塔木托格拉克乡卫生院慢性病管理项目实施方案

1、塔木托格拉克乡卫生院慢性病管理项目实施方案为建立健全我乡慢性病管理系统，对城乡居民慢性病实施干预措施，减少主要健康危险因素暴露，有效预防和控制高血压、糖尿病等慢性病，特制定本方案。 一、工作目标： 高血压、糖尿病患者健康管理率2010年达30%以上，2011年达50以上。具体指标：135岁以上人群首诊测血压的比例90%。2慢性病病人规范管理率30%（慢性病病人包括高血压、2型糖尿病）。3慢性病病人规范管理率=（规范管理的病人数/辖区应规范管理的慢性病病人总数）100%。二、项目范围在全乡范围内实施。三、项目内容（一）高血压患者管理早发现、早诊断和早治疗高血压患者，尽早通过规范管理和行为干预有效

2、地预防和控制高血压，最大限度地减少或延缓高血压并发症的发生，降低高血压的危害（二）高血压患者的发现1、发现途径 （1）机会性筛查：在医生诊疗过程中，通过血压测量发现或确诊高血压患者。（2）重点人群筛查：35岁及以上居民通过第一次到乡镇卫生院、村卫生室、以及高危人群筛查，如超重、肥胖等。（3）人群健康档案建立，在建立人群健康档案时通过测血压和询问，发现患者。（4）健康体检，在居民健康体检或单位组织的健康体检时查出的高血压患者。（5）通过健康教育或健康咨询，发现高血压患者。2、建立高血压患者及高危人群登记册。任何途径发现的高血压患者和高危人群，皆需填入高血压患者及高危人群登记册中，内容包括：一般情

3、况、发现途径、人群分类、是否纳入管理、主管医生等。 3、高血压患者建档管理登记册。对纳入管理的高血压患者，建立高血压患者建档登记册，内容包括：编号、姓名、自发现高血压时间、目前血压情况、纳入管理时间、管理形式、管理效果、主管医生等。4、高血压患者的干预（1）健康教育：广泛宣传高血压防治知识，提高农村人群自我保健意识，引导社会对高血压防治的关注；（2）饮食干预：控制钠盐、脂肪、烟草、酒精等摄入量，倡导使用健康小工具，如控油壶及限盐勺等；（3）体力活动：重视运动形式和运动量，适量运动；在农村内结合全民健康生活方式行动开展多种形式的活动；（4）精神因素：精神压力及紧张等，心理平衡。（三）2型糖尿病患

4、者管理早发现、早诊断社区糖尿病患者，及时登记患者信息，为及早治疗和随访管理奠定基础，有效降低2型糖尿病并发症的发生。发现途径：（1）机会性筛查：在各种临床诊疗过程中，通过检查血糖在发现或诊断糖尿病患者；（2）高危人群筛查：建议高危人群(如有糖尿病家族史等)每年应至少进行一次血糖检测；（3）健康档案：人群在居民健康档案建立过程中询问、检查血糖时发现糖尿病患者。（4）健康体检：通过个人或单位组织的健康体检，发现糖尿病患者；（5）主动检测：通过健康宣传教育，促使患者主动与基层医疗卫生机构联系，检查血糖。 （四）糖尿病患者的干预1、健康教育：通过宣传教育开展一系列的活动，提高人群对糖尿病的认知度。2、

5、饮食干预：饮食治疗和干预是糖尿病防治中最基础和重要的一环，控制摄入总量，把握饮食调控的原则。建议使用健康生活小工具。3、运动干预：兼顾适量、经常性和个体化的原则，有针对性的指导糖尿病患者进行运动，降低和稳定血糖，控制体重。4、精神因素：平衡心理，缓解紧张和压力。（五）主要评价指标：1、高血压患者健康管理率=年内已管理高血压人数/年内辖区内高血压患病总人数100%。2、高血压患者规范管理率=按照要求进行高血压患者管理的人数/年内管理高血压患者人数100%。3、管理人群血压控制率=最近一次随访血压达标人数/已管理的高血压人数100%。4、糖尿病患者健康管理率=年内已管理糖尿病人数/年内辖区内糖尿病患病总人数100%。5、糖尿病患者规范健康管理率=按照要求进行糖尿病患者健康管理的人数/年内管理糖尿病患者人数100%。6、管理人群血糖控制率=最近一次随访空腹血糖达标人数/已管理的糖尿病患者人数100%。（六）评价方法：随机查阅门诊记录，了解35岁及以上首诊患者测量血压情