腰脊神经后支痛【一类严选】

1、腰脊神经后支痛,南充东方医院 刘 彬,1,行业相关,引起腰腿痛的椎管外伤害性刺激，脊神经后支是其主要的传入中枢通路。近年来，随着对急、慢性非特异性腰腿痛的研究不断深入，源于脊神经后支的疼痛问题，越来越受到重视。此类疼痛发病率高，约占非特异性腰腿痛的80%，并且疼痛性质、分布区域通常不象脊神经前支那样明显，常常造成诊断上的困难。常规疗法效果较差，且病情容易反复发作。如何正确认识此类疾病，对临床疼痛治疗具有极其重要的意义。,2,行业相关,一、应用解剖,脊神经共有31对，出椎间孔后，迅速分为前支、后支、脊膜返支及交通支。脊膜返支经椎间孔返入椎管分布于脊膜，交通支连接脊神经与交感干。一般来讲脊神经前支

2、较粗而后支较细，后支穿过横突间隙向后行，分布于项部、背部、腰部及骶尾部的肌肉和皮肤，很多邻近脊神经的前后支相互交通成网，有利于脊柱活动的协调及保持脊柱的稳定性。但同时也因其较为复杂的神经网络分布，造成了脊神经后支性疼痛主诉定位的不精确，给诊断及治疗带来一定的困难。临床上可根据解剖结合疼痛区域，大体确定脊神经后支受损范围。,3,行业相关,脊神经的分支： 1、前支 粗大，除胸神经前支在胸、腹部保持明显的节段性分布外，其余脊神经前支相互交织，形成神经丛，由丛发出分支分布到头颈、上肢和下肢。 脊神经丛有：颈丛、臂丛、腰丛和骶丛。,4,行业相关,2、后支 经相邻椎骨的横突之间向后走行（骶神经后支经骶后孔

3、），分为后内侧支和后外侧支。分布于项、背、腰、 骶部的肌肉和皮肤。 3、脊膜支 细小，返回椎管，分布于脊髓被膜。 4、交通支 连接脊髓与交感干之间的细支。起于脊髓连于交感干的叫白交通支，起于交感干连于脊髓的叫灰交通支。,5,行业相关,腰部脊神经后支近年来研究比较多，该后支较细，上腰段约在椎间孔外侧1.5cm、下腰段约在椎间孔外侧2cm处从脊神经分出，其主干长约0.51cm。后支主干从下位椎体横突的上缘、上关节突的外侧向后下走行，以60角分为内侧支和外侧支。,6,行业相关,内侧支较细，紧贴横突根部骨纤维孔下行，并沿下位椎体上关节突外缘向下进入乳突与附突之间长约3mm的骨纤维管。出管后即发出细小分

4、枝支配同位及下位下关节、棘肌、回旋肌、棘间韧带及棘突。内侧支主干则继续向下、内、背侧行走，下行3个椎体平面后在后正中线附近穿深筋膜至皮下。由于后内侧支前段恒定行于下位椎骨上关节突外侧，使该处成为阻滞及术中探查后内侧支的理想部位。临床上多选择L24棘突向外侧23cm处进行穿刺，阻滞L13后支内侧支。在L5棘突与髂后上棘连线中点附近穿刺，阻滞L45后支内侧支。由于后内侧支在走行过程中紧邻椎间关节及横突间韧带，又要通过骨纤维管，故腰椎椎间的关节病变、韧带损伤或骨纤维孔内径的改变，均可能刺激、压迫该神经而引起后正中旁一侧疼痛和压痛，疼痛还可放射至椎间关节、多裂肌、黄韧带、棘间韧带和棘上韧带等部位。,7

