肝硬化病人的护理教案

1、职业技术学院 内科护理学 教案 系（部）医护系授课专业护理班级层次高职授课教师授课学期20142015学年第一学期职业技术学院 教务处制职业技术学院教案授课教师授课时间9月1日9月4日9月5日学时 2授课班级任务名称肝硬化病人的护理教学目标知识目标掌握肝硬化病人的护理评估和护理措施。能力目标能说出肝硬化病人护理诊断和护理评价。素质目标能对肝硬化病人进行护理。教学重点肝硬化病人肝功能失代偿期的身体状况；常见并发症；肝硬化病人的主要护理诊断及合作性问题；常用利尿药物及用药护理；健康指导。教学难点腹水形成的影响因素；侧支循环形成的临床意义。授课地点阶三、阶五、阶六。教学方法1.讲授。2.启发式教学与

2、案例式教学相结合。教学程序时间安排引入：1分钟教学过程：35分钟归纳小结：2分钟学习评价：2分钟答疑：5分钟教学反思老师应该成为学生学习活动的引导者和组织者。教学内容教学过程设计【导入新课】黄女士，49岁，干部。于2 年前因腹胀、尿少、双下肢浮肿在当地卫生院检查，诊为“肝硬化、腹水”，住院20天，症状改善出院。此后腹胀反复发作。近5个月来又感腹胀、尿少、双下肢浮肿，在当地卫生院服用活血化瘀中药，效果欠佳。近2月来腹部进行性膨隆，腹胀和下肢浮肿加重。近1周来有畏寒、腹部隐痛、糊状大便（23次/日），食欲明显减退，腹胀迅速加剧，并逐渐出现气急。如您是该病人的责任护士，还应从哪些方面对其进行护理评估

3、？ 该病人病目前存在以及可能要出现的护理问题有哪些，应采取哪些护理措施？【讲授新课】一、概述肝硬化是一种常见的慢性、进行性、弥漫性肝病。广泛肝细胞变性坏死、肝细胞结节性再生、结缔组织增生及纤维化，导致正常肝小叶结构破坏和假小叶形成，肝逐渐变形、变硬而发展为肝硬化。临床上有多系统受累，以肝功能损害和门静脉高压为主要表现，晚期出现消化道出血、肝性脑病、继发感染等严重并发症。病因在我国以病毒性肝炎所致肝硬化为主，主要为乙型、丙型或乙型加丁型重叠感染，通常经过慢性肝炎，尤其是慢性活动性肝炎阶段演变而来，称为肝炎后肝硬化。国外以酒精中毒所致肝硬化多见，长期大量饮酒（每日摄入乙醇80g达10年以上）时，乙

4、醇及其中间代谢产物（乙醛）的毒性作用，引起酒精性肝炎，继而发展为肝硬化。肝汁淤积、慢性充血性心力衰竭等引起的循环障碍，工业毒物或药物，代谢障碍，营养障碍亦可导致肝硬化。病理不论引起肝硬化的病因如何，其病理变化、发展过程基本相同，包括：广泛肝细胞变性坏死、肝小叶纤维支架塌陷；残存肝细胞不沿原支架排列再生，形成不规则结节状肝细胞团（再生结节）；自汇管区和肝包膜有大量纤维结缔组织增生，形成纤维束、纤维间隔，包绕再生结节或将残留肝小叶重新分割，改建成假小叶；由于上述变化，造成肝内血循环紊乱，表现为血管床缩小、闭塞或扭曲，血管受到再生结节挤压。这些严重的肝脏血循环障碍，不仅是形成门静脉高压的基础，且加重

