全各项财务管理制度和财务人员岗位责任制。2设置财务核算机构或人员，实行财务集中核算的单位应有经过培训合格的报账员。3编制年度财务收支预算，严格执行预算，并按照财务制度要求开展财务分析，有书面财务分析报告。4严格收入和支出管理，收入全部入账，原则上当日发生的收入当日入账，现金收入不得坐支，所有支出严格执行规定的开支范围和标准。5严禁卫生院、部门、科室设立账外账和“小金库”。查阅报表和管理记录等资料，现场查看，任一项不符合要求扣02分1卫生管理1指导辖区乡村医生规范开展签约服务工作。2对乡村医生进行技术培训和业务指导。3推行乡村卫生服务一体化管理。4乡村联动实施国家基本药物制度。5认真落实对乡村医生实施基本药物专项补助、基本公共卫生服务补助和一般诊疗费新农合补偿。查阅文件、培训资料、补助发放情况，任一项不符合要求扣03分15人事制度改革1乡镇卫生院的法人主体地位明确。2落实全员聘用制度和岗位责任管理制度。3乡镇卫生院院长实行公开选拔、择优聘任和任期目标责任制，院长的考核与其个人收入和任免挂钩。查阅文件资料，聘用记录等。任一项不符合要求扣05分，扣完为止1实施绩效考核制度1对乡镇卫生院的考核以服务质量数量、患者满意度、任务完成情况等作为主要考核内容，并将考核结果与绩效工资总量、财政补助、医保支付等挂钩。2在核定的收支结余中提取职工福利基金、奖励基金，适当提高奖励性工资比例，合理拉开分配差距。3依据聘用合同和岗位职责对聘用人员进行考核和奖惩，根据考核结果发放绩效工资。4收入分配向工作一线、关键岗位、业务骨干、贡献突出等人员倾斜。查阅考核记录、绩效工资拨付记录、财务报表等资料，任一项不符合要求扣05分2改革措施到位（5分）内部管理规范有序（5分）改革措施到位（5分）落实补偿政策1落实财政对乡镇卫生院的基本建设、设备购置、人员经费等专项补助经费，并列入财政预算。2基本公共卫生服务经费补助及时足额到位。实行专款专用，无截留、挪用、占用。3按国家规定严格落实一般诊疗费医保支付政策。查阅文件资料、专项经费使用情况、补助发放情况，任一项不符合扣1分，扣完为止2医德医风1开展“三好一满意”活动。2贯彻落实医疗机构从业人员行为规范和加强医疗卫生行风建设“九不准”。3落实医德考评制度，认真开展医务人员医德考评工作，考评结果与医务人员晋职晋级、岗位聘用、评优评先、绩效工资、定期考核等直接挂钩。查阅制度建设文件、考评记录，现场访谈医务人员，任一项不落实扣1分，扣完为止21乡镇卫生院诊疗人次连续三年逐年提高。查看近三年统计报表、医疗记录，不达标不得分42乡镇卫生院诊疗人次/所在乡镇辖区内农村居民人口总数高于全省平均水平不低于110达标，每下降1个百分点扣04分，扣完为止43综合满意度高综合满意就医意愿有效性经济性安全性方便性舒适性通过入户、电话或拦截调查等形式，调查30名服务对象，综合满意率85得5分，75得3分，70得1分，满意率70，不得分5加分指