冠心病的中医药防治10-25.ppt

1、中医药学院 周凤华,Southern Medical University,Prevention of Coronary Heart Disease (CHD) in Traditional Chinese Medicine,冠心病的中医药防治,主要内容,1.概述 2.流行病学研究 3.现代医学防治研究 4.中医药防治研究,概 述,概 述,冠心病,概 述,流行病学研究,2013中国卫生统计年鉴,现代医学防治研究,临床类型,病理机制,概念,预防,治疗,诊断,冠心病,内 容,冠心病是指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞,或(和)因冠状动脉功能性改变(痉挛)导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病。,概

2、 念,病理机制,病理机制,病理机制,临床类型,隐匿型或无症状性冠心病 心绞痛 心肌梗塞 缺血性心肌病 猝死 -WHO缺血性心脏病诊断的命名及标准Circulation,59(3):607,1979,慢性心肌缺血综合征,急性冠状动脉综合征（ACS）,隐匿型冠心病,稳定型心绞痛,缺血性心肌病,非ST段抬高型ACS,ST段抬高型ACS,临床类型,稳定型心绞痛（SA）,病理变化 稳定的AS纤维斑块 导致冠脉严重狭窄，闭塞 心肌血流供求矛盾,冠脉病变时（狭窄，僵硬）,轻度狭窄 大冠脉供血固定，心肌小动脉可代偿性扩张静息时冠脉血流正常，负荷时出现心肌缺血。 严重狭窄 当需求量增加时，代偿能力不足，静息心肌

3、血流可能正常或有缺血，稍事活动即出现心肌缺血，但休息后常可恢复。,心肌供血障碍后局部心肌变化规律,冠脉供血减少 局部心肌氧分压下降 心肌代谢改变 心肌功能下降 心电图缺血性ST-T改变 心绞痛发作,临床表现,发作：由劳力或其他增加氧耗的原因诱发 部位：恒定，一般在胸骨后或心前区，伴/不伴 放射区痛 性质：压榨样，绞榨感或胸闷感，常伴出冷汗 时间：2-15分，一般不超过30分 体征：心率增快，血压增高 缓解：休息或含服硝酸甘油,心绞痛分级标准（CCS）,I 日常活动不受限，剧烈、快速、长时间活动时可发作 II 日常活动稍受限，稍重活动，如快走、饱餐、 登楼时可发作 III 日常活动明显受限，如常

4、速步行，上二楼 IV 轻微活动即诱发心绞痛，如室内缓行,轻,重,辅助检查,负荷试验 ( Stress Test ) 动态心电图 ( Ambulatory ECG ) 冠状动脉造影( Coronary Angiography ),心肌缺血,诊 断,临床表现 和体征,硝酸 甘油,危险 因素,辅检,心绞痛,治 疗,急性冠脉综合症 Acute Coronary Syndrome (ACS),ACS 冠脉内易损AS斑块破裂 激发血栓形成 相关冠脉突然闭塞、严重狭窄 急性缺血综合症 猝死、急梗、不稳定心绞痛,CK- MB or Troponin,Troponin elevated or not,ACS w

5、ithout persistent ST-segment elevation,ACS with persistent ST-segment elevation,急性心肌梗死 Acute Myocardial Infarction (AMI),病理变化,凝固性坏死或收缩带坏死 微型（局灶性，显微镜性） 小型（10%的左室心肌） 中型（10%30%的左室心肌） 大型（30%的左室心肌） 位置：前、侧、下、后壁、间隔或联合,急性血栓性冠脉闭塞后心肌损伤的程度,40 Minutes,3 Hours,6 Hours,Nonischemic,Ischemic(Viable),Necrotic,临床表现,胸

6、痛起病 突发胸骨后压榨样疼痛，伴出大汗，含服硝酸甘油不能缓解 胸痛放射到颈部、肩部、上肢、牙齿、嚼肌、背部、上腹部 伴随症状：晕厥、休克、急性左心衰,心电图改变,心肌缺血 相邻两个以上导联新出现ST （V1V2或V30.2mv，其他0.1mv） 或 无ST，新出现ST和/或T0.1mv 心肌坏死 相邻2个以上导联Q波30ms，深度至少 1mm；L / RBBB出现新Q波;R波 ECG正常不能排除MI（微MI）！,血清心肌标记物,肌红蛋白 肌钙蛋白 CK CK-MB cTnT cTnI 出现时间 （h） 12 24 6 34 100%敏感（h） 48 812 812 峰值时间 （h） 48 10

7、24 24 1024 持续时间 （d） 0.5-1.0 5-10 5-14 34 24,AMI的诊断,缺血性胸痛 ECG 血清标记物 肌红蛋白、cTnT/cTnI、CK 、CK-MB、 GOT（同时查GPT，GOTGPT才符合） 以上三项具备2项,AMI的诊断治疗步骤,突发胸痛的病人 10分钟完成病史和18导联ECG ST ST 无ST改变 硝酸甘油含服 硝酸甘油 急诊室观察 30分ST仍 含服 或心内会诊 即刻巴米尔250mg UA/SA 波立维300mg口服 CCU 通知心内 CCU /心内 进一步明确诊断 溶栓或送导管室，PCICCU,AMI的治疗,再灌注 药物 并发症 二级预防 溶栓

