高钙血症治疗【材料浅析】

1、高钙血症及高血钙危象,1,重点资料,正常血清钙：2.252.75 轻度高钙：2.753.0 中度升高：3.03.5 重度：3.5 3.5时出现一系列临床症状，称高血钙危象,2,重点资料,钙离子生理作用,对细胞内外液容量、渗透压及酸碱平衡有一定作用，对神经肌肉影响更为突出 ( Na+)+(K+) 细胞应激性=a (Ca2+)+(Mg2+)+(H+) 神经肌肉兴奋性随钠钾离子浓度增加而增高， 随钙、镁、氢离子浓度增高而降低。 钙离子还是体内多种酶的必须离子，能激活或抑制多种酶系统，保持细胞膜和线粒体通透性。 钙离子还参与凝血过程，为一凝血因子。,3,重点资料,体内钙稳态的调节,激素：甲状旁腺激素（

2、PTH） 降钙素 1,25（OH）2 D 器官：骨骼 肠道（小肠） 肾脏 （肾小管）,4,重点资料,病因及发病机制,病因：1、甲状旁腺功能亢进；2、恶性肿瘤（乳腺癌骨转移、多发性骨髓瘤和其他累及骨髓的血液系统恶性肿瘤、肉芽肿性疾病结节病、结核、麻风、球孢子菌病、组织保健菌病） 发病机制： 骨质再吸收增加； 肠钙吸收增加； 尿钙重吸收增加。,5,重点资料,三种机制同时起作用的病因,1、原发性甲状旁腺功能亢进：原因甲状旁腺腺瘤、增生或腺癌；机理PTH分泌过多骨钙动员入血骨质吸收和脱钙高钙，磷吸收减少低磷；尿钙排泄增加尿路结石；肾损伤。 2、继发性甲状旁腺功能亢进：由于体内刺激甲状旁腺的因素（低钙、

3、低镁、高磷），甲状旁腺受刺激后增生，从而分泌过多PTH，代偿性维持血钙在正常水平，一般不会发生高钙。 3、三发性甲状旁腺功能亢进：在继发性甲状旁腺功能亢进基础上，腺体过度增生，超出生理需要，而且腺体中的一个或几个增生转为腺瘤，称之。本症一般有引起继发性甲状旁腺功能亢进的原发病（VD缺乏性佝偻病、骨软化症、严重肾功能不全、妊娠或哺乳妇女等）,6,重点资料,骨质再吸收增加和尿钙重吸收增加的疾病,恶性肿瘤 1、产生甲状旁腺激素关联蛋白（PTHrp）的肿瘤肺癌、咽喉癌、口腔癌、食道癌、肾癌、乳腺癌、卵巢癌、T细胞性白血病。 2、广泛骨转移瘤； 3、产生其他致高钙血症因子的肿瘤。 这些患者血中1,25（

4、OH）2D降低，不能促进小肠吸收钙。,7,重点资料,骨吸收增加和小肠吸收钙增加的疾病,1、维生素D中毒：停药后可恢复正常 2、肉芽肿性疾病：糖皮质激素治疗有效,8,重点资料,肾小管重吸收增加和小肠吸收增加的疾病,乳碱综合征:大量和牛奶和服用碱性药物治疗消化性溃疡，可伴高磷酸盐血症、代谢性碱中毒、转移性钙化和肾损伤。,9,重点资料,骨吸收钙增加的疾病,1、广泛性骨转移瘤 2、甲状腺机能亢进症 3、长期卧床 4、褐色细胞瘤 5、维生素A中毒,10,重点资料,肾小管钙重吸收增加的疾病,1、使用噻嗪类利尿剂 2、家族性低尿钙高血钙综合征 3、肾上腺皮质机能减退症（爱迪生病多见于20-50岁中青年，主要

5、表现为衰弱无力，体重减轻，色素沉着，血压偏低，常有低血钠、低血氯、低血糖和高血钾、高血钙等，据肾上腺皮质机能试验可诊断）,11,重点资料,高钙血症病因分类,PTH依赖性 原发性甲状旁腺功能亢进 三发性甲状旁腺功能亢进 新生儿重症甲状旁腺功能亢进 锂相关性高钙血症,12,重点资料,非PTH依赖性,肿瘤相关性高钙血症：PTHrp介导性、其他体液性综合体、转移性溶骨性病变及骨髓瘤。 VD过多：VD摄入过多、维生素D3中毒、应用大剂量VD类似物、肉芽肿性病变、W ill iam s综合征。 甲状腺功能亢进 肾上腺皮质功能不全 肾衰竭（急性和慢性） 长期制动 Jansen 病 器官移植后、急性胰腺炎、腹

