踝关节软组织病变影像分析

1、番禺区中心医院,患者，女性，38岁。 主诉：因发现右踝部无痛性肿物5年。 现病史：患者5年开始无明显诱因无意中发现右外踝部肿物，约2cmX3cm大小，无疼痛，无下肢麻木感，无右膝关节活动障碍，无畏寒发热，行走正常。一直未作处理，现肿物逐渐增大，伴右踝关节轻度疼痛。起病至今精神、食欲、睡眠可，大小便正常。 既往史及个人史无特殊。,专科检查：右外踝肿块约8X6CM，边界清，可活动，质中，无发红、局部皮温不高，无结节感及波动感，踝关节轻度活动受限；足背动脉搏动好,肢端活动、感觉良好。,实验室检查,淋巴细胞百分比 19.6%（2040） 嗜酸性粒细胞百分比 5.9%（0.55.0） 嗜碱性粒细胞百分比

2、 1.1%（01） 余未见异常。,右踝关节正侧位片,T1WI,T2WI,PDWI,T1WI-cor-FS+C,T1WI-sag-FS+C,T1WI-tra-FS+C,T1WI-FS+C,T1WI,T2WI,PDWI,手术名称：右外踝肿物切除术，右外踝及骰骨病灶清除+植骨术 术中所见：右外踝处见一肿物沿腓骨长短肌腱鞘呈蔓状上下生长，肿物约10cmX6cmX3cm，肿物侵蚀部分外踝及骰骨，肿物包膜尚完整，肿物内含黄色许多颗粒状物。 手术步骤：取右外踝呈L型切口约15cm长，上至腓骨下段，下至骰骨，切开皮肤皮下及筋膜，后见一肿物，如上述术中所见，沿肿物包膜分离，将重物完全切除，将外踝及骰骨病灶刮除，

3、冲洗创面，于右髂前嵴处作一切口约3cm长。切开皮肤，皮下及筋膜，于髂骨处凿取一骨块，逐层缝合髂前嵴切口，将取出的髂骨快咬碎，植入外踝及骰骨骨缺损内，创面止血，逐层缝合右外踝切口，各伤口覆盖辅料。,病理结果,肉眼所见：（右外踝）囊壁样组织一块，大小：8X5X3CM，壁厚0.5-1CM，囊内见多个米粒状物。,病理结果,光镜所见：镜下见囊壁由内到外由均匀粉染坏死物、结核样肉芽肿、纤维组织构成，多量多种炎性细胞浸润。囊内见游离小体。 免疫组化结果显示:PAS(),抗酸染色(),六氨银染色()。,病理结果,诊断意见：（右外踝）形态符合结核改变，但抗酸染色阴性。建议临床进一步检查。,讨论,踝关节结核较罕见

4、，约占全身骨关节结核的0.13.4。踝关节结核早期可分为滑膜型和骨型，后期可发展为全关节结核。踝关节结核易多关节累及，经常累及距下、跟距、舟骰关节形成三关节结核。 关节结核临床特点:四肢关节结核大多是慢性病，起病缓慢，病程长。好发于青少年，以关节局部症状、体征明显，表现为关节肿胀。因为废用，关节活动障碍，关节周围肌肉萎缩，疼痛较轻，全身症状多不明显，大关节如髋关节结核由于负重易发生关节脱位，关节脱位临床上表现跛行。,讨论,四肢关节结核病理 病理上结核感染是血行播散的结果，结核感染从关节的滑膜或邻近的骨骺、干骺端开始，骨骺、干骺端结核感染主要是向关节方向蔓延，引起关节结核，骨结核少见，所以关节结