5、,行业相关,骨纤维孔：又称脊神经后支骨纤维孔。位于椎间孔的后外方，开口向后，与椎间孔的方向垂直。其上外侧界为横突间韧带的内侧缘，下界为下位椎骨横突的上缘，内侧界为下位椎骨上关节突的外侧缘。其体表投影相当于同序数腰椎棘突外侧的下述两点连线上：上位点在第l腰椎平面后正中线外侧2.3cm，下位点在第5腰椎平面后正中线外侧3.2cm。骨纤维孔有腰神经后支通过。,8,行业相关,脊柱腰区的骨纤维孔和骨纤维管,骨纤维孔 上外侧界：横突间韧带的内侧缘 下界：下位横突的上缘 内侧界：下位上关节突的外侧缘 内容：腰神经后支,9,行业相关,骨纤维管：又称腰神经后内侧支骨纤维管。位于腰椎乳突与副突间的骨沟处，自外上斜

6、向内下。前壁为乳突副突间沟，后壁为上关节突副突韧带，上壁为乳突，下壁为副突。管的前、上、下壁为骨质，后壁为韧带，有时后壁韧带骨化形成完全的骨管。其体表投影在同序数腰椎棘突下外的两点连线上：上位点在第 l 腰椎平面后正中线外侧约2.1cm，下位点在第5腰椎平面后正中线外侧约2.5cm。管内有腰神经后内侧支通过。 腰神经后支及其分出的内、外侧支在各自的行程中，都分别经过骨纤维孔、骨纤维管或穿胸腰筋膜裂隙。在正常情况下，这些孔、管或裂隙有保护通过其内的血管神经的作用。但由于孔道细小，周围结构坚韧缺乏弹性，且腰部活动度大，易拉伤，或因骨质增生使孔道变形变窄，压迫通过的血管神经，而导致腰腿痛。,10,行

7、业相关,脊柱腰区的骨纤维孔和骨纤维管,骨纤维管 前壁：乳突副突间沟 后壁：上关节突副突韧带 上壁：乳突 下壁：副突 内容：腰神经后内侧支,体表投影：连接L1平面后正中线外侧2.1cm与L5平面后正 中线外侧2.5cm两点，骨纤维管投影于同序数腰椎棘突下外方该两点的连线上。,11,行业相关,脊柱腰区的骨纤维孔和骨纤维管,骨纤维孔 上外侧界：横突间韧带的内侧缘 下界：下位横突的上缘 内侧界：下位上关节突的外侧缘 内容：腰神经后支,投影：连接L1平面后正中线外侧2.3cm与L5平面后正中线外侧3.2cm两点。该 孔即投影在同序数腰椎棘突外侧该两点的连线上。,12,行业相关,外侧支较粗，沿横突背面下行

8、，也向同位及下位小关节发出分支，并于骶棘肌深面向下、外、背侧穿行。外侧支主干于骶棘肌中间束和外侧束之间出筋膜，并在骶棘肌外侧束表面继续下降两个锥体平面至皮下。外侧支皮下行程较内侧支长，供应广泛。L13、4后外侧支与T12后外侧支组成臀上皮神经，越过髂嵴抵过臀部皮肤，有时可达股骨大转子平面。,13,行业相关,腰神经后支及其分支在行走过程中，均分别通过各自的骨纤维孔、骨纤维管或穿约胸腰筋膜间隙。在生理状况下，这些通道结构具有保护其内神经、血管的作用机制。但由于这些通道结构本身比较窄小，而相邻组织坚韧缺乏弹性，再加上腰部负重程度及活动度较大，很容易因腰椎退行性变使得上述通道结构发生变形、变窄、粘连等

9、改变，影响其中的神经血管而导致腰腿痛。脊神经后支不仅支配脊柱后侧的韧带、肌肉和椎间关节，维持脊柱正常活动，还可将韧带的神经传导、韧带的本体感觉传入中枢，反射性地引起肌肉收缩，以保持脊柱稳定及防止损伤。另外腰神经后支尚能通过神经反射调节腰骶部肌肉的紧张度，与腹直肌保持平衡。由于腰神经后支及其分支之间形成极为复杂的神经网络，互相吻合，故可将其视为腰后丛，所以单个后支的分支的神经纤维，常含有附近23个脊髓节的成分，使疼痛的定位诊断更为困难。,14,行业相关,大体上讲，可沿上下腰椎小关节左右各做一条连线，发生于两线中间区域的疼痛，多考虑为来源于后支内侧支，而连线外侧区域的疼痛则多为后支外侧支痛。内侧支