5、肝细胞的营养障碍，促进肝硬化病变的进一步发展。临床表现1、代偿期 症状轻，缺乏特异性。乏力、食欲减退、体重减轻出现较早，可伴恶心、呕吐、上腹隐痛、轻微腹泻等。上述症状多呈间歇性，因劳累或伴发病而出现，经休息或治疗后可缓解。肝轻度肿大、质地结实或偏硬，无或有轻度压痛，脾轻度、中度肿大。2、失代偿期 症状显著，主要为肝功能减退和门静脉高压症两大类，同时可有全身多系统症状。（1）全身症状：消瘦乏力，精神不振，严重者衰弱而卧床不起。皮肤干枯，面容晦暗无光泽。（2）消化道症状：食欲不振、压食，进食后常感上腹胞胀不适、恶心或呕吐，对脂肪、蛋白质耐受性差，稍进油腻肉食，易引起腹泻。上述症状的产生与肝硬化门脉

6、高压时胃肠道淤血水肿、消化吸收障碍和肠道菌丛失调有关。半数以上病人有轻度黄疸，少数有中、重度黄疸，提示肝细胞有进行性或广泛坏死。（3）出血倾向和贫血：鼻出血、牙龈出血、皮肤紫癜和胃肠出血等倾向与肝合成凝血因子减少、脾功能亢进和毛细血管脆性增加有关。病人常有不同程度的贫血，是由营养不良、肠道吸收障碍、胃肠失血和脾功能亢进等因素引起。（4）内分泌紊乱：主要有雌激素增多、雄激素减少，有时肾上腺糖皮质激素亦减少。由于雌、雄激素比例失调，男性病人常有性欲减退、睾丸萎缩、毛发脱落及乳房发育等，女性有月经不调、闭经、不孕等。病人面部、颈、上胸、肩背和上肢等上腔静脉区域出现蛛蜘痣和（或）毛细血管扩张；在手掌大

7、、小鱼际和指端腹侧部位出现红斑，称为肝掌，均与雌激素增多有关。肝功能减退时，肝对醛固酮和抗利尿激素灭活作用减弱，致继发性醛固酮增多和抗利尿激素增多。水钠潴尿使尿量减少和水肿，对腹水形成和加重有促进作用。由于肾上腺皮质功能减退，病人面部（尤其眼眶周围）和其他暴露部位，可见皮肤色素沉着。（5）门静脉高压症：门静脉系统阻力增加门静脉血流增多，形成了门静脉高压。脾肿大、侧支循环的建立和开放、腹水是门静脉高压症的三大临床表现。脾因长期淤血而肿大，多为轻、中度肿大，晚期脾肿大常伴有白细胞、血小板和红细胞计数减少，称为脾功能亢进。侧支循环开放，食管和胃底静脉曲张，腹壁静脉曲张，痔静脉扩张。腹水是肝硬化最突出

8、的临床表现，形成的机制为水钠潴留，且与下列机制有关：门静脉压力增高、低蛋白血症、肝淋巴液生成过多、继发性醛固酮增多致肾钠重吸收增加、抗利尿激素分泌增多、有效循环血容量不足。并发症1上消化道出血：为最常见的并发症，多突然发生大量呕血或黑便。2肝性脑病：最严重的并发症，可表现为轻度性性格改变；意识错乱、睡眠障碍、行为失常；昏睡和精神错乱；神志完全丧失，不能唤醒。3其他：感染、水电解质平衡紊乱、功能性肾衰竭以及肝功能衰竭。辅助检查1生化检查：代偿期肝硬化的肝功能试验大多正常或有轻度异常，失代偿期病人多有较全面的损害，重症者血清胆红素有不同程度增高、转氨酶ALT（GPT）、AST（GOT）增高。2血常

