高血压急症.ppt

1、高血压急症的处理,主要内容,2,定 义,流行病学,发病机制,临床表现,治 疗,临床评估,总 结,特殊人群高血压处理,重点,重点,一、定义,高血压急症 短时期内血压严重升高（BP180/120mmHg） 伴进行性靶器官损害的表现 高血压亚急症 -血压显著升高但不伴靶器官损害 高血压急症+亚急症 高血压危象（Hypertension crisis, HC）,3,说明： 靶器官损害是区别高血压急症与亚急症的关键 血压的高低并不完全代表患者的危重程度 在判断是否属于高血压急症时，血压升高的幅度比其绝对值更为重要,2017年基层高血压指南中180/110mmHg,二、流行病学,多发病 我国高血压人数已达

2、2.7 亿 约1%2%的高血压患者会发生高血压急症 高血压急症的发病率约为12/百万患者年 危害大 发病急，预后差 严重的高血压急症患者12个月内死亡率达50% 是疾病致残的首位疾病 临床表现多种类型 累及心、脑、肾、眼、血管,4,三、发病机制,心、脑、肾脏缺血和高血压急症,四、临床表现,血压水平 特点：短时间内急剧升高 或 收缩压 210-240mmHg？ 舒张压 120-130mmHg 伴随症状 头痛 眩晕 烦躁 恶心呕吐 心悸 气急 视力模糊,6,肾,心血管,眼,脑,靶器官损害的临床表现,脑卒中 颅内高压症候群 脑膜刺激征 定位症状/体征 高血压脑病 剧烈头痛、恶心及呕吐 有些患者出现神

3、经精神症状 先兆子痫和子痫 妊高征基础 头痛、头晕、视物模糊 眼底改变 眼底检查出现视乳头水肿 视网膜出血和渗出,7,充血性心力衰竭 发绀、呼吸困难、肺部啰音、心脏扩大等 急性冠脉综合症 急性起病的胸痛、胸闷 ECG有典型的缺血表现 心肌损害标志物阳性 急性主动脉夹层 无心电图改变的撕裂样胸痛 伴有周围脉搏的消失 进行性肾功能不全 少尿、无尿、蛋白尿、管型 血肌酐和尿素氮升高,非靶器官损害的临床表现,自主神经功能紊乱 面色苍白、烦躁不安、多汗、心悸、手足震颤和尿频。心率增快，可110次/min 其他 部分症状如鼻衄以及单纯头昏、头痛等可能仅是血压升高而并不伴有一过性或永久性脏器的急性受损,8,

4、说明： 收缩压220mmHg和/或舒张压140mmHg，应视为高血压急症 并发急性肺水肿、主动脉夹层、心肌梗死或脑血管意外者，即使血压仅为中度升高，也应视为高血压急症 血压升高不明显的高血压急症：妊娠期妇女、急性肾小球肾炎患者,五、临床评估,确定血压水平及危险因素 判断高血压的原因 寻找靶器官损害以及相关的临床情况,9,目的：明确下一步的处理策略,1、 病史,既往： 高血压药物治疗 血压控制情况 心脑血管危险因素 现在：评估有无靶器官损伤 胸痛（心肌缺血或心肌梗死，主动脉夹层） 胸背部撕裂样疼痛（主动脉夹层） 呼吸困难（肺水肿或充血性心衰） 神经系统症状，如癫痫发作或意识改变（高血压性脑病）,

5、10,血压异常升高常见原因,追问可能原因： 停止降压治疗（较大剂量中枢降压药） 急性尿潴留 急慢性疼痛 嗜铬细胞瘤 肾功能不全 服用拟交感毒性药品（可卡因，麦角酸二乙酰胺，安非他命） 惊恐发作 服用限制降压治疗效果的药物（非甾体类抗炎药，激素类药物）,11,2、体格检查,12,准确测量血压 仔细检查心、血管、眼底和神经系统，了解靶器官损害程度 测量双侧上臂血压警惕主动脉夹层 眼底镜检查对于鉴别高血压急症及高血压亚急症 心血管方面检查应侧重于有无心力衰竭的存在，如颈静脉怒张、双肺底湿啰音、第二心音亢进或舒张期奔马律等 神经系统检查应评估意识状态、有无脑膜刺激征、视野改变及局部病理体征等 评估有无

