欧洲心律协会2011年心悸诊疗专家共识解读

1、 !垒堂笪痘堂逢屋!Q!生旦筮箜鲞筮2塑生鱼哑哑堡，丝丝!Q!：堕塑：丝：呈 16l 指南解读 欧洲心律协会201 1年心悸诊疗专家共识解读郑黎晖综述姚焰张澍审校 (中国医学科学院阜外心血管病医院心律失常中心，北京100037) from theHeartof the PositionRhythmInterpretationPaperEuropeanAssociation forManagementof Patients withPalpitationsZHENG Lihui，YAO Yan，ZHANG Shu(Center ofArrhythmia Diagnosis and Treatme

2、nt，Fuwai Hospital，CAMS and PUMC，Beijing 100037 China) 文章编号：1004-39342012)02-0161-03 DOI：103969jissn10043934201202007 中图分类号：R541，7 文献标识码：A 摘要： 心悸是当前心血管领域重要的问题之一。然而由于心悸具有阵发性发作的特点，以及潜在的病因复杂多样，致使目前临床心悸的病因诊断及治疗面临很多困难。为此，欧洲心律协会(EHRA)在心悸的病因、流行病学、尤其是诊断方面进行总结，发布 了心悸的诊断和治疗专家共识，以期能清楚简化心悸的诊断流程，提高心悸治疗的效率。 关键词：欧洲

3、心律协会：心悸；专家共识 Abstract：Palpitations ale among the most common symptoms in clinical practicePalpitations are generally a transitory symptom-which leads to difficulties in the diagnosis and therapy for the symptomThus，the European Heart Rhythm Association(EHRA)proposesexpert consent and advice for the

4、etiology。epidemiology。especially Idiagnostic evaluation in order to guide optimal management of pa-thetients withpalpationsEuropean Heart Rhythm Association；palpitation；position paperKey words：心悸(palpitations)是导致患者就诊最常见的原因之一，心悸症状反复发作严重影响患者的生活质量及 精况下出现的心悸均为病理现象。有研究显示心悸占初级医疗机构中就诊原因的16，仅次于胸痛。本共识概括了心悸的常

5、见原因，并进行了分类(见表1)。其中，心律失常为导致心悸的首位原因。但部分患者在心律完全正常时也会产生心悸感，难以耐受，可能与心理疾病中枢性“恐惧反应(fright reaction)”后启动的一系列反应相关。此外，目前发现，总体上老年、男 性患者更可能因心律失常出现心悸症状，而年轻、女性患者心悸的原因更多为心理疾病。 心悸可短阵发作，亦可持续存在。持续存在者需经治疗方能终止。本共识中提出将心悸根据心跳的频 率、节律及强度分成4类，包括早搏型、心动过速型、焦虑相关型及脉冲型心悸。(1)早搏型：患者多有心脏“漏跳”的不适感甚至疼痛。多见于无器质性心脏病 年轻患者的房性室性期前收缩，预后通常良好。

6、(2) 心动过速型：患者常自觉心跳极快，可为规则(如房室 折返性心动过速、心房扑动、室性心动过速)或不规则 的(如心房颤动)，常由室上性室性心动过速引起，呈突发突止。部分患者可能因系统性疾病或服用药物所 致的窦性心动过速，症状多为渐发渐止。(3)焦虑相 关型：患者多有明显的焦虑症状，心率仅轻度加快，不 神状况，导致住院及其他不良增加。心悸是心 血管医师关注的一大类重要问题。目前，病因复杂、诊断 棘手是心悸诊疗最主要的问题。由于心悸症状具有阵发 性的特点，就诊时患者往往症状缺如，而现有的诊断手 段很难建立心悸症状和潜在病因学之间的因果联 系。另一方面，由于缺乏规范的心悸诊断和治疗流程， 医师仅能

7、根据自己的经验为患者安排大量的实验室、 器械检查和治疗，导致了不必要的医疗资源浪费。 鉴于上述原因，欧洲心律协会(European Heart Rhythm Association，EHRA)首次根据近年来关于心悸的临床研究结果，在心悸的病因、流行病学、尤其是诊 断和治疗方面进行总结，发布了心悸的诊断和治疗专家共识(Europace，2011，13：920-934)。为了使临床医师能更好地理解并在临床实践工作中正确应用这个 共识，本文就此共识的重点内容进行解读。 1心悸的病因和临床分类 心悸是患者对自身心脏或胸前区跳动不适的一种主观感觉，可由于心跳有力或频率过快所致。除外剧 烈活动或情绪激动后