9、规：失代偿期有轻重不等的贫血，脾亢时白细胞和血小板计数减少3腹水检查：一般为漏出液4超声检查：可显示肝大小、外形改变和脾肿大，门静脉高压时可见门静脉、脾静脉直径增宽，有腹水时可发现液性暗区5内镜检查：可见静脉曲张及其部位和程度6其他：脑电图检查、简易智力测试等处理原则（一）非手术治疗1饮食 以高热量、高蛋白质和维生素丰富的、易消化的食物为宜。肝功能显著损害或有肝性脑病先兆时，应限制或禁食蛋白质，有腹水时饮食应少盐或无盐。禁酒及避免进食粗糙、坚硬食物，禁用损害肝脏的药物。失代偿期病人食欲缺乏、进食量少、且多有恶心、呕吐，可遵医嘱给予静脉高营养，补充热量，病情严重者遵医嘱应用复方氨基酸、白蛋白或鲜

10、血。护士要监测病人的体重、水电解质平衡、血蛋白水平，记录每日出入量。2腹水 的产生与肝功能损害的程度密切相关，因此治疗腹水应着重于改善肝功能，包括卧床休息，增加营养，加强支持治疗，在些基础上进行腹水治疗。（1）限制钠、水的摄入 腹水病人必须限钠，给无盐或低盐饮食，每日摄入钠盐500800mg（氯化钠1.2-2.0g）；进水量限制在1000ml/d左右，如有显著低钠血症，则应限制在500ml以内。约有15%的病人通过钠、水摄入的限制，可产生自发性利尿，使腹水减退。腹水减退后，仍需限制钠的摄入，防止腹水再次出现。护士要向病人解释限制盐、限水的目的，建议病人减少食盐摄入，少吃咸的东西，如土豆片、罐头

11、、咸菜等等。通常人们很难忍受低盐饮食，护士可建议在食物中添加一些其他的味道，如糖醋、胡椒、柠檬等等。 （2）增加钠、水的排出1）应用利尿剂：通常应用的有留钾利尿剂与排钠利尿剂两种。原则上先用螺内酯，无效时加用呋塞米或氢氯噻嗪。利尿剂治疗以每周体重减轻不超过2kg为宜，剂量不宜过大，利尿速度不宜过猛，以免诱发肝性脑病、肝肾综合征等；腹水渐消退者可将利尿剂逐渐减量。在利尿剂治疗过程中，护士要评估出入量是否均衡，每日测量病人的体重、腹围，监测水电解质的水平。2）导泻：如利尿剂治疗无效，或在合并肝肾综合征、低钠血症的病人，一般可服务甘露醇，通过肠道以排出水分，12次/天，每次20g。（3）放腹水：单纯

12、放腹水只能临时改善症状，23天内腹水迅速复原；可采用放腹水加输注白蛋白治疗难治性腹水。方法为每日或每周3次放腹水，每次在40006000ml，同时静脉输注白蛋白40g。此种方法比大剂量利尿治疗效果好，且并发症少。腹水浓缩回输是治疗难治性腹水的较好方法，方法为放出腹水5000ml通过浓缩处理（超滤或透析）成500ml，再静脉回输。 （4）提高血浆胶体渗透压 每周定期少量、多次静脉输注鲜血或白蛋白，对改善机体一般情况，恢复肝功能，提高血浆渗透压，促进腹水的消退等有帮助。3并发症的预防和处理（1）上消化道大出血的处理 出血一旦发生，应立即采取抢救措施。积极补充血容量；药物止血：可用去甲肾上腺素8mg

13、，加水1000 ml 分次口服，或作鼻胃管滴注。用盐水、冰盐水或冰水进行洗胃。也可用血管加压素10U加入5%葡萄糖液200 ml中，于是20分钟内缓慢静脉滴注。三腔气囊管压迫止血 适用于食管胃底静脉曲张破裂出血；内镜直视下止血： 可经内镜对出血灶喷洒止血药，用1%去甲肾上腺素使管收缩，或用孟氏溶液起收敛作用，也可用凝血酶，均能暂止血。（2）肝性脑病 注意避免引起肝性脑病的病因，和加强对病人意识和精神状况的评估，对发生肝性脑病者治疗参见第十六章。（二）手术治疗：腹腔颈静脉引流，又称LeVeen引流法，是采用装有单向阀门的硅管，一端置于腹腔，硅管另端自腹壁皮下朝向头颈，插入颈内静脉，利用腹胸腔压力

