陈昭仕尿毒症查房

尿毒症,汤学宇,病例特点,(1)中年男性，40岁，病程6年。(2)临床表现:发现肾功能异常六年。(3)既往：2011年因发热、咳嗽在南华大学附属第一医院诊断为“肺结核”，经抗结核治疗（具体不详）1年后，自诉治愈，有痛风、高血压病史10余年，间断服用降压药治疗（具体不详），未监测血压。否认“乙肝”病史，否认“糖尿病”病史，否认外伤史，否认输血史，否认药物、食物过敏史。(4)查体:T36.5，P 84次/分，R 20次/分，Bp 190/100mmHg。轻度贫血貌，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心律齐，未闻及瓣膜杂音。腹平软，无压痛及反跳痛。双小腿无水肿。左手第1、4指间关节、1、2、3、4掌指关节，右手第3指间关节，1、2、3、4、5掌指关节，右足第1、5跖趾关节，左足第2、3、4、5跖趾关节皮肤发红，皮温高，分别有11cm大小痛风结节，压痛，双踝关节外侧面皮肤发红，皮温高，明显肿胀，压痛明显，活动受限。 (5)辅助检查：2017年3月2号我院门诊查肾功能肌酐815umol/L、尿酸629mmol/L。,病例特点,（6）辅查：血常规示血红蛋白96g/L、红细胞3.291012/L；血生化示肝功能正常；氯114mmol/L、钙2.14mmol/L、尿素氮23.1mmol/L、肌酐871.0umol/L、二氧化碳19.4mmol/L、尿酸624umol/L、甘油三酯4.91mmol/L、总胆固醇7.19mmol/L、低密度脂蛋白3.67mmol/L、乳酸脱氢酶253U/L、肌酸激酶同工酶44U/L、磷1.90mmol/L；C反应蛋白2.04mg/dL、ASO阴性，RF阴性；凝血常规示部分凝血活酶时间42.0秒，纤维蛋白原4.68g/L；梅毒特异性抗体阴性、丙肝病毒抗体阴性。,病例特点,彩超：肝脏大小形态正常，实质回声均匀，肝内管道结构显示清晰，肝内外胆管未见明显扩张，门脉主干内径不宽。 胆囊餐后，胆总管不宽。胰腺大小形态正常，实质回声均匀，主胰管未见明显扩张。脾脏厚约36mm，形态正常，肋下未探及，实质回声均匀，内未见明显异常回声。双肾大小分别约85x32mm（右）、86x53mm（左）,形态正常, 双肾可见数个囊性暗区，边界清，囊内澄清，较大者分别约16x12mm（右）、31x30mm（左）,余实质回声增强，分布欠均匀，集合系统未见明显分离。CDFI：所示部位未见明显异常血彩。,病例特点,双足正侧位显示：左足第5跖骨头及右足第4跖骨底部局部呈穿凿样骨质显破坏，双足第趾跖关节处软组织显肿胀且密度增高。,病例特点,胸部正位显示：胸廓对称，纵隔及气管居中，双肺纹理走形自然，左上肺见斑点状及条状密度增高影，部分边界较清，双侧肺门结构尚清，双侧隔面光滑，双侧肋隔角清晰，心影形态正常。,主要诊断？,主要诊断,慢性肾脏病（CKD5期）【慢性肾功能衰竭尿毒症期】,诊断依据？,诊断依据：,1、发现肾功能异常六年。2、有痛风、高血压病史10余年。3、查体:T36.5，P 84次/分，R 20次/分，Bp 190/100mmHg。轻度贫血貌，左手第1、4指间关节、1、2、3、4掌指关节，右手第3指间关节，1、2、3、4、5掌指关节，右足第1、5跖趾关节，左足第2、3、4、5跖趾关节皮肤发红，皮温高，分别有11cm大小痛风结节，压痛，双踝关节外侧面皮肤发红，皮温高，明显肿胀，压痛明显，活动受限。4、辅查：血常规示血红蛋白96g/L、红细胞3.291012/L；血生化示氯114mmol/L、钙2.14mmol/L、尿素氮23.1mmol/L、肌酐871.0umol/L，尿常规示尿蛋白+，比重1.005,诊断依据：,5、彩超：双肾大小分别约85x32mm（右）、86x53mm（左）, 双肾可见数个囊性暗区，边界清，囊内澄清，较大者分别约16x12mm（右）、31x30mm（左）,余实质回声增强，分布欠均匀，集合系统未见明显分离。,诊断依据：,6、计算公式计算GFRCockcraft-Gault公式： (140-年龄)体重(kg) 72(血肌酐)0.85（女性）血肌酐换算公式:1mg/dL = 88.4umol/LGFR=8.03ml,原发病的诊断？,原发病的诊断：,痛风性肾病？高血压肾病？,痛风性肾病,1、痛风病史10年；2、查体:Bp 190/100mmHg。