院内猝死的紧急处理

院内猝死的紧急处理,ICU 刘福伍,心肺复苏,概念,心肺复苏（CPR）是指一系列改善心脏骤停后存活机会的救命措施，是挽救心脏性猝死（SCD)患者的唯一途径。最近，国际上相继颁布了2010年美国心脏学会心肺复苏和心血管急症救治指南和2010年欧洲复苏委员会心肺复苏指南。我国也于2011年公布了心肺复苏中国专家共识 ,适应症,所有心脏呼吸骤停病人,复苏时机,越早越好医务人员在检查患者有无反应的同时应快速判断是否有呼吸，当认为无反应且无呼吸或呼吸异常时就应考虑为心搏骤停，应立即启动紧急系统并实施CPR。不再推荐“看，听，感觉呼吸”的方法。,五个生命链,成功的CPR需要一整套协调的措施，各个环节紧密衔接立即识别心脏骤停和启动急救反应系统；强调胸外按压的早期CPR；快速除颤；有效的高级生命支持；系统的心脏骤停后治疗,三个阶段,第一阶段（基础生命支持，BLS，建议向公众普及），第一个CABD，即C：胸外按压；A：气道开放；B：人工呼吸；D：除颤。第二阶段（高级生命支持，ACLS，专业人员普及），第二个ABCD，即A：气管插管；B：正压通气；C：心律血压药物；D：鉴别诊断。第三阶段（综合的心脏骤停后治疗），即复苏后的处理与评估，进一步病因的治疗。,基础生命支持,第一个CABD，C：胸外按压；A：气道开放；B：人工呼吸D：除颤,胸外按压,胸外按压频率由“大约100次/分”调整为“至少100次/分”；胸外按压深度由4-5cm 调整为“成人和儿童至少5cm，婴儿4cm”，胸部按压和放松的时间大致相等,各50%。每一次按压后要允许胸廓充分回弹,成人胸外按压通气比例推荐为30:2。同时强调持续按压，按压间断不超过10秒。当有两名或以上的施救者在场时，应每分钟（或者在每 个30:2的按压通气比例循环进行后）就轮换一次，以保证按压的质量。为减少胸外按压的中断，每次轮换应在秒内完成。,保持气道通畅,气道管理操作必须要迅速有效，并尽可能减少中断胸外按压开放气道过程应注意将患者头偏向一侧，去除气道内异物，采用仰头-抬颏法（图3），解除昏迷病人舌后坠，确保人工呼吸、人工循环有效。未经训练 的普通人可以只进行胸外 按压，不必要进行保持气 道通畅的相关操作。,人工呼吸,口对口鼻面罩30:2,电除颤,时机：心室颤动最初5分钟是电除颤的最好时机。一人复苏时，先胸外按压，同时准备除颤设备。两个人复苏一人胸外按压，一人快速准备并进行除颤,电极板位置,1、右侧电极板放在胸骨右缘第二肋间，左侧电极板左腋中线第五肋间2、一电极放在左侧心前区，另一电极放在背部肩胛下角3、左右胸壁腋中线处（较少采用）,电除颤,新指南推荐1次单相360J或双相200J电击除颤（较前无变化），但更强调CPR。除颤前及除颤后停搏时间长短直接影响患者的预后。强调把胸外按压放在首位，不能因电除颤耽误按压。电除颤后立即CPR,连续做5组,约2分钟，2分钟后再次判断心律，尽可能缩短除颤前后按压的中断时间。,电除颤操作程序,打开除颤器电源。选择能量。充电。放置电极板（均匀涂以导电糊）选择非同步/同步方式。放电,高级生命支持,高级生命支持（ACLS）是指由专业急救、医护人员应用急救器材和药品所实施的一系列复苏措施，主要包括人工气道的建立、机械通气药物和液体的应用、电除颤、病情和疗效评估、复苏后脏器功能的维持等,良好的BLS是ACLS的基础,人工气道的建立,面罩气管插管,人工通气,避免过度通气,复苏期间的药物应用,肾上腺素1mg静注，每3-5分。