8、出现的心悸属生理现象，其余情 !叠查篮痘堂进匮垫!生!旦笠塑鲞筮!翅墨盘鱼型迪堡：丝丝垫!：堕!：垫：丝：至 162会高过相应年龄段上限心率。此型心悸不论阵发性或持续性均呈渐发渐止，并常合并一些非特异性症状如 手面部发麻，不典型的胸痛或呼吸急促过度换气，多于 心悸发作前出现，多与心理疾病有关，诊断前应排除心 律失常原因。(4)脉冲型：患者感觉心跳非常有力、心 律规则，但心率仅轻度加快。多见于器质性心脏病 (如二尖瓣反流)，呈持续性发作。而贫血、脚气病等 可导致高动力循环的疾病也会产生脉冲式心悸。 诱发的晕厥类似，运动诱发的心悸也要考虑可能与缺血、瓣膜病或其他器质性心脏病有关。一旦怀疑有系统 性

9、疾病或药物原因引起的心悸，应立即行相关实验室检可采用特定的问卷或请专科医生协助评估患者的精神状态。经过初步的临床评估后约50的心悸患者可得到明确或可能的病因诊断。 初步评估无异常者定义为不明原因心悸患者，一般无需进一步检查，安抚患者，定期随访即可。临床表 现提示与心律失常相关的不明原因心悸患者，心悸发作与心房颤动有关的血栓高危患者，均需进一步的如动态心电图及心脏电生理检查。对于发作频繁或伴有血流动力学障碍、生活质量明显下降的患者必须进一 表1心悸的常见原因心律失常 室上性室性期前收缩室上性室性心动过速 心动过缓：严重窦性心动过缓、窦性停搏及一度房室传导阻滞起搏器和植入型心律转复除颤器功能和或程

10、控异常 器质性心脏病 二尖瓣脱垂 重度二尖瓣反流 重度主动脉瓣反流 分涮型先天性心脏病 各种原因的心脏扩大和或心功能衰竭病史体格检查ECG及精神心理问卷 明确或疑似患者I广。1；明啄闲的：垒蜉 明确诊断肥厚型心肌病 鬟搿机械瓣置换术后精神心理疾病 焦虑、惊恐发作 臣羔随访抑郁所致的躯体疾病系统性疾病 甲状腺功能亢进、低血糖、绝经后综合征、发热、贫血、怀孕、血容量 不足、瘘 性低血压、性心动过速综合征、嗜铬细胞瘤、动静脉ECG=心电图，AECG=动态心电图；MRI=核磁共振；EPS=电生理 检查；ILR=植入式Loop监测仪 图1心悸诊断流程 药物或作用 拟交感药物、血管扩张剂抗胆碱能药物、肼苯

11、哒嗪21病史 刚停用B受体阻滞剂 很多患者就诊时并无心悸发作，因而病史询问是至关重要的第一步。首先应确认患者描述的症状确实为心悸，而非胸痛或其它胸部不适症状。需询问的病酒精、尼古丁、合成药物、减肥药 2诊断 心悸的诊断包括3个步骤：(1)鉴别心悸的机制； (2)获得心悸症状发作时的心电图记录；(3)评价基础心脏病。因此，对患者病史采集、体格检查及心电图检 查必不可少；有些患者还需要做一些特殊的实验室检 查及器械检查，包括运动试验、超声心动图，心脏MRI 检查甚至血管造影。对于某些运动员或怀疑冠心病的 患者，心悸的发作与活动有关，应行运动负荷试验。超声心动图检查是评估是否有器质性心脏病的重要手

12、段。根据心脏疾病的种类选择进一步的非介入性检查 (如MRI)和介人性检查(如冠状动脉造影)。与运动 史包括：心悸症状发生前进行的活动、诱因；症状起始表现、是否伴随胸痛疲乏等其它症状；心悸持续的 时间；症状停止的情况，是否突然或缓慢终止等；背景 资料，包括心悸的首发年龄，以往发作的次数、频率、是 否有系统性疾病或心脏病、甲状腺功能亢进或猝死病史。应详细询问用药史，是否存在电解质紊乱。并应向家属或目击者询问症状发作时现场的情况及周围环境。这样，仅凭详尽的病史采集有时就能帮助排除心源性心悸，明确是否心理疾病所致，避免了不必要的更多的心脏检查。若患者在就诊时就有心悸发作，应同 时进行心电图检查。 !坠

