中医内科学-22腹痛

1、.,腹 痛,.,定义,腹痛是指胃脘以下、耻骨毛际以上的部位发生疼痛为主要表现的病证。,.,腹部又可分为大腹、小腹、少腹、脐腹。 大腹是指歧骨以下肚脐以上的部位。小腹是指脐下正中的部位。少腹为小腹左右两侧。亦有将小腹与少腹统称为小腹者。脐腹为肚脐周围的部位。,.,历史沿革,腹痛一证首载于内经。历代医书中有“绕脐痛”、“少腹急结”、“少腹里急”、“心腹痛”等称谓。,.,金匮要略初步创立腹 痛的辨证体系。根据腹痛的寒证、实证、虚证创立了附子粳米汤、大黄附子汤、小建中汤等治疗腹痛的有效方剂。,.,诸病源候论将腹痛分为急腹痛与少腹痛，并提出以脉象定病之所在及判断预后，对久腹痛的转归论述颇详。,.,备急千

2、金要方提出九种心痛病名，在治疗心痛及腹痛的方剂中，包括了温中化瘀、理气止痛等治法，同时还提出熨法、剌法和气功疗法。,.,金元时期 刘河间将腹痛分寒热两类 朱丹溪以腹痛的新久虚实 来确定治则，还立有“痛忌补气” 之说 李东垣提出“通则不痛”和“痛 随利减”的观点,.,寿世保元将腹痛归纳为寒热虚实四类 临证指南医案倡导以“通”为主的治疗方法 医林改错、血证论创瘀血腹痛新治法,.,西医学急慢性胰腺炎、胃肠 痉挛、神经官能性腹痛、消 化不良性腹痛、急性肠系膜 淋巴结炎、结核性腹膜炎、 肠粘连、嵌顿疝早期等以腹 痛为主要表现时，均可参考 本篇辨证论治。,.,病因病机,感受外邪 饮食不节 情志失调 瘀血阻

3、滞 虫体侵袭 素体阳虚,气机阻滞 脏腑失养,腹痛,.,一、外感时邪，脾胃失调,风 寒 暑 热 湿,脾胃运化功能失调,邪滞于中,气机阻滞，血运不畅,腹痛,.,素问举痛论说：“经脉流行不止，环周不休，寒气入经而稽迟，注而不行，客于脉外则血少，客于脉中则气不通，故卒然而痛。” “寒气客于肠胃之间，膜原之下，血不得散，小络急引故痛。” “热气留于小肠，肠中痛，瘅热焦渴则坚干不得出，故痛而闭不通也。”,.,诸病源候论认为：“因腑藏虚，寒冷之气客于肠胃膜原之间，结聚不散，正气与邪气交争，相击故痛。”,.,中阳受损，运化失司可见大便溏薄 阴寒凝滞，阳气不行则可见怕冷，踡卧，小便清长之象。 风寒之邪入侵腹中，

4、中阳受损，脾胃气机失调，经脉拘急运行受阻，故腹痛暴作，遇冷痛甚，得温痛减,.,若感受暑热之邪，或兼湿邪与积滞内结于中，腑气不通，而致腹痛者，因暑热之邪易伤津耗液，可见烦渴引饮，小便短赤 若兼积滞，又可见恶心呕吐，腹胀纳呆等症 舌红，苔黄腻为湿热内蕴之象。,.,二、饮食不节，邪滞中焦,恣食辛辣厚味 过食生冷 暴饮暴食,邪滞中焦,腹痛,.,恣食辛辣厚味，酿生湿热，湿遏热结，气机阻滞，传导失司而致脘腹胀满者，可见疼痛拒按，伴有便秘或便而不爽，舌黄腻，脉滑实之症。,.,过食生冷，损伤脾胃，脾失健运，寒湿留滞，气机阻滞，通降失常，故腹痛暴作，常伴恶心呕吐，手足逆冷，腹中雷鸣之症。,.,暴饮暴食，胃纳过盛

5、，脾运不及，宿食内停，气滞中焦，则见脘腹胀满，疼痛拒按；宿食不化，浊气上逆则见嗳腐吞酸等；食滞中阻，运化无权则见腹痛欲泻，泻后痛减。,.,三、情志失调，肝失疏泄,情志怫郁，恼怒伤肝，肝失疏泄，气失条达，肝郁气滞、横逆攻脾，肝脾不和，气机失畅，可引起气滞腹痛。,.,四、跌仆创伤，络脉痹阻,跌仆创伤 腹部手术,脏腑经络受损,气血瘀滞,.,五、蛔虫侵袭，脐腹受扰,蛔虫内扰肠胃，以致气机逆乱，胃失和降，故腹痛时作时止。痛时辗转不安，痛止如常人，蛔虫扭结成团，阻于肠道，传化不行则腹痛剧烈，不矢气，不大便，并可扪及虫瘕包块。,.,六、素体阳虚，心脾失养,素体阳虚或腹痛日久，损及脾阳，中阳衰惫，气血不足，血

