晕厥的诊断与鉴别诊断

1、.,晕厥的诊断与鉴别诊断 -2009 ESC指南解读,阜外医院心内科 郭远林,.,内容提要,定义与流行病学：何为晕厥？好发人群？ 病理生理学机制：为何晕厥？病因分类？ 诊断与鉴别诊断：是否晕厥？何种晕厥？ 风险评估与预后：死亡/复发/外伤风险？ 预防与治疗措施：预防复发？病因治疗？,.,什么是晕厥,晕厥定义 由于暂时性全脑低灌注导致的一过性意识丧失（T-LOC） syncopeT-LOC 四大特征 “一过”特性 迅速发生 过程短暂（“秒”） 自行恢复 有或无前驱症状 类晕厥或晕厥前状态 出现类似晕厥的前驱症状但意识未丧失 如头晕目眩、恶心、出汗、乏力、视觉障碍等,.,流行病学,普遍好发 首次晕

2、厥多于10-30岁；15岁左右女性发病率高达47%、男性高达31% 无论男女，发病率高峰均在65岁以后 新西兰：年发病18.1-39.7，平诊9.3，急诊0.7 （ Ganzeboom et al. J Cardiovasc Electrophysiol 2006;17:11721176） 病因学 反射性最常见（尤为年轻人） 其次为心源性（尤为老年人，年轻人罕见） 体位性多见于老老年，少见于40岁以下人群,.,内容提要,定义与流行病学：何为晕厥？好发人群？ 病理生理学机制：为何晕厥？病因分类？ 诊断与鉴别诊断：是否晕厥？何种晕厥？ 风险评估与预后：死亡/复发/外伤风险？ 预防与治疗措施：预防复

3、发？病因治疗？,.,反射性晕厥（神经介导的晕厥） 血管迷走性晕厥 情景性晕厥 颈动脉窦晕厥 非典型性晕厥 体位性低血压继发的晕厥 原发或继发性自主神经功能衰竭 药物诱发的体位性低血压 血容量不足 心源性晕厥 心律失常 器质性心脏病,为何晕厥 -病理生理学分类,.,.,内容提要,定义与流行病学：何为晕厥？好发人群？ 病理生理学机制：为何晕厥？病因分类？ 诊断与鉴别诊断：是否晕厥？何种晕厥？ 风险评估与预后：死亡/复发/外伤风险？ 预防与治疗措施：预防复发？病因治疗？,.,是否晕厥,是否完全性 LOC? 是否迅速发作、过程短暂而呈一过性? 是否自发、完全性恢复、无后遗症？ 是否姿势丧失？,.,何种

4、晕厥,详尽的病史（非常重要！） 体检（卧、立位血压必须） 病因诊断性检查 心脏相关检查：ECG及心电监测、UCG等 颈动脉窦按摩（CSM） 体位测试：卧立位试验、倾斜试验 除外其他T-LOC：神经系统检查、化验等,.,.,病因诊断性检查（一）,ECG及其他心血管成像技术：CT、MRI等 心电监测： 住院心电监测 Holter 体外将来事件记录仪：评价心悸而非晕厥当时 体外环式心电记录仪：可数周连续记录并贮存激活前5-15minECG 植入式环式心电记录仪（ILR）（电池最长3年） 远程心电遥测 心导管检查：冠脉造影 EPS 可疑的间歇性窦缓 晕厥伴束支阻滞者 可疑心动过速致晕厥 不推荐用于EC

5、G正常、无器质性心脏病证据且从无心悸者 ATP试验：不能作为起搏器植入的依据,.,病因诊断性检查（二）,运动试验 ?推荐用于运动中或运动后很快晕厥者（须除外冠脉严重狭窄！） 体位测试 适应症：疑及反射性或OH性晕厥 方法：卧-立体位变化测试或直立倾斜试验 禁忌：倾斜试验禁用于IHD、未控制的高血压、左室流出道梗阻、主动脉瓣严重狭窄等异丙肾禁忌的所有情况；慎用于已知心律失常患者 CSM： 适应症：疑及颈动脉窦晕厥者 注意：一般不用于40岁以下患者 禁忌：颈、脑疾病，如TIA史、3月内卒中、可疑颈动脉狭窄等 除外非晕厥性T-LOC： 头部CT、脑电图 颈动脉超声、锁骨下动脉超声 生化化验等 精神心

6、理评估,.,内容提要,定义与流行病学：何为晕厥？好发人群？ 病理生理学机制：为何晕厥？病因分类？ 诊断与鉴别诊断：是否晕厥？何种晕厥？ 风险评估与预后：死亡/复发/外伤风险？ 预防与治疗措施：预防复发？病因治疗？,.,风险评估与预后,死亡和致命性事件风险（SCD及MACE） 器质性心脏病 原发性心电疾病 合并严重疾病的OH 复发和外伤风险 3年随访总体复发率约1/3；既往发作次数是最强的复发预测因子 严重并发症如骨折、车祸约6%（老人多见） 复发导致抑郁、影响生活质量,.,初始评价时的风险分层,.,内容提要,定义与流行病学：何为晕厥？好发人群？ 病理生理学机制：为何晕厥？病因分类？ 诊断与鉴别

7、诊断：是否晕厥？何种晕厥？ 风险评估与预后：死亡/复发/外伤风险？ 预防与治疗措施：预防复发？病因治疗？,.,如何防治,防治目标 延长生存 减少外伤 预防复发 防治依据 风险？ 病因？不同病因目标重点不同,.,反射性及直立不耐受性晕厥,生活方式宣教、保证良性结局 尽可能避免诱因（如热而拥挤的环境、容量消耗等） 早期识别前驱症状以实施预防性动作（如平卧、PCMs等） 直接针对诱因进行预防（如镇咳、减慢姿势变动速度、避免可致血压降低的药物及酒精等） 特别关注和积极治疗严重影响生活质量/高外伤风险/高危职业的反复晕厥 其他治疗,.,（一）反射性晕厥,抗压力体操（Physical counterpre

8、ssure manoeuvres, PCM） 倾斜训练：逐渐延长直立姿势的时间 药物治疗 目前无一理想 激动剂仅适于特定诱因晕厥前的短期预防 心脏起搏 心脏抑制型占主导的CCS 心电监测提示自发性心脏抑制型晕厥、反复发作、40ys 倾斜试验诱发心脏抑制反应、反复发作、40ys、其他治疗无效 不适于血管抑制型晕厥,.,（二）直立不耐受性晕厥,防治血容量或回心血量不足 无高血压者充分摄入液体和盐（2-3L/d、10 g/d） 老年静脉回流不足者可采用腹带、加压袜 睡眠时头部抬高（10） PCMs锻炼 药物治疗 激动剂米多君520 mg, tid 氟氢可的松0.10.3 mg/d 积极治疗原发病,.,心律失常性晕厥,心脏起搏 窦房结功能障碍 房室传导系统疾病 射频消融 无器质性心脏病的VT/SVT 快速AF 抗心律失常药物 快速AF SVT/VT消融失败者 植入式心律转复除颤器 器质性心脏病VT OMI患者EPS诱发单型VT 遗传性心肌病或离子通道病VT,.,器质性心血管疾病所致晕厥,可伴发或诱发反射性、心律失常性晕厥，应给予相应治疗 原发病治疗：AS、MS、心肌病、AMI等 ICD治疗：高危患者预防SCD,.,SCD高危患者不能解释的晕厥,目的：降低死亡风险 合并SCD高危疾病的晕厥，无论晕厥机制，建议ICD： 缺血或非缺血性心肌病伴严重心衰 HCM伴SCD家族史、流出