6、膜透析、AIDS等 家族性低尿钙高血钙综合征 药物（维生素A、维甲酸、噻嗪类利尿剂、氨茶碱）,13,重点资料,临床表现,1、胃肠道：厌食、胃肠蠕动减弱、恶心、呕吐、腹胀、便秘、吞咽困难；消化性溃疡，胰腺炎； 2、泌尿系统：口干、多饮多尿、夜尿增多，尿路结石，肾功能不全； 3、骨骼系统：骨痛、骨骼畸形、骨折； 4、神经肌肉系统：乏力、倦怠、健忘、注意力不集中、忧郁和精神疾病；严重者可步态不稳，语言、听觉、智力及定向力障碍，甚至木僵、谵妄、昏迷； 5、心血管系统：高血压、心律失常； 6、肿瘤的相关表现。,14,重点资料,高血钙危象,血钙急剧升高超过3.75mmol/L时，可出现高血钙危象。常见于甲

7、旁亢和恶性肿瘤患者。 表现：极度疲乏、厌食、恶心呕吐、多尿、脱水、高热、虚脱和意识障碍，常出现震颤、精神障碍、嗜睡、昏迷或谵妄，心律失常、肾功能衰竭。,15,重点资料,实验室检查,1、血清钙和离子钙测定：血清钙2.75mmol/L，离子钙1.25mmol/L可诊断； 2、血清免疫活性甲状旁腺激素（iPTH）和PTH测定 3、血磷和尿磷测定 4、肾源性cAMP :鉴别甲旁亢和恶性肿瘤 5、PTH关联性蛋白（PTHrp） 6、尿钙排泄量测定 7、血清1,25（OH）2-D测定：甲旁亢升高，肿瘤降低； 8、血气分析：（1）HCO3-：甲旁亢降低，肿瘤正常 （2）血氯/血磷比值：甲旁亢33； 恶性肿瘤

8、正常,16,重点资料,诊断,排除实验误差，止血带过紧 注意有无脱水及血浆蛋白浓度升高 血浆蛋白每升高10g/L，血清钙约增加0.2mmol/L。与蛋白结合的钙无生理活性。 有条件可测定血清离子钙。 原发性血小板增多时，大量异常活化的血小板在体外释放钙，可引起假性高钙血症。 校正钙=实测钙+（40-实测白蛋白）x0.02 钙mmol/L，白蛋白g/L,17,重点资料,病因诊断,90%以上由甲状旁腺功能亢进及恶性肿瘤引起。 无症状或慢性病程可能为甲旁亢，临床表现为重症、急性者多为恶性肿瘤。,18,重点资料,高钙血症,测定PTH水平,测定尿钙/尿肌肝,VD摄入过多,测定PTHrp和VD水平,VD、P

9、THrp水平正常,原发性甲旁亢,骨髓瘤Vit.A中毒甲亢,25（OH）D,行CaSR基因检测、详细回顾家族史,1,25（OH）2-D,可能是FHH,PTH rp,结节病、肉芽肿性疾病,恶性肿瘤可能性大,升高,降低,0.03,0.02,阴性,高钙血症诊断流程,19,重点资料,无症状PHPT患者手术指征（符合其中任何一项即达到手术指征）,20,重点资料,PHPT患者的管理,21,重点资料,治疗,一、扩容、促进尿钙排泄 1、生理盐水：纠正脱水，增加尿钙排出，开始3-4L/d； 2、利尿：容量补足后利尿，可用速尿，禁用噻嗪类；,22,重点资料,治疗二、应用抑制骨吸收药物,1、二磷酸盐：最有效，起效2-4天，达到最大效果4-7天，缓慢静滴，不良反应为肾损伤及抑制矿化，少数可引起下颌骨坏死。,23,重点资料,应用抑制骨吸收药物,2、降钙素：直接抑制破骨细胞骨吸收，同时减少肾小管钙的重吸收，增加尿钙排泄。 使用2-6小时内可使血钙平均降低0.5mmol/L，但不能使大多数患者血钙水平降低至正常。 剂量：鲑降钙素2-8U/kg，每6小时1次，肌肉或皮下注射，停药24小时血钙回升，不适于长期用药。 3、光辉霉素和硝酸镓：肾毒性、骨髓移植， 很少用,24,重