10、在上关节突的外侧面或其内下方，外侧支在横突背面，后支总干则位于椎间孔处。最近几年来有关腰神经后支性疼痛的研究很多，如采用外科切断、神经阻滞、化学毁损、激光、高频电凝及冷冻术方法进行治疗，均取得了较好的效果。,15,行业相关,二、临床表现,1、症状：间歇发作的慢性腰骶部疼痛，可伴有臀部及下肢痛，但下肢痛局限于大腿，向下不超过膝关节，无下肢感觉、反射及肌力异常。 2、体征：主诉痛区上方2-3节段处存在棘突及椎旁压痛。其特征为该椎体棘突、痛侧小关节、横突部位压痛，疼痛向主诉区放散。横突根部压痛点（邵氏点）有特殊诊断意义，该点为脊神经后支主干跨过下位椎体横突点体表投影点。 3、辅助检查：腰椎影像学检查

11、无明显异常，有时可见生理曲度改变及椎体旋转现象。,16,行业相关,三、诊断,符合以下四个条件者可以诊断： 1、病史：可发生在搬物、突然扭腰等动作之后，有时继发于腰椎间盘髓核摘除术或椎体压缩性骨折。有的患者无明确的外伤史，甚至发生了压缩性骨折并不知道，经拍x片才证实。 2、症状：常有急、慢性腰痛，无神经根症状。急性腰痛发作症状重，翻身、行走困难，体位改变加重，尤其是晨起时疼痛剧烈，疼痛区域局限或模糊不清；可伴有髋部、臀部及股后外侧放散痛，疼痛不超过膝关节。,17,行业相关,3、体征： （1）腰部活动受限，有时向某一个或两个方向运动时可使疼痛加重。 （2）无神经根体征。 （3）在主诉痛区的同侧面沿

12、脊神经后支的走行上溯三个节段的椎体有压痛。其特点是该椎体的棘突、患侧小关节、患侧横突三点压痛，并向主诉区域放散。其中以小关节外侧横突根部最明显。该点是脊神经后支主干越过下位椎体横突的体表投影（邵氏点）。 （4）急性患者有时可见患侧邵氏点水平节段性的腰肌痉挛，这是因脊神经后支的运动支受到影响引起。无其他神经系统病变的症状核体征。,18,行业相关,4、辅助检查：x片往往见压痛处椎体旋转征象。具体表现为： （1）正位片上双侧面椎弓根距同侧椎体外缘的距离不等、小关节间隙不等。 （2）侧位片可见椎体后缘有双重影。 （3）x片、ct、mri、无椎体炎症、肿瘤、结核、椎间盘突出、椎体滑脱等征象。,19,行业

13、相关,四、治疗,1. 腰部脊神经后支阻滞术 完善的脊神经后支阻滞既可直接缓解疼痛，又能松弛腰部过于紧张的肌肉，改善其血液循环，特别对由肌肉紧张、小关节病变等引起的后支卡压症状，具有立竿见影的效果。常用神经阻滞消炎镇痛液组成：0.5%1%利多卡因510ml，内含维生素B12 0.51mg、糖皮质激素如氢化泼尼松25mg或得宝松7mg等，如患者合并糖尿病、高血压等，可将上述配方中的糖皮质激素制剂用赖氨酸阿司匹林复盐(来比林0.9或阿沙吉尔0.9)替代。,20,行业相关,穿刺前应仔细阅读腰部正位、侧位及斜位X线片(要求等大X线片)，精确测量、定位横突根部的各项参数，以确定后支位置及体表投影。如前所述

14、，大体上在横突背面可以找到外侧支，在上关节突的外侧面或其内下方可找到内侧支，在椎间孔处可以找到后支主干。临床上定位方法如下：平L24棘突向外23cm，可分别阻滞L13后支的内侧支。在L5棘突与髂后上棘连线中点附近，可分别阻滞L45后支的内侧支。平L25棘突向外3.54cm，可分别阻滞L14后支的外侧支。进行上述阻滞时，深度为45cm。紧贴髂后上棘内侧面扇形刺入34cm，可阻滞L5后支的外侧支。选用7号10cm长穿刺针，垂直于皮肤穿刺，针到位时，患者常主诉在疼痛区域内有放散痛感或酸胀感，有时形容有水流流过。回抽无血及脑脊液后，缓慢注入消炎镇痛液35ml。注药后患者多立即感到病侧腰骶部轻松，局部肌