6、行迟滞，脏腑经络，失其温养，腹痛乃作，其痛绵绵，时作时止，喜温喜按，劳累加重，休息稍减 脾阳不振，运化无权，故见大便溏薄 心脾两虚，脏腑失养，故见头晕乏力，神疲气短，怕冷，舌淡脉细等症,.,不通则痛,病机特点,.,病理性质,有虚有实,.,病理因素,寒凝、湿热、瘀血、积食,.,类证鉴别,一、腹痛与胃脘痛 胃居上脘，其疼痛部位在胃脘近心窝处。腹痛在胃脘以下，耻骨毛际以上的部位。 胃脘痛多伴嗳气、吐酸、嘈杂或得食痛减，或食后痛增等特征。而腹痛常少有这些症状。,.,类证鉴别,二、腹痛与胁痛 胁痛的疼痛部位在一侧或二侧季肋下，很少有痛及脐腹及小腹者，故不难与腹痛鉴别。,.,类证鉴别,三、腹痛与淋证 淋证

7、之腹痛，多属于小腹，并伴有排尿窘迫，茎中涩痛等症。,.,类证鉴别,四、腹痛与痢疾、霍乱、癥积 痢疾之腹痛与里急后重、下痢赤白粘冻同见； 霍乱之腹痛往往卒然发病，上吐下泻互见； 癥积之腹痛与腹内包块并见，但有时也可以腹痛为首发症状，须注意观察鉴别。,.,类证鉴别,五、腹痛与外科、妇科腹痛 外科腹痛，一般先腹痛，后发热，疼痛较剧，痛有定处，部位局限，压痛明显，常伴有肌紧张或反跳痛 妇科腹痛多在小腹，与经、带、 胎、产有关,.,辨证论治,一、辨证要点 辨腹痛缓急 辨腹痛性质 辨腹痛部位 辨证结合临床辅助检查,.,（一）辨腹痛缓急 1突然起病，腹痛剧烈，常有明显诱发因素，或伴有寒热，或伴有呕吐，嗳腐酸

8、臭等症状者，属急性腹痛，因外感时邪、饮食不节、虫积内扰所致。 2起病缓慢，病程迁延，腹痛时作时止，痛势不甚，经久缠绵，属慢性腹痛，多由情志内伤，脏腑虚弱，气血不足引起。,.,（二）辨腹痛性质 寒痛：痛多拘急、腹鸣切痛，遇冷痛剧，得热痛减。寒实者坚满急痛而拒按，虚寒者痛势绵绵而喜温喜按。 热痛：多痛在脐腹，痛处灼热，或伴有便秘，喜冷饮等症。,.,（二）辨腹痛性质 虚痛：病程经久，痛势绵绵，痛处难以定位，喜温喜按，饥时痛作。 实痛：起病急骤，病程短暂，痛势较剧，痛处拒按，得食痛增，常伴嗳气、呕逆、便秘。,.,（二）辨腹痛性质 气滞：疼痛时重时轻，以胀痛为主，痛无定处，并伴有胸胁不舒、嗳气等症，得嗳

9、气或矢气则胀痛可减。 瘀血：痛处固定不移，刺痛，拒按，夜间多腹痛加重，常见肌肤甲错，面色晦暗，舌质紫等症。,.,（三） 辨腹痛部位 痛在大腹，多为脾胃，大小肠受病 痛在少腹，多为厥阴肝经之病 痛在小腹，多为肾与膀胱受病 痛在脐腹，喜吐清水，多为虫扰,.,（四）辨证结合临床辅助检查 血常规，血、尿淀粉酶，拍摄腹部平片，必要时还可做腹腔镜探查及腹部CT检查，纤维胃镜、胃肠道摄片、腹部B超、肝肾功能检查、大便常规、大便隐血、血沉、癌胚抗原等。,.,二、治疗要点 治疗腹痛，多以“通”字为法。但 “通”者，决非单指攻下通利。具体施治时，应视其证候的虚实寒热，在气在血，予以不同的治法。,.,新病多实，痛忌