13、堂暨痘堂进星垫!生!旦筮箜鲞筮!期丛生鱼型迪堡：丝!生!Q!：堕箜：丝：1 16322体格检查 心悸发作时，需听诊患者的心率、心律、脉搏。通过刺激迷走神经( 如颈动脉窦按摩) 进行病因学鉴别诊断：若心动过速突然终止提示房室交界区参与，而一 过性频率减慢常提示心房颤动、心房扑动或房性心动过速的可能。还需评估是否因心律不齐导致血压改变、心功能衰竭等以明确机体对心悸的耐受性，评价是 否存在基础心脏病、窦性心律或窦性心动过速等情况以初步筛别是否合并系统性疾病。 若体检时无心悸发作，则需检查是否存在有可能导致心悸的器质性心脏病(如高血压、血管疾病、心力 衰竭及心脏杂音等)及系统性疾病。 常不作为常规检查

14、手段。但EPS能明确导致心悸的心律失常的机制，并进行消融治疗。在患者心悸复发之 前可进行即时诊断和治疗，避免某些恶性心律失常 患者发生致命性心脏。对严重心脏疾病、心悸合 并晕厥者等高危患者，一般优先选择电生理检查而非 动态心电图。3治疗 应主要针对病因采取最佳的治疗， 建议按照相关指南治疗心律失常。例如室上性心动过速， 导管消融疗效肯定，并发症少，应尽早进行。而对于早搏等良性 心律失常，通过改善生活方式和环境因素，如停止或酒精制品的摄入， 或进行心理治疗、抗焦虑治疗后，均有可能有效地控制症状。此外，对于系统性疾病 及药物致心律失常，就应针对实际情况进行治疗。 此外，与普通人群及心血管病患者预防

15、一样，应加强 对心悸患者的一级预防，尤其对于室性及房性期前 收缩患者，减少心血管危险因素非常必要，包括戒烟、 调脂、降压、控制心力衰竭及糖尿病等措施。避免高强度及耐力的运动、仅保持适量运动，有助于降低心血管 风险，且不增加心房颤动的风险。 在就诊时机和目的方面，绝大多数心悸患者门诊检查即可明确诊断，无需住院。若症状反复发作，需考 虑住院，进行床旁监测，明确诊断；疑似有恶性心律失 常基础(如原发电学性心脏病)的患者应及早住院、明 确原因。此外，有基础心律失常及器质性心脏病的患 者出现心悸、尤其合并血流动力学不稳、胸痛或晕厥时 应急诊住院，明确是否存在器械植入的适应证。 4 预悸的预后取决于潜在的

16、病因，通常，合并器质性心脏病或致心律失常心脏病、猝死 史的心悸患者， 尤其是出现血流动力学影响的心悸症状需高度重视， 包括晕厥、眩晕、胸痛及呼吸困难等，如室性心动过速、心 房颤动等，可能对预后产生不良影响。而无上述基 础疾病或病史者，预后相对较好。但总体上心悸的死亡率不高。美国的一项回顾性研究发现，心悸患者的 5年患病率及死亡率与同期无症状的对照组患者相 当。另外一项研究中，尽管心源性因素是导致心悸的 主要原因，但1年的总死亡率仅16。尽管如此，由于症状常反复发作，可能影响了生活质量、导致患者产 生焦虑症状，常需于急诊就诊。因此，心悸症状属于慢性疾病， 远期总体预后不错， 但周期性发作， 需短

17、暂休 息。 2312导联心电图 若就诊时心悸正在发作，12导联心电图是诊断的金标准。若患者既往未曾捕捉到有意义的心电图，应建议患者心悸发作时，应尽快到医院就诊。分析心电 图P波和QRS波的形态、关系、心律及心率等，明确心悸是否与心律失常相关，并确定心律失常的机制和诊断。需要强调，心动过速时P波常难以辨识，导致诊 断困难，可通过刺激迷走神经及药物试验(如静推腺苷或阿义)，使P波和QRS波及T波分开或终止心动过速，有助于心律失常的鉴别诊断。必要时可做 食道心电图检查明确。就诊时无心悸发作者也要做心 电图，也可能提供非常有用的信息，如预激综合征等。24 动态心电监测技术 该技术有助发现短阵反复发作的心律失常，能长 期监测患者心律情况，症状发作时可由患者启动。包 括体外的Holter、病房的远程心电监测仪、家庭式远程 监测仪及植入体内的Loop监测仪(ILR)及永久起搏 器及植入型心律转复除颤器等，尤其是后者，能自动识 别无症状心律失常，还能将这些传回心律失 常断心悸是否为心律失常性，动态心电图诊断的特异 度较高，但敏感性取决于监测技术及时间、患者依从性 及心律失常的发作频率。该技术的局限性在于其为单 导联技术，难以精确鉴别心律失常的机制，如室上性心 动过速伴室内差异性传导和室性心动过速；无法鉴别 心动过缓的原因是反射机制或心脏传导系统障碍；此 外该技术需症状反复发