小胃肠道间质瘤的处理及要点

1、Keynote Review主题报告小胃肠间质瘤的处理及要点中山大学附属第一医院胃肠外科中心 胃肠间质瘤诊治中心 张信华 何裕隆胃肠间质瘤（gastrointestinal stromal作者称之为“显微镜可见的GIST（micro何裕隆教授，主任医师。中山大学附tumor，GIST）是来源于消化道的间叶源scopic GIST）”。这些 GIST 平均直径为属第一医院外科主任。中国抗癌协会胃癌专业委员会性肿瘤。这类以往被认为是平滑肌瘤、1.5 mm（0.24 mm），90%位于胃上部，均副主任委员，CSCO胃肠间质瘤平滑肌肉瘤或神经源性肿瘤的特殊类型由梭形细胞组成，未发现核分裂，报CD117

2、专家委员会副组长。肉瘤少见，其年发病率仅为12 例/10 万阳性。人。然而，越来越多的研究认为，上述发德国病理学家 Agaimy 通过尸检发病率可能仅适用于GIST 临床病灶，如果现胃 GIST 结节多见，检出率可达 22.4%把体积小、无症状的亚临床病灶以及显坛（22/98），提示正常人群中坛胃的小 GIST微镜下才能辨别的微小GIST 计算在内，可能比较常见。这些小结节均通过仔细目前，国内外并则GIST 并不少见。巨检发现，再经切片染色证实；所有结节没 有 统 一 的“ 小日本和西方的相关研究显示，直径都位于胃中上部，同样为梭形细胞组成，论论”概念。美国国GIST1 cm 的胃 GIST

3、在中老年人中检出率CD117 阳性。可达 3%以上，显著高于临床 GIST 发病随后，美国三所大学医院对 150 例立综合癌症网络（）指南在2010率。尽管我国没有类似的研究，但临床食管下段癌和食管-胃结合部癌标本重NCCN上内镜检查或其他腹部手术时偶然发现学 学新镜检，证实这些标本中GIST 小结节常年首次出现胃小GIST的处理建议，把的小 GIST 并不少见。随着微创外科和见，检出率达 10%（15/150）。这部分电外科的飞速发展，微创手术和内镜下GIST 平均直径为 1.3 mm（0.23.0 mm），2 cm的胃GIST称治疗小 GIST 的报道逐渐增多。如何更全部由梭形细胞组成，C

4、D117 和CD34 染为“ 非常小的GIST医合理地对待和处置这类特殊的瘤GIST，是色阳性。（）”。very small GIST许多外科和内镜科医生关注的问题。2008 年，Agaimy 等再次对近7000 例而在2013年版GIST小GIST 相关研究回顾结直肠切除标本的病理切片（平均每例中国专家共识中，则5 张 HE 染色玻片，带有固有肌层）重新首次明确定义微小肿国复检，结果显示来自回肠远段和大肠的GIST。共识提出，直小GIST 的形态特点最早关注到小 GIST 的学者应该来镜下 GIST 发现率仅约 0.1%。这一重要径1 cm的GIST称自日本。1988 年，Yamada 等通

5、过对胃切研究提示，微小GIST 可能只在胃部比较为微小GIST。本文除标本连续切片检查的方法，发现镜下常见，而回肠远段和大肠十分罕见。中中将沿用微小 GIST床的定义，把2 cm的微小平滑肌瘤（microleiomyomas）的检出总结上述研究，几乎所有来自胃的率达到 16.1%（46/286）。而众所周知，微小或小GIST 均由梭形细胞组成，镜下GIST统称为小GIST。1998 年以前诊断的胃平滑肌瘤实际上临未见核异型和核分裂，形态学呈良性。大部分是GIST。受此启发，2006 年另一此外，Agaimy 等发现，49%的尸检胃微小位日本学者 Kawanowa 以连续切片的方GIST 存在中

6、央萎缩钙化，且在部分病例法，在 100 例胃癌全胃切除标本中发现的胃底组织可见单纯的萎缩钙化小结了 35 例（35%）共 50 个镜下 GIST 结节，节，怀疑后者由前者演化而来。因此，笔Clinical Oncology Tribune14主题报告 Keynote Review表 原发胃肠间质瘤恶性危险度评价表（AFIP 分类）核分裂/50HPF疾病进展风险*大小（ ）胃十二指肠空/回肠直肠cm52无（0%）无（0%）无（0%）无（0%）25极低度（1.9%）低度（4.3%）低度（8.3%）低度（8.5%）510低度（3.6%）坛坛中度（24%）*10中度（10%）高度（52%）高度（34%

7、）高度（57%）报52*高度（54%）25中度（16%）论论高度（73%）高度（50%）高度（52%）510高度（55%）高度（85%）*10高度（86%）高度（90%）高度（86%）高度（71%）注：*基于肿瘤相关死亡和肿瘤转移而定义。数据来自1055 例胃GIST，629 例小肠GIST，144 例十二指肠GIST 和111 例直肠GIST 患者。*这些组以及食道和胃肠道外GIST 的病例数少，不足以预测恶性潜能。者推测绝大部分此类良性的微小 GIST 将最终例随访研究显示，胃GIST 中，116 例2 cm 且核退缩缓解。学分裂学5/50 高倍视野（HPF）的患者，无复发或国肿GIST相