10、补气 久病多虚，宜温宜补 寒实腹痛，慎用攻下 实热腹痛，佐用气药 暴痛在气，通利气机 久痛在血，活血通络,.,三、基本辨证分型及治疗 （一）寒实腹痛 主症特点：腹痛遇寒痛甚，得温痛减形寒肢冷，大便秘结或溏薄，苔白，脉弦紧。 治法：温中散寒止痛。 方药：良附丸合附子理中丸。,弦,.,如手足逆冷、腹中冷痛、身体尽痛，为内外皆寒，宜用乌头桂枝汤以散内外之寒。 如腹中雷鸣切痛，胸胁逆满，呕吐，为寒邪上逆，宜附子粳米汤，以温中降逆。,.,（二）实热腹痛 主症特点：脘腹胀满，疼痛拒按，大便秘结或溏滞不爽，烦渴引饮，小便短赤，舌质红，苔焦黄起刺或黄腻，脉沉实有力。 治法：泄热通腑。 方药：大承气汤加味,.,

11、（三）食积腹痛 主症特点：腹痛胀满，嗳腐吞酸，厌食泛呕，痛而欲泻，泻后痛减，或大便秘结，舌苔腻，脉滑实。 治法：消食导滞。 方药：轻证用保和丸，重证用枳实导滞丸。,.,（四）气滞腹痛 主症特点：腹痛胀闷不舒，攻窜不定，痛引少腹，得嗳气则痛减，遇恼怒则加剧，苔薄，脉弦。 治法：疏肝解郁、理气止痛。 方药：柴胡疏肝散加减。,.,（五）瘀血腹痛 主症特点：腹痛较剧，痛如针刺，部位固定，拒按，舌质紫暗或有瘀斑，脉涩。 治法：活血化瘀，通络止痛。 方药：少腹逐瘀汤加减。,.,（六）虫扰腹痛 主症特点：脐周腹痛，时作时止。喜温喜按，胃脘嘈杂，心烦喜呕，甚或吐虫、便虫、腹中虫瘕。 治法：驱除蛔虫，调理脾胃。

12、 方药：宜先用乌梅丸安蛔定痛。,.,若虫结成团，腑气闭结，症见腹部攻撑作痛，呕吐，便秘，矢气，并有虫瘕，苔薄腻或黄腻，脉弦，宜通里攻下，用大承气汤加减。,.,（七）虚寒腹痛 主症特点：腹痛绵绵，时作时休，喜温喜按，饥饿劳累后加重，得食休息后减轻，面色少华，神疲乏力，气短、形寒肢冷，便溏，舌淡苔白，脉细无力。 治法：温中补虚，缓急止痛。 方药：小建中汤加味。,.,若腹痛下利、肢冷脉迟者，为脾肾阳虚，可用附子理中汤。若腹痛兼见呕不能食、肢冷脉微者，此阴寒较甚，可用大建中汤。,.,演变与预后,黄疸,胆瘅,胰瘅,虚劳,.,预防与调护,养成良好卫生习惯 饮食须有节制 加强精神调摄,.,辨证实例举要,邓，

13、男，53岁，年3月初诊。 一年来反复左少腹剧烈疼痛，西医诊断为肠粘连，嘱其手术治疗，患者不愿手术，遂来中医就诊。观其颜面苍白，表情痛苦，畏寒、纳呆，大便溏薄，小便清长，匍匐按腹而行以缓急迫。扪之腹软，无包块索状物，苔薄白，舌淡嫩，脉沉弱。,.,辨证思维程序,第一步：首先明确诊断，分清该 病的新久缓急 患者疼痛部位在左少腹，反 复发作已有年余，可见腹痛诊断 成立，且为久痛。明确非外科急 腹痛，而为内科腹痛。,.,第二步：分清寒热、虚实 根据患者腹痛兼面色苍白，畏寒便溏，小便清长，舌淡嫩，脉沉细弱，属虚寒证。又根据患者虽少腹疼痛剧烈，但喜匍匐按腹而行以缓急迫，当为虚实夹杂之徵。,.,第三步：分清所属脏腑经络 根据患者疼痛部位为左少腹，少腹属厥阴肝经所络，故为肝经腹痛。,.,第四步：尚须做哪些相关检查 患者虽已诊断为肠粘连，但年过半百，且面白神疲、便溏等虚象叠现，故尚须做以下检查： 1为排除泌尿系结石，可作尿常规、腹部平