轻度贫血貌，左手第1、4指间关节、1、2、3、4掌指关节，右手第3指间关节，1、2、3、4、5掌指关节，右足第1、5跖趾关节，左足第2、3、4、5跖趾关节痛风结节。3、双足正侧位显示：左足第5跖骨头及右足第4跖骨底部局部呈穿凿样骨质显破坏。,高血压肾病？,支持：高血压病史10年；尿检：尿常规示尿蛋白+，比重1.005；不支持：无夜尿增多；胸部显示：心影形态正常，无高血压心脏改变；无眼底改变。,确诊,可行肾活检,鉴别是急性还是慢性肾衰,肾炎或肾综的病史长期夜尿低钙、高磷伴PTH升高无失血情况下的严重贫血影像学检查显示双肾萎缩,支持慢性肾衰竭,寻找促肾功能恶化的危险因素,原发病 IgA肾病、急进性肾炎、狼疮性肾炎、系统性血管炎，骨髓瘤肾病等疾病的快速进展可通过积极治疗而部分逆转 加重慢性肾衰病情的可逆因素 血容量不足严重感染尿路梗阻心血管病变肾毒性药物严重的水、电解质和酸碱平衡失调急性应激状态血压波动,痛风性肾病的发病机制？,痛风性肾病的发病机制？,不仅仅是由于尿酸盐的结晶导致的梗阻，更主要的是尿酸结晶可以启动炎症反应。Kang D等研究提示尿酸致肾脏病的机制主要是导致肾小球前动脉病变、肾脏炎症以及使肾素血管紧张素系统和环氧化酶2活化而产生高血压。,诊 断 ？,诊 断,1.慢性肾功能不全(CKD5期 ) 痛风性肾病 肾性贫血2.痛风3.高血压3级（很高危组）,治疗？,治疗1:营养治疗,现代营养疗法对慢性肾衰的治疗作用已被实验和临床研究证实，是治疗慢性肾衰的重要和首要措施，根据残存肾功能、代谢水平和营养状态，及时制定个体化和热量摄入方案。,营养治疗,优质低蛋白饮食（low protein diet），质：优质蛋白占5060%量：蛋白质摄入量0.6-0.8g/kg/d； （GFR20ml/min，加5g/d；GFR5ml/min，20g/d ）,2018/4/21,27,营养治疗,1 保证足够能量摄入，每日摄入量126-147kj/kg.d；2 低蛋白饮食(LPD)：摄入0.6-0.8g/kg.d蛋白质， 其中60%为高效价的动物蛋白，如鸡、鱼等。慎用于：终末期肾衰竭，消化道症状明显者； 有严重合并症，如心包炎和严重高血压等； 大量蛋白尿；严重钠水潴留；病人拒绝或不 能耐受者。,3 LPD加必需氨基酸（EAA)疗法 优点：可减轻氮质血症，减轻继发性甲旁亢，改善营养状况，减轻高滤过、肾小管高代谢及肾间质的异位钙化和脂质代谢紊乱。,营养治疗,4 LPD加-酮酸疗法优点：尿素氮生成率及下降率更明显 蛋白质代谢产物减少，代谢酸中毒改善 可有效降低血磷、碱性磷酸酶和PTH 不会导致肾小球滤过率升高 延缓慢性肾衰恶化优于EAA法,营养治疗,5 维生素 需补充叶酸、维生素C、维生素B6,、维生 素D等。,营养治疗,其它 低磷 每日600mg/d 限钠（水肿、高容量、高血压、心衰） 限钾？ 限水?,2018/4/21,32,治疗2:高血压治疗,治疗2：高血压治疗,目标：透析前慢性肾衰患者的血压130/80mmHg维持血透患者的血压不超过 140/90mmHg,肾实质高血压降压药物选择,要能有效降低血压！ 常首选长效降压药 常需多种降压药配伍应用如果不能将血压降达目标值，即不能有效保护靶器官,肾实质高血压降压药物选择,要尽少影响糖、脂及嘌呤代谢！ 肾实质性高血压病人常需终身服药， 当他们伴有高脂血症、高尿酸血症或糖代谢紊乱时，应十分注意降压药对这些代谢的影响,降压药物对血脂、血糖及血尿酸的影响,降压药种类 血脂 血糖 血尿酸利尿药 血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素受体拮抗剂 *受体阻滞剂受体阻滞剂 注 钙通道阻滞剂对上述代谢无影响,Am J Kidney Dis 2000; 36:646-661,肾实质高血压降压药物选择,Am J Kidney Dis 2000; 36:646-661,治疗3:肠道清除治疗,肠道清除疗法,口服吸附剂疗法：氧化淀粉， 活性碳等甘露醇腹泻疗法中药腹泻疗法中药灌肠疗法,治疗4:中医药治疗,在西医基础上辨证论治，如大黄， 其有延缓尿毒症发生的作用。,中医中药治疗,治疗5:贫血的治疗,慢性肾衰竭患者Hb或Hct减少到正常人80%时,应进行贫血的检查贫血治疗的目标值:Hb110-120g/L或Hct33%-36%重组人促红细胞生成素(rHuEPO):初始 50U/kg，3/周，皮下注