14、差，将腹水引向上腔静脉。腹水感染或疑为癌性腹水者，不宜采用本法。并发症有腹水漏、肺水肿、低钾血症、DIC、感染和硅管堵塞等。护理评估 1、健康史：通常肝硬化的起病隐匿，病程发展缓慢，可潜伏35年或10年以上。护士应注重对病人健康史的评估。（1）询问病人的年龄、性别、职业，特别是是否有暴露于有毒物质的情况。护士要了解病人的饮酒状况，包括饮酒的历史、饮酒的量。（2）了解既往的健康状况，如是否患过病毒性肝炎、是否患过胆道疾病、近期是否输过血、是否有充血性心力衰竭或呼吸系统疾病而未予恰当的治疗。2身体状况（1）局部：腹部膨隆，有脐疝，腹壁静脉曲张，部分病人有可能会发现病人。病人面部、颈、上胸、肩背和上

15、肢等上腔静脉区域出现蛛蜘痣和（或）毛细血管扩张；在手掌大、小鱼际和指端腹侧部位出现肝掌。（2）全身：病人有食欲不振、压食，进食后常感上腹胞胀不适、恶心或呕吐等不适，肝功能不良者，出现皮肤黏膜黄疸。3辅助检查：包括血常规、生化检查和腹水常规；B超和内镜检查4心理社会评估 肝硬化病人可有细微的或明显的性格、认知和行为改变，如易激惹、好战。病人会有情绪不稳定、欣快、抑郁、睡眠障碍。护士需要认真评估，以区别肝性脑病、心理问题，要机警地向病人提问以判断其定向力和行为。病人也许因病不能工作、付不起医疗费用，护士应尽可能协助其解决某些经济问题。护理诊断1营养失调 低于机体需要量 与厌食，蛋白质、脂肪，糖代谢

16、受损，维生素A、C、D、E、K贮存受损有关。2体液过多 多与门静脉高压、血浆胶体渗透压低、钠潴留有关。3活动无耐力 与卧床休息、缺乏能量、腹水导致的呼吸功能改变有关。4潜在的并发症：出血、 肝性脑病5有皮肤完整性受损的危险 与黄疸、水肿、腹水引起的瘙痒有关。6知识缺乏 与缺乏有关治疗的知识有关。护理目标1病人维持正常营养状况，表现威体重维持于正常范围或未见明显下降。2病人维持正常体液平衡。3病人活动增强，能完成日常生活及活动。4病人未出现出血、肝性脑病等并发症5病人住院期间无皮肤破损6病人能陈述出肝硬化的病因、临床表现、治疗方法、自我护理及日常生活中的原则护理措施1、维持足够的营养摄入（1）饮

17、食护理 既保证饮食营养又遵守必要的饮食限制是改善肝功能、延缓病情进展的基本措施。应向病人及家属说明导致营养状况下降的有关因素、饮食治疗的意义及原则，与病人共同制定符合治疗需要而又为其接受的饮食计划。饮食治疗原则：高热量、高维生素、易消化饮食，并根据病情变化及时调整。1）蛋白质 是肝细胞修复和维持血浆清蛋白正常水平的重要物质基础，应保证其摄入量。蛋白质来源以豆制品、鸡蛋、牛奶、鱼、鸡肉、瘦猪肉为主。血氨升高时应限制或禁食蛋白质，待病情好转后再逐渐增加摄入量，并应选择植物蛋白，例如豆制品。2）维生素 新鲜蔬菜和水果含有丰富的维生素，例如西红柿、柑橘等富含维生素C，日常摄入可保证维生素的摄入。3）限