8、关死亡；8 例2 cm 而核分裂5/50HPF小GIST 的分子遗传学者，也无复发死亡，但例数较少，难以评价。小KIT 和PDGFRA 突变是GIST 发生的关键事肠 GIST 中，69 例2 cm 且核分裂5/50HPF 的中件。Corless医等在 2002 年首次针对微小瘤GIST 进 患者无复发或死亡；2 例2 cm 而核分裂5/行了突变检测并证实KIT 突变是GIST 发生的早50HPF 者，1 例死亡。因此，AFIP 将后者归入高期事件，而且突变的类型与晚期GIST 突变类型危，但注明病例数少。相仿，提示突变本身很可能与预后无明显相来自意大利的170 例小GIST 回顾性分析发关。

9、上述数篇研究也证实，微小GIST 多数可以现，微小GIST 的核分裂指数都极低，只有0.07检测到 KIT 或 PDGFRA 突变。这些研究提示，0.18/mm2（约相当于 10 个 HPF）；而到 1 cm 以上KIT 或PDGFRA 突变是GIST 发生的早期关键事的小 GIST，核分裂指数就增至 0.431.04/mm2，件，与 APC床基因缺失导致结直肠腺瘤的情况类与中位直径8 cm 的一组报告中核分裂指数接近似；而从亚临床的微小GIST 发展成为临床病灶 （0.56/mm2）。长时间随访发现，仅有1 例1.5 cm应该还存在其他的未知因素，可能涉及另外的的直肠 GIST（核分裂5/5

10、0HPF）和 1 例 2 cm 的癌基因激活、抑癌基因失活或表观遗传学改变。小肠GIST（核分裂0）术后发生复发转移。临临床上以往一直认为所有 GIST 均属于潜小GIST 的危险度评估在恶性或恶性，很可能忽略了这部分亚临床的来自美国武装部队病理研究所（Armed小 GIST。2013 年版 NCCN 指南首次引用 AFIPForce Institute of Pathology，AFIP）的系列大宗病风险评估分类（表），对胃和小肠原发局限性15 Clinical Oncology TribuneKeynote Review 主题报告GIST 术后复发风险进行分别评价，并首次提出直肠的拟诊小

11、GIST，笔者认为应该积极手术切胃和小肠 2 cm 以下且核分裂5/50HPF 的小除。但是，我们对这些部位的小GIST 认识仍然GIST 均属良性GIST。而我国2013 年版GIST 共有限。除病例数不多的原因外，许多既往报道识也紧随其后，病理部分引用世界卫生组织的小肠部位小 GIST 均为腹部恶性肿瘤手术时（WHO）对 GIST 的定义，涵盖从良性到恶性，同偶然发现，患者往往死于其他肿瘤而使我们无时增加了AFIP 风险评估作为参考。法真正了解这些小GIST 的恶性风险。另外，无从现有文献中，我们不难发现，对于偶然发论核分裂多寡，小肠小GIST 切除有过复发转移现的胃小 GIST 报道较多

12、，例数也不少，但其他的记录。因此，对于这些部位的小报GIST，笔者倾论论部位小 GIST 随访数据就较少。根据有限的资向于更积极的早期手术治疗，而对于术中偶然料，我们可以认为，对于胃的小GIST，若核分裂发现的可疑小GIST，无论部位，都应尽可能予以5/50HPF 则可视为良性，无术后复发风险；而切除。核分裂5/50 HPF 者由于病例数少而不足以评坛局部切除是小GIST 的主要手术方式，但具坛学学价恶性危险度，应视为潜在恶性。对于小肠和体术式应根据肿瘤部位和生长方式决定。手术直肠小 GIST，尽管病例数较少，但核分裂5/原则仍是保证肿瘤的完整切除和阴性切缘。无50HPF 也存在低度复发风险；

13、而核分裂5/论是否应用腹腔镜手术，胃的内生型小GIST 可50HPF 者尽管病例数少，但有明确复发的病例于术前或术中内镜定位，以便准确切除。近年记录，应该视为高度复发风险。来，国内关于内镜下治疗胃小GIST 的讨论十分小GIST 的处理热烈。理论上，GIST 区别于胃癌，其组织起源于NCCN 在 2010 年就对2 cm 的胃 GIST 提粘膜下层和固有肌层，一般内镜下切除很难确保切缘阴性，切除太深又有穿孔之虞。NCCN 指国肿南一直没有内镜下GIST 治疗的相关表述，2013出单独处置意见，我国2013 年版共识基本与其处置意见相仿。对于这些拟诊的小 GIST 应行年柳叶刀（Lancet）杂

14、志的GIST 述评也提出不超声胃镜检查，如合并内镜超声的不良因素（边医 瘤能以内镜切除食管和胃GIST。我国姚礼庆等对中床胃和食管胃结合部 GIST 内镜和双镜切除进行缘不规则、溃疡、强回声和异质性）应考虑手术切除，否则可间隔 612 个月复查超声内镜，暂过大量探索和尝试。无论使用内镜、腹腔镜、双不手术。结合前述，绝大多数的胃小GIST 镜下镜联合或传统开放手术，GIST 外科治疗的基本呈非侵袭性形态，生物学行为表现为自限性生要求是必须保证手术安全，同时满足GIST 手术临切除原则。鉴于缺乏内镜治疗 GIST 的长期随长。因此，只对出现内镜超声的不良因素（提示其生长较为活跃）的小 GIST 进行切除，而其余访资料，我国共识建议此项技术应仅限于在经多数进行随访观察是安全合理的。验丰富的内镜中心进行探索性治疗和研究，不按照上述研究，估计我国人群胃中上部小作常规推荐。GIST 的发现率也可能在 3% 以上，这些胃小综上所述，面对小 GIST 这一特殊 GIS