5、核从病理上分为滑膜型结核及骨型结核。滑膜型结核开始时关节滑膜结核感染充血、肿胀、渗液增生，形成结核性肉芽肿、干酪性坏死，而后出现关节面边缘部软骨破坏，致骨性关节面及其下方骨质破坏，此型临床上稍多见。骨型结核感染开始发生骨骺、干骺端，形成结核性脓肿，而后侵及邻近关节，因为关节软骨及骨骺软骨板对结核感染无阻挡作用，因此骨骺、干骺端结核感染病变很容易破坏软骨侵及关节。四肢关节结核以髋关节多见，其次膝关节，上肢关节以腕关节多见。,影像学表现,影像表现特点： 平片表现：关节软组织肿胀，周围骨质疏松、肌肉萎缩，关节结核可以很长时间不发生关节软骨及骨质破坏，这是关节结核的一大特点。骨质破坏情况：滑膜型结核骨

6、质破坏从关节面边缘部非承重部开始，骨质破坏局限。骨型结核表现骨骺、干骺端破坏。关节脱位均为髋关节，髋关节结核容易并发关节脱位也是关节结核的特点。 CT表现：表现与X线平片相比，能提供更多的信息。关节囊肿胀，增强可见轻度强化，可见结核干酪坏死，表现无强化局限性低密度灶，侵犯范围观察比X线平片优越，周围肌肉萎缩，骨质破坏观察清楚。,影像学表现,MRI表现：MRI对软组织分辨率高，能较好地显示关节的各种结构。 早期充血增厚的滑膜为扭曲的条状，在T1WI上呈低信号，T2WI上呈稍高信号，关节腔内液体呈长T1，长T2信号； 当关节滑膜进一步增厚，并形成特异性肉芽组织时可呈团块状、结节状，肉芽组织在T1W

7、I上呈低信号，在T2WI上为明显不均匀高信号；干酪样坏死在T1WI上为中等信号。肉芽组织、增厚的滑膜在STIR上均为高信号。 累及关节软骨时，T1WI可见软骨正常层次模糊、变薄、毛糙，信号减低，软骨不连续，部分或大部分消失；肉芽组织侵蚀破坏软骨下骨时，在T1WI上呈低信号，T2WI上呈较高信号，且信号不均匀，并与关节内增生滑膜相连续。,影像学表现,骨质破坏区内有干酪性小脓肿形成时，呈边界清楚、均匀无结构的长T1、长T2信号，在STIR上呈明显高信号。文献报道静脉注射钆喷替酸葡甲胺(Gd-DTPA)后可见充血增厚的滑膜呈较明显的外周或花边状强化，与关节内液体和周围软组织分界清楚；骨破坏区内肉芽组

8、织明显强化，但多不均匀，内常有小片状无强化干酪性病灶。邻近骨端常有呈长T1、长T2信号的骨髓水肿。,鉴别诊断,腱鞘巨细胞瘤（GCTTS）：肿瘤可见于任何年龄，3050岁是发病高峰期，最好发于4050岁。 好发部位依次为手、足、踝和膝关节，其他关节罕见。 X线平片：单发或多发的关节旁圆形、卵圆形软组织密度肿块，也可无异常表现，近20%病例可出现邻近骨皮质凹陷、骨萎缩吸收后反应性骨硬化缘。 MRI表现：典型表现为局限性或弥漫性的软组织肿块，呈圆形、类圆形或梭形，主要发生在关节外。因肿瘤反复出血致含铁血黄素沉积，故和上可见特征性的低信号，由于肿块内含铁血黄素的多少不同，并可合并出血、坏死，在上信号比较混杂，可以为低信号、等信号或高低混杂信号。当含铁血黄素含量较少，以胶原纤维为主时，及信号稍高于骨骼肌信号；当含铁血黄素含量较多时，信号等于或稍低于骨骼肌信号。其相邻骨质可受压吸收或侵袭性破坏。内含有丰富的毛细血管，增强扫描多呈中度或明显强化。,鉴别诊断,化脓性关节炎：起病急，症状体征明显且较重，病变发展快，关节软骨较早破坏，而出现关节间隙均匀性狭窄，骨质破坏常发生在关节的承重面，骨质破坏的同时还伴有骨质增生硬化，骨质疏松不明显，最后多形成骨性强直等表现。而滑膜型关节结核慢性起病，骨破坏