8、抗血小板 泵衰竭 A PCI 抗凝血酶 心源性休克 A 阻滞剂 心律失常 B ACEI 机械并发症 C 降脂 D,AMI溶栓后血流恢复示意图,AMI急救模式的转变,院前 发病地点溶栓 急救车中溶栓 CCU 导管室 院内 急诊室胸痛中心 确诊AMI CCU 急诊室溶栓 导管室 黄金时间发病后1小时 可接受时间发病后12小时内,不稳定性心绞痛 Unstable Angina 和 非ST抬高MI(NSTEMI),UA的临床分类,严重程度 1年死亡或MI I 新出现的严重AP、原AP加重，无休息痛 7.3% II 1月内有静息AP，但48小时内无AP 10.3% III 48小时内有静息AP 10.8

9、% 临床情况 A 继发性AP（存在心外增加心肌缺氧情况） 14.1% B 原发性AP（无心外增加心肌缺氧情况） 8.5% C 梗死后AP（ AMI 后2周内） 18.5% 治疗情况 （1）未治疗， （2）治疗中， （3）经强化治疗 ECG表现 （1）胸痛时伴ST-T改变，（2）胸痛时不伴ST-T改变,危险性评估,年 龄65 (1分) 3个冠心病危险因子 （1分） CAG 冠脉阻塞 （1分） 静息ECG ，ST有偏移 （1分） 24小时内有2次的心绞痛发作 （1分） 7天内应用过阿司匹林 （1分） 心肌标记物（cTnT/cTnI) （1分） 死亡、心梗、需要血管重建的反复缺血发作危险（%） 0-

10、1分 5% 6-7分 41%,早期保守 vs 早期介入治疗,具备以下高危情况，应早期介入治疗 在强化应用了抗心绞痛药物的情况下,心绞痛或缺血仍在休息或轻微活动时频繁发作； TnT或TnI升高； 新出现的ST下降; 反复心绞痛发作时伴心衰症状、新出现的二尖瓣关闭不全（MR），或原有的MR加重 无创性负荷试验时发现高危情况； 左室收缩功能减退（ 无创性检查见EF0.40 ）； 血流动力不稳定； 持续性室性心动过速 a. 六个月内做过PCI b. 做过CABG 不具备以上情况时，采取早期保守或介入治疗均可,危险因子的防治 冠心病二级预防,危险因子的分类,主要的独立的危险因子 major,indepe

11、ndent risk factors 生活习惯的危险因子 life-habit risk factors 新出现的危险因子 emerging risk factors,主要的独立的危险因子,年龄：男45岁，女55岁 高血压（BP 149/90mmHg，或服降压药） 血脂异常（TC，LDL，HDL，TG） 家庭直系亲属早发CHD（男45，女55） 吸烟,冠心病等同的危险因子,其他形式的粥样硬化病变： 周围A病，腹主A瘤，症状性颈A病 糖尿病 多个危险因子估计10年患CHD的危险20%,生活习惯的危险因子,肥胖BMI18.5 ( 低体重指数） BMI 20-25 （理想范围） BMI 25-28

12、（高体重指数） BMI28 （肥胖） 缺乏体力活动 致动脉粥样硬化膳食,BMI= 体重（Kg）/身高（ ）,新出现的危险因子,脂蛋白(a) Lipidprotein (a) 同型半胱氨酸 Homocysteine 致血栓因子 Prothrombotic factors 致炎性因子 Proinflammatory factors：CRP，TNF-，IL-6； 空腹血糖异常 Impaired fasting glucose 亚临床AS斑块 Subclinical atherosclerosis,血压水平的分级（WHO/ISH）,分类 收缩压 舒张压 （mmHg） (mmHg) 理想血压 120 8

13、0 正常血压 130 85 正常高限 130-139 85-89 1级高血压 140-159 90-99 2级高血压 160-179 100-109 3级高血压 180 110 收缩期高血压 140 90,中医药对冠心病的防治研究,概 述,“胸痹”、“心痛”、“真心痛” 正气亏虚，痰浊、瘀血、气滞、寒凝而引起心脉痹阻不畅，临床以膻中或左胸部发作性憋闷、疼痛为主要表现的一种病证。 伴随症状：心悸，气短，呼吸不畅甚至喘促；,概 述,诱因：劳累，饱餐，寒冷，情绪激动； 持续时间：多为数秒至15分钟内； 多数患者休息或去除诱因后症状缓解 舌象：舌暗红或有瘀点，瘀斑，苔白腻或白滑，脉沉，弦涩，结，代，促

