护士如何做好病房巡视

1、护士如何做好病房巡视,巡视病房的现状,1.未严格执行分级护理制度 2.忙于各种护理操作 3.忽略巡视与巡视不到位 4.巡视效率低下 5.视而不见，不能发现问题,巡视病房的主要工作,一、基础生命体征的监护,T：36.5-37.5 HR：120-160次/分 R：35-45次/分 BP：50-80/30-50mmHg Spo2：足月儿94%，氧疗早产儿90-93%,早产儿血压测定,新生儿的异常身体信号,体温不正常； 哭声：尖、低微、不哭； 皮肤颜色改变：苍白、发灰、发绀、花纹； 呼吸频率及节律改变：呼吸不规则或呻吟、吸气三凹征、呼吸暂停、氧饱和度下降； 心率及心律改变：心动过缓/过速、节律不整；

2、呈张口状态、打嗝、打哈欠； 烦燥不安、颤动、抽动、剧烈舞动四肢； 反应差、肌张力低下； 皱眉、眼不闭合（凝视）； 恶心、呕吐、食物反流。,新生儿意识状态的判断标准,清醒：弹足2-3次后哭，响亮，持续时间较长，肢体活动多。 激惹：弹足1次即哭，响亮，持续时间较长，肢体活动多。 嗜睡：弹足3次哭，声弱，时短，很快又入睡，肢体活动少， 无力。 迟钝：弹足大于5次哭一声或不哭，仅有哭的表情，很快又入 睡，无肢体活动。 昏睡（浅昏迷）：弹足10次无反应，针刺有反应，哭一声或 仅有哭的表情。 昏迷：对任何刺激均无反应。,二、生命支持仪器性能的保障,暖箱 心电监护仪 CPAP机 呼吸机 输液泵 微量泵 ,三

3、、基础护理的落实,保持床单位的整洁； 加强眼部、口腔、脐部及臀部护理； 体位支持，Q2h更换体位； 皮肤护理：保持清洁干燥，每班观察受压部位皮肤，并评估其完整性，尤其CPAP患儿鼻中隔皮肤； 合理喂养：观察吃奶情况，包括吸吮力、奶量、呛咳、反流、溢奶、呕吐、误吸等,大家来找茬儿,喂养不耐受的判断标准,出现下列条件之一，考虑喂养不耐受: 呕吐次数3次/天； 腹胀（24h腹围增加1.5CM,伴有肠型）； 胃残留量5ml/kg或超过上次喂养量的1/21/3或24h胃残留量超过喂养总量的1/4； 胃内咖啡样物，大便潜血阳性； 便稀薄，还原物质超过2%(乳糖吸收不良)； 胃内潴留物为胆汁样/芥末样/咖啡

4、样。,停喂需要经过医生/高年资护士评估后方能执行,我们是被最多关注的对象,你是否忽略过我？,四、专科护理的落实,病情观察 呼吸道护理 氧疗护理 用药护理 引流管护理 伤口护理,护士的基本技能,临床护理主要包括两方面的内容： 1、容易被人们看到的内容，如各种治疗措施、护理操作、照料患者的生活护理等。 2、不容易被人们注意到的但却能较好的体现临床护理工作和护理人员的科学性、重要性和人文素质的内容，即临床护理观察。,护理的基本技能,反映临床第一线护士的工作 责任心和实际工作能力；衡 量护理质量的重要标志之一。,可为疾病的诊断、治疗和护 理提供依据,又可为临床医疗 和护理研究提供第一手资料。,及时、有

5、效的病情观察与问 题发现，对患者生命的挽救 起到至关重要的作用。,专业的 疾病护理,新生儿常见疾病的病情观察要点,1.肺炎观察要点：体温、面色、呼吸、心率及吃奶情况。 2.NRDS观察要点：面色、呼吸、心率、Spo2。 3.NEC观察要点:生命体征、腹胀、呕吐、大便（次数、性质、颜色及量）、正确留取大便标本送检。 4.硬肿症观察要点:生命体征、硬肿范围及程度、尿量、有无出血症状等。,新生儿常见疾病的病情观察要点,5.颅内出血观察要点：意识和精神状态、前囟张力、生命体征、惊厥发生的时间及性质。 6.新生儿黄疸观察要点:黄染的范围及色泽，光疗效果及并发症，神经系统的变化，换血术后观察疗效和不良反应

6、。 7.低血糖观察要点：体温、心率、血压、精神、反应、监测血糖值、补液速度、有无静脉渗出、喂养情况、红臀。,新生儿复苏的指征,1.正压通气的指征 无呼吸或喘息样呼吸 心率100 次/min 2.胸外按压的指征 经过30秒有效的正压通气，心率仍低于60次/分,在进行正压通气的同时，进行胸外按压。 3.应用肾上腺素的指征 胸外按压与人工通气同时进行45-60秒，心率持续低于60次/分，应用药物肾上腺素。,新生儿氧疗方式的选择,早期、轻度呼吸困难：普通吸氧； 普通吸氧后仍有呼吸困难：积极无创通气； 无创通气后仍有呼吸困难：常频机械通气； 常频机械通气参数较高：高频机械通气； 高频机械通气仍不能维持：

7、体外膜肺； 撤机拔管后：改为无创通气； 撤离无创通气后：普通吸氧。,全面观察，重点收集。 重视护理体格检查。 充实专业理论知识。 养成观察的习惯。 工作中做到五勤（腿勤、眼勤、嘴勤、手勤、脑勤）。 培养快速反应能力。 护理观察中有针对性（病人需求、病情、病程）。 动态观察与分析（轻重缓急、生理性与病理性、护理 记录、护理交接班）。,如何提高护理观察能力？,将满足病人生理需要放在首位。,收集信息要精确（对象、时间、过程、信息的分析、处理要及时）。,更需慎独精神（三查八对、病情巡视、贯穿护理观察全过程）。,不被假象所迷惑（分析干扰因素、根据临床经验正确判断、扎实的专科知识）。,1,2,3,4,护理观察中的注意事项,29,问,触,叩,查,视,听,交接班中六字方针,*Foot