6、继发性高血压及其他情况 继发性高血压存在的可能 测量患者平卧及站立血压评估有无容量不足,3、实验室检查,13,常规检查 血常规 尿常规 心电图和血生化（电解质、肝肾功能） 依病情选择 胸片 心肌损伤标记物 脑钠肽（BNP或NT-proBNP） 血气分析 必要时 超声心动图 CT、MRI,4、 危险程度评估,基础血压值：脏器的耐受性取决于自动调节的能力，自动调节的能力比基础血压升高程度意义更大 急性血压升高的速度和持续时间：血压缓慢升高、持续时间短的，严重性较小；反之则较为严重 影响短期预后的脏器受损的表现：肺水肿、胸痛、视觉敏感度下降、抽搐及神经系统功能障碍等,14,风险评估流程图-福尔摩斯探

7、案,15,六、高血压急症的治疗,目的： 迅速恰当地将患者血压控制在目标范围内 防止或减轻心、脑、肾等重要脏器的损害 早期进行评估 做出风险方向的判断 制订个体化的血压控制目标和用药方案,16,1、基本原则,2、 治疗策略（三个降压原则）,“迅速”降压 选择适宜有效的降压药物 静脉给药（注射泵或静脉滴注） 无创/有创性血压监测 及早开始口服降压药治疗 “控制性”降压 降压过程中如发现有重要器官的缺血表现，应适当调整降压幅度 “合理”降压 起效迅速 短时间内达到最大作用 作用持续时间短 停药后作用消失较快 不良反应 心率、心输出量和脑血流量影响小,17,3、 降压目标,降压治疗第一目标：3060m

8、in降至安全水平 依据：基础血压水平、合并的靶器官损害程度 目标：1-2小时内平均动脉压下降不超过25%（近期血压升高值的2/3） 重视血压自身调节的重要性，防止组织灌注不足和/或梗死 特殊情况（缺血性脑卒中、主动脉夹层）例外 降压治疗第二目标 在达到第一目标后，应放慢降压速度 加用口服降压药，逐步减慢静脉给药的速度 在后续的26h内将血压降至约160/100110mmHg 降压治疗第三目标 若第二目标的血压水平可耐受且临床情况稳定 在以后24-48小时逐步降低血压达到正常水平,18,合并靶器官损害的高血压急症的降压目标,19,4、 注意事项,迅速而适当的降低血压，去除引起急症的诱因 静脉外给

9、药起效慢且不易于调整，通常需静脉给药 避免舌下含服硝苯地平 加强一般治疗 卧床休息 吸氧 监测生命体征 维持水、电解质、酸碱平衡 防治并发症等,20,5、 药物选择,常用降压药物的评价及应用选择,高血压急症的理想药物,不影响肾小球滤过率以及肾血流量 很少或没有药物相互作用，尤其是血管活性剂合用时 很少或无恶化并发症的潜在作用 极少需要持续BP监测以及频繁的滴定 无急性耐药性 方便易用 安全无毒性代谢产物 低成本（包括药物和监护的总成本） 可以多次重复配制用于短期及长期治疗的药剂 极小的交感神经激活作用,简单、实用、实惠、无毒,高血压亚急症的常用治疗药物,药名 常用剂量 起效时间 维持时间 卡托

10、普利 25-50mg 15min 4-6h 可乐定 0.075-0.15mg 0.5-2.0h 6-8h 硝苯地平 5-10mg 5-15min 3-5h 拉贝洛尔 100-200mg 0.5-2.0h 8-12h 普奈洛尔 20-40mg 15-30min 3-6h 呋噻米 20-40mg 0.5-1.0h 6-8h,高血压急症的注射用降压药,、硝普钠(nitroprusside sodium),对动、静脉有直接扩张作用 其特点是起效快、作用强、持续时间短 扩张血管作用明显，能降低前后负荷和改善左心功能 适用于高血压脑病、主动脉夹层动脉瘤和恶性高血压，高血压危象合并左心衰竭尤为适宜,常见输液