14、等,病因病机,年老体弱,肾气不足,心阳不足 鼓动无力,心阴亏虚 心火亢盛,饮食不当,情志失调,寒邪内侵,痹阻心脉,损伤脾胃,运化失司 聚湿成痰,痰浊久留 痰瘀交阻,气机不畅,久思伤脾 痰瘀交阻,郁怒伤肝 灼津成痰,寒凝气滞，胸阳不振,胸痹心痛,病因病机,主要病机：心脉痹阻 病理变化：本虚：气，血，阴，阳 标实：血瘀，气滞，痰浊， 寒凝（北方），湿热（南方） 病位：心，与肝，脾，肾三脏关系尤为密切,诊 断,临床表现 诱因 ECG,辨证论治,心血瘀阻 【症状】心胸痛剧，如刺如绞，固定不移，入夜更甚，伴有胸闷心悸，面色晦暗，舌质紫暗或有瘀斑，脉沉涩或结代。 【治则】行气活血，通瘀止痛 【方药】血府逐

15、瘀汤加减 当归，川芎，桃仁，红花，赤芍，柴胡，桔梗，枳壳，牛膝，生地,辨证论治,痰浊壅塞 【症状】胸中满闷而痛，气短喘促，形体肥胖，肢体沉重，舌质淡苔浊腻，脉弦滑。 【治则】涤痰化湿，开痹止痛。 【方药】瓜蒌薤白半夏汤加减 瓜蒌，薤白，半夏，厚朴，枳实，茯苓，甘草，干姜，细辛,辨证论治,寒凝心脉 【症状】胸痛彻背，遇寒痛甚，形寒肢冷，胸闷心悸，四肢厥冷，舌质紫暗苔白，脉弦细或沉细。 【治则】辛温开通，宣痹散寒。 【方药】当归四逆汤加减 当归，桂枝、芍药，细辛，通草，大枣、甘草,辨证论治,心肾阳虚 【症状】胸闷而痛，痛彻胸背，心悸怔忡，气逆喘促，畏寒肢冷，小便短少，下肢浮肿，舌质淡苔白，脉沉细或

16、结代。 【治则】温补心肾，活血利水。 【方药】真武汤加减 茯苓，芍药，白术，生姜,辨证论治,心脾两虚 【症状】胸闷时痛，头昏目眩，失眠多梦，心悸气短，神疲乏力，面色不华，自汗或盗汗，舌质淡或暗紫，脉细弱。 【治则】益气补血，健脾养心。 【方药】归脾汤合生脉散加减。 白术，当归，白茯苓，黄芪，龙眼肉，远志，酸枣仁，木香，甘草，人参，生地，麦冬,辨证论治,心肝失调 【症状】心烦而痛，善感易怒，两胁胀痛，胃脘痞满，舌质红苔薄，脉弦紧而兼结代。 【治则】养心舒肝，理气活血。 【方药】越鞠丸合甘麦大枣汤加减。 苍术，神曲，香附子，山楂，山栀，川芎，麦芽，甘草，大枣，麦冬,辨证论治,针灸治疗：疏通气血，强

17、心止痛 手少阴心经，手厥阴心包经的循经穴位 内关 针药结合：比单纯针灸或单纯药物治疗效果明显,冠心病中西医结合思路,西医治疗心绞痛，中医防治动脉粥样硬化 西医治疗心绞痛，中医治疗似是而非的心痛 西医介入治疗，中医防治再狭窄 西医治疗冠心病，中医减少西药的毒副反应,心绞痛辨证治疗体会,心绞痛发作期以标实为主，缓解期以本虚为主；发作期以活血化瘀、化痰泻浊、疏通心脉为主，缓解期以益气养阴、补益肝肾、温通心阳为要 标实以心脉瘀阻最常见，本虚心气阴两虚最常见 兵贵神速：气雾剂：宽胸气雾剂；舌下含化：速效救心丸、麝香保心丸、复方丹参滴丸；注射剂：丹参、川芎嗪、毛冬青注射液,“血瘀证与活血化瘀研究”,“瘀毒

18、致变”与冠心病临床表型模式,活血解毒法稳定AS斑块的路径,心梗病因病机,黄春林：本虚标实，气虚血瘀 戴瑞鸿：气虚、阴虚、阳虚、肾虚；血瘀、痰浊、气滞、血凝 邝安坤：本虚以阳虚为主，可兼有瘀血、痰湿和气阴两虚 孙兰军：胸阳虚衰为本，痰凝血瘀为标 中医研究院：气虚或阴虚为本，血瘀为标,心梗辨病治疗体会,蝮蛇抗栓酶、蚓激酶、丹参注射液、血栓通（三七）、毛冬青甲素和川芎嗪等具有抗凝和溶栓作用 扩冠中药强度排序：赤芍、川芎、益母草、丹皮、当归、红花、苏木、鸡血藤等 快速性心律失常：人参、黄芪、麦冬、冬虫夏草、淫羊藿、当归、甘松、三七、佛手、半夏、石菖蒲、法半夏 心功能不全:生脉液、参附液、葶苈子、鹿衔草、北五加皮等强心药 减少血容量：茯苓皮、猪苓、泽泻 扩冠减轻心脏负荷：丹参、红花、桃仁、赤芍等,名家治疗心梗的观点,邓铁涛主张以治标为主，以攻瘀为重点，同时治本 周次