18、制水钠 有腹水者应低盐或无盐饮食，钠限制再每日500800mg（氯化钠1.22.0g），进水量限制在每日1000ml左右。应向患者介绍高钠食物如咸肉、酱菜、酱油、罐头食品、含钠味精等，应尽量少食用；含钠较少的食物有梁谷类、瓜果类、水果等；含钾多的食物有水果、硬壳果、马铃薯、干豆肉类等。4）避免损伤曲张静脉 食管胃底静脉曲张者应食菜泥、肉末、软食，进餐时细嚼慢咽，咽下的食团宜小且外表光滑，切勿混入糠皮、鱼刺、甲壳等，药物应磨成粉末，以防损伤曲张的静脉导致出血。（2）营养状况监测 经常评估病人的饮食和营养状况，包括每日的食品和进食量，体重和实验室检查有关指标的变化。必要时遵医嘱给予静脉补充足够的营

19、养，如高渗葡萄糖液、复方氨基酸、清蛋白或新鲜血。2、维持有效的循环容量，避免体液过多（1）休息和体位 多卧床休息，卧床时尽量取平卧位，以增加肝、肾血流量，改善肝细胞的营养，提高肾小球滤过率。可抬高下肢，以减轻水肿。阴囊水肿者可用拖带托起阴囊，以利水肿消退。（2）避免腹内压骤增 大量腹水时，应避免使腹内压突然剧增的因素，例如剧烈咳嗽、打喷嚏、用力排便等。（3）限制水钠摄入 详见饮食护理（4）用药护理 使用利尿剂时应特别注意维持水电解质和酸碱平衡。利尿速度不宜过快，以每日体重减轻不超过0.5Kg为宜。（5）病情监测 观察腹水和下肢水肿的消长，准确记录出入量，测量腹围、体重，并教会病人正确的测量和记

20、录方法。（6）腹腔穿刺放腹水的护理 术前说明注意事项，测量体重、腹围、生命体征，排空膀胱以免误伤；术中及术后监测生命体征，观察有无不适反应；术毕用无菌敷料覆盖穿刺部位，如有溢液可用明胶海绵处置；术毕缚紧腹带，以免腹内压骤然下降。3、适当增加活动耐力 肝硬化病人因根据其精神和体力状况适当安排休息和活动，代偿期病人无明显的精神、体力减退，可参加轻工作，避免过度疲劳；失代偿期病人以卧位休息为主，但若长期卧床易引起消化不良、情绪不家佳，故应视病情安排适量的活动，活动量以不感到疲劳、不加重症状为度。4、保持皮肤完整肝硬化病人因常有皮肤干燥、浮肿、有黄疸时可有皮肤瘙痒、长期卧床等因素，易发生皮肤破损和继发

21、感染。患者应注意沐浴时避免水温过高，或使用有刺激性的皂类和沐浴液，沐浴后可使用性质柔和的润肤品，以减轻皮肤干燥的瘙痒；皮肤瘙痒者给予止痒处理，嘱病人勿用手抓搔，以免皮肤破损。5防止并发症肝硬化病人行LeVeen引流者术后会可发生腹水漏、肺水肿、低钾血症、DIC、感染和硅管堵塞等并发症，故在术前加强生命体征观察、完善各项术前准备；术中严格无菌操作；术后加强腹部体征观察、凝血时间的监测并维持水、电解质、酸碱平衡。护理评价1病人体重是否维持或增加。2病人是否维持体液平衡3病人活动有无增强，能否完成日常生活及活动。4护士及否及时发现出血、肝性脑病等并发症5病人住院期间皮肤无破损和无感染。6病人能否具备预防肝硬化的相关知识健康教育1 护士应帮助病人和家属掌握本病的有关知识和自我护理方法，分析和消除不利于个人和家庭应对的各种因素，树立治病信心，保持愉快心情，把治疗计划落实到日常生活中。2 指导病人劳逸结合，生活起居有规律，保证足够的休息和睡眠，。活动量以不加重疲劳感和其他症状为度。3 注