脓毒症诊疗常规

1、.严重脓毒症/脓毒性休克诊疗常规一、概述脓毒症是指明确或可疑的感染引起的全身炎症反应综合征。严重脓毒症是指脓毒症伴由其导致的器官功能障碍和/或组织灌注不足。脓毒性休克是指脓毒症伴由其所致的低血压，虽经液体治疗后仍无法逆转。二、临床表现（一）全身性炎症的反应表现1.寒战，高热，或低热，起病急发展快；2.神智淡漠或烦躁，昏迷；3.心率快，脉搏细数，呼吸急促或困难；4肝脾大；（二）休克表现1.g+菌脓毒症发生休克晚，四肢较温暖。2.g-菌脓毒症休克早，持续时间长，四肢厥冷。皮肤色泽苍白，发绀或花斑发绀。皮肤温度湿冷或冷汗，3.血压下降，收缩压 90 mmhg或平均动脉压 40 mmhg，脉压mm h

2、g30 mm hg，4.脉搏细速。5.尿量减少 12 109 / l 或 0. 01。2.c反应蛋白标准值+2标准差。3.前降钙素 标准值+2标准差。2（二）血气分析ph值 及po2 下降、而pco2升高，血乳酸升高。（三）肾功能 肌酐增加015 mg/dl。（四）肝功能 高胆红素血症(总胆红素 4 mg/dl或70 mmol/l)，血清转氨酶增高。（五）凝血功能异常 精品.1.凝血异常(国际标准化比值1.5或活化部分凝血活酶时间60秒)。2.血小板减少( 65mmhg; (3)尿量 0.5ml / kgh) ;(4) scvo2 或svo2 70%。若液体复苏后cvp达8 mmhg12mmh

3、g,而scvo2 或svo2 仍未达到70% ,需输注浓缩红细胞使血细胞比容达到30%以上,或输注多巴酚丁胺以达到复苏目标。2.血管活性药物的使用如果充分的液体复苏仍不能恢复动脉血压和组织灌注,有指征时应用升压药。存在威胁生命的低血压时,即使低血容量状态尚未纠正,液体复苏同时可以使用升压药维持生命器官灌注。多巴胺和去甲肾上腺素是脓毒性休克低血压的首选升压药。3.血管活性药物的应用:充分液体复苏后仍然存在低心排血量,应使用多巴酚丁胺增加心排血量。若同时存在低血压,应联合使用升压药。经过充分的液体复苏,临床判断血容量足够,或肺动脉嵌楔压和平均动脉压正常情况下,心排血量监测显示低心排血量或临床高度疑

4、有低心排血量的患者精品.,首选多巴酚丁胺作为强心药物。4.抗感染治疗:诊断严重感染后1 h 以内,立即给予静脉抗生素治疗。早期有效的抗生素治疗和原发病的控制是脓毒血症治疗的基础。应尽快从血液和其他部位的组织中获取适当的标本送检。抗生素应选用有针对性并渗透到原发病灶中的药物。5.应激性溃疡的预防:所有脓毒性休克患者都应预防应激性溃疡。是否进行肠内营养是患者发生应激性溃疡的独立危险因素,应用肠内营养可以明显降低应激性溃疡的发病率。6.脓毒症休克集束化治疗( sepsis bundle)： 是按照循证医学的证据和指南,结合医疗单位的实际情况,将一组严重感染/ 脓毒性休克的治疗方法捆绑在一起的治疗套餐

5、。是一种有效实施指南的方法。尽早达到集束目标,明显降低严重感染/ 脓毒性休克患者病死率。（二）集束化治疗标准1.2 h 内建立中心静脉压(cvp) / 中心静脉血氧饱和度( scvo 2) 监测;2.1 h 内给予广谱抗菌药物治疗,并取血或病灶处标本留取培养; 3.6 h 或24 h 内完成早期目标液体复苏 :cvp(8 mmhg12 mmhg) ,平均动脉压(map)65 mmhg ,scvo2 70 %和尿量0. 5 ml/ kg h- 1 ;使用液体复苏cvp 达到8 mmhg12 mmhg (使用呼吸机1215 mmhg) ,而scvo2 30 % 。4.多巴胺或多巴酚丁胺(2g/ k

6、g min - 120 g/ kg min - 1 )应用 ;血糖控制在 8. 3 mmol/ l 。5.合并急性呼吸窘迫综合症(ards) 机械通气时低平台压( 30 mmhg) 。如需使用升压药、激素。（三）中药治疗：可根据病情予参附注射液、参麦注射液、黄芪注射液支持治疗；必要时予安宫牛黄丸醒脑开窍治疗；大便秘结时可用大黄、大承气汤等通便治疗。亦可辩证加用活血化瘀法、扶正固本的药物。七、转归与预后：脓毒性休克是一种病死率高,并发症多,病情重,生存率低的危重症。研究表明，6 h 内达到严重感染/脓毒性休克集束治疗复苏目标，患者病死率降低。按照严重感染/ 脓毒性休克集束治疗方案，28 天病死率从48.0 %降低到30.0 % 。争取达到6 h 、24