但是不推荐大剂量使用肾上腺素；血管加压素作为CPR一线药物，对难治性室颤比肾上腺素效果好，可经静脉应用一次血管加压素40U替代第1或第2次剂量的肾上腺素。当静脉通道不能及时建立时，指南推荐骨髓腔给药替代以往推荐的气管内给药。,复苏期间的药物应用,胺碘酮建议用于对CPR、除颤和血管活性药治疗无反应的室颤或无脉性室速。如果没有胺碘酮，可使用利多卡因，药物应用不应干扰CPR和电除颤的进行。首计300mg,间隔15分钟150mg重复，最多3次。新指南不建议在心肺复苏过程中对无脉电活动及心跳停止的患者应用阿托品,电除颤,可击心律：室颤、无脉性室性心动过速。不可击心律：心室停顿、无脉性电活动（心室自主节律、心室逸搏、除颤后心室自主心律）（此类心律失常除颤效果差，应进行胸外按压或其他复苏措施）,复苏效果评估,瞳孔由大变小面色由紫绀变红润大动脉搏动可触及神志：眼球活动、睫毛反射对光反射存在,鉴别诊断基础病的治疗,终止复苏的指征,在院内目击的心搏骤停者，持续60分钟心肺复苏仍无生命体征者。对非目击的心搏骤停和了解患者心搏骤停至开始心肺复苏时机超过15分钟，经30分钟心肺复苏无效者，可停止抢救。凡脑死亡者均为停止抢救指征（深昏迷、对任何刺激物反应；脑干反射全部消失；自主呼吸停止）（出自ICU疑难问题解析）,复苏的禁忌症,新指南没有说明心肺复苏的禁忌症一般认为：开放性胸壁外伤、肋骨骨折、张力性气胸、心包填塞等为禁忌。,团队合作,医护之间要配合默契坚持就地抢救，争分夺秒以病人所在科室为主，协调一致各各科室之间要密切配合，医院是一家把握好转运时机,病情突然变化一旦发生,冷静（无故加之而无怨，卒然临之而不惊 ）反应迅速平时科里、个人要有预案。各项操作有条不紊。及时和家属沟通病情，让家属了解病情进展。与病情无关话不说。只说病情，不说责任。必要时通知有关领导，做好各项准备。,系统的心脏骤停后治疗初始目标,1）最大优化心肺功能和重要器官的灌注2）院外心脏骤停后及时转运至具有心脏骤停后综合治疗的医院；3）转运至院内有心脏骤停后综合治疗的重症监护室；4）努力鉴别和治疗导致心脏骤停的直接病因，预防其再发,系统的心脏骤停后治疗 后续目标,1）控制体温以尽量提高存活率及神经功能恢复；2）识别和治疗急性冠脉综合征；3）优化机械通气减少肺损伤；4）减少多器官损伤的风险；5）客观评价复苏后的预后；6）需要时对存活患者提供康复服务,猝死概念,世界卫生组织定为急性症状发生后6小时内死亡者为猝死。特点：死亡急骤，死亡出人意料，自然死亡或非暴力死亡猝死是指自然发生、出乎意料的突然死亡，也叫急死，即看来貌似健康的人或病情经治疗后已稳定或正在好转的患者，在很短时间发生意想不到的非创伤性死亡。世界卫生组织（WHO）规定：发病后6小时内死亡者为猝死，多数学者主张为1小时。许多疾病、剧烈运动、某些药物等都可以造成猝死，其中多数是心源性猝死。,猝死可不可防？临床上的突然发现的死亡算不算猝死？如：COPD、脑血管病人的过度镇静引起的呼吸抑制电解质(特别是血钾)酸碱失衡没有及时纠正深部血栓没有及时发现等等尿毒症，低钙血症，Q-T间期延长。,心搏呼吸骤停的常见原因,低血容量Hypovolemia低氧血症Hypoxia氢离子-酸中毒Hydrog ion-acidosis高钾低钾血症Hyper-hypokalemia体温过低过高Hypothermia低或高血糖Hypoglycemia片剂（药物过量）Tablets(drug OD,accidents)心脏压塞Tamponade张力性气胸Tens