11、方式,输液泵,输液器,微量泵,用法用量 将本药2550mg溶于510葡萄糖250500ml内静脉滴注，配成每10ml液体中有1mg(1000ug)药物，即1ml液体代表100g 起始10ug/min(起始剂量0.25g/(kgmin)，即每分钟走0.1ml（1ml等于20滴，每分钟2滴），可逐渐增至200-300ug/min 立即起效，停药后持续12分钟 用前配置，避光使用,6小时更换，持续应用时间不超过72小时 只能用5%GS配置 静脉滴注时密切监测血压，防止血压下降幅度过大，血压一般控制在150160/90100mmHg为宜 连续使用24-48应做血氰化物测定，正常值10mg/100ml。

12、在无条件监测硝普钠的代谢产物硫酸氰盐的血浓度时，应用硝普钠不宜超过一周（一般不推荐持续应用2天以上） 一般在血压稳定后应改口服降压药,副作用 硫氰酸盐可引起神经系统中毒反应，如恶心呕吐、精神不安、肌肉痉挛、头痛、心悸 主要是低血压；可引起冠脉窃血，急性心梗禁用 肾功能衰竭者有蓄积性 孕妇和甲状腺功能减退慎用或禁用,、硝酸甘油(nitroglycerin),特点 静脉滴注发挥作用快，停止静脉滴注作用亦消失 小剂量时以降低心脏前负荷为主，当剂量增大同时降低后负荷 该药有冠心病心绞痛扩张冠状动脉作用，故对高血压合并急性冠脉综合征或心功能不全时尤为适宜,用法用量 一般剂量为5-10mg加入5%-10%

13、葡萄糖250-500ml溶液中，起始5-10ug/min，每5-10分钟增加5-10ug/min，常用剂量20-50ug/min静脉滴注 5分钟起效，停药后作用持续30分钟 副作用少 主要为部分患者感头部胀痛，为硝酸甘油扩张脑血管所致，能增加脑血流量，故禁用于颅内压增高者 青光眼禁用 连续使用可产生耐受性,、亚宁定(urapidil,盐酸乌拉地尔),特点 该药具有外周和中枢双重的作用机制。 在外周的舒张血管作用主要为阻断突触后1受体，使外周阻力显著下降，扩张血管。同时也有中等的受体阻断作用，阻断儿茶酚胺收缩血管的作用 中枢作用主要通过激活5-羟色胺-1A受体，降低延髓内血管中枢的交感反馈调节而

14、起降压作用，起效迅速，使用方便，可维持心、脑、肾血供，作为血管扩张剂改善心功能，治疗充血性心衰 可应用于高血压危象、高血压脑病以及高血压性急性左心衰竭，适用于糖尿病、肾功能衰竭伴前列腺肥大的老年高血压病人,用法用量 1、亚宁定25mg50mg加入10%250-500ml溶液中静滴, 亦可10-50mg加入10%葡萄糖20-40ml溶液中缓慢静脉推注。后以0.4-2mg/min静滴维持，维持降压作用。待病情稳定后改口服亚宁定胶囊，60mg，bid 2、15分钟起效，停药后作用持续2-8小时 副作用少 应监测血压，避免血压过度降低,、尼卡地平(nicardipine),特点： 二氢吡啶类钙拮抗剂。

15、有扩张外周血管、冠状动脉、肾小动脉及脑动脉作用。扩张外周血管作用与硝苯地平相近，对冠脉的扩张比外周血管更强（1.24:1） 适用于缺血性脑病，对急性血压升高伴基底动脉供血不足的高血压危象患者，连续静滴14天 心脏抑制作用是硝苯地平的1/10，对心肌及传导系统无抑制作用。对急性心功能不全者尤其二尖瓣关闭不全及末梢阻力和肺动脉锲压中度升高的低心输出量病人尤其适用，静注后使心输出量增加，肺血管阻力、肺动脉锲压和末梢血管阻力下降 主要用于高血压危象或急性脑血管病时的高血压急症,用法用量 1、起始剂量0.5ug/（kg.min）（5.0mg/h），监测血压，逐渐增加剂量至血压稳定于预期水平，可用至6ug/（kg/min）（可用剂量5-15mg/h ） 2、口服20-40mg，tid 3、静滴510分钟起效，停药后维持14小时 副作用： 对急性心肌炎、心梗、左室流出道狭窄、右心功能不全并狭窄者禁用 极严重心功能低下者慎用 当出现颅内高压或脑水肿时慎用，颅内出血禁用,2017国家基层高血压防治管理指南,6、 后续降压管理,血压已达目标值 靶器官功能平稳 过渡到口服用药 重叠使用 保持静脉通道