15、肉明显较治疗前放松。若穿刺困难，应在放射线引导下进行，避免反复穿刺造成副损伤。一般消炎镇痛液治疗，每周一次，经过13次治疗后可获得较满意疗效。,21,行业相关,2. 椎间孔脊神经后支主干阻滞术 脊神经后支主干长约0.51cm，L13脊神经后支主干约从距椎间孔外侧1.5cm处、L13脊神经后支主干约从距椎间孔外侧2cm处的从脊神经根分出。主干的体表定位为：下位椎体横突的上缘、上关节突的外侧，椎间孔的背侧浅层。若患者脊神经后支病变累及内、外侧支，或后支主干本身受到刺激，此时应选择后支主干阻滞术。,22,行业相关,患者可取侧卧位或俯卧位，腰椎棘突比较平坦且无明显的倾斜，棘突与同位椎间孔基本上处于相同

16、水平面上。精确测量等大腰椎正侧位X片，以确定后支主干体表定位。一般穿刺点可定在腰椎棘突间隙中点外侧33.5cm处。常规皮肤消毒后，用7号10cm长带管芯穿刺针垂直穿刺，缓慢进针直达所拟阻滞阶段横突背面。通常从皮肤到横突的距离约为34cm，针尖抵达横突后，可退针少许更改进针方向，向上25、向内20继续进针，寻找横突根部上缘。穿刺到位时，患者常诉说轻度相应后支区域放射痛，此时穿刺针尖应位于所拟阻滞神经阶段的下位椎体横突根部上缘、上关节突外侧。回抽无血及脑脊液后，可缓慢注入消炎镇痛液35ml。每周一次，23次为一疗程。,23,行业相关,穿刺及注药时，穿刺针针尖斜面应向内而不可向外，可减少神经血管的损

17、伤，并有利于药物向后支主干扩散。注意：一旦针尖抵达横突根部上缘，即停止进针。若针尖滑过横突上缘继续进针超过11.5cm时，则形成脊神经根(包括前、后支)阻滞。如要阻滞多个阶段的后支主干，可用同样方法进行穿刺。如果病灶在侧隐窝部位则脊神经根就会受到刺激，多出现前、后支区域疼痛，但有时也可仅表现为后支痛。此时可行侧隐窝穿刺进行神经阻滞，通常5ml消炎镇痛液即可阻滞35个节段的单侧脊神经根。,24,行业相关,3. 神经毁损或切除术 对于一些顽固性的腰神经后支疼痛患者，经常规消炎镇痛液神经阻滞疗效不明显或短期内复发者，可考虑进行神经毁损或切除术。常用的方法有：应用酚甘油、无水乙醇、冷冻、高频热凝等手段

18、毁损或手术切除病变脊神经后支，多可取得较为稳定的镇痛效果。神经破坏性治疗应在X-线或CT引导下进行，严防破坏性治疗侵及脊神经前支而造成下肢运动麻痹等严重后果。,25,行业相关,4. 局部痛点阻滞,可缓解局部肌肉紧张及疼痛，有时可收到显著效果。成功的关键在于要注射到位，多数病人可具体讲出“病变”的具体地方，此为注射之靶位，可引出较强的“针感”。可进行多处注射，消炎镇痛液配方中的局部麻醉药宜用低浓度，如用0.25%0.5%的利多卡因即可。本方法常需反复注射，除疼痛急性发作期并用糖皮质激素外，在疼痛慢性期治疗，可单用局麻药加维生素B12，也可合并应用来比林等。,26,行业相关,5. 物理治疗,适当的物理疗法对脊神经后支性疼痛有效。可有效改善腰部僵硬感，解除局部肌肉及末梢血管痉挛状态，促进血液循环，加快病灶炎性代谢产物的清除。有些治疗如激光或超激光，照射神经根干时可产