诊断学课件：诊断心电图正常心电图

1、体表心电图,正常心电图 Electrocardiogram,心电图:心动周期中，心脏机械收缩之前，必先产生电激动，心房和心室的电激动可经人体组织传到体表，心电图是利用心电图机从体表记录心脏每一心动周期所产生电活动变化的曲线图 主要反映四大类病理情况：房室肥大、心肌供血、心律失常、电解质紊乱 心电图机：实际上是一个电压放大器，将身体各部分的电压差表示出来,概 念,心电图机整体观,（一）、心电图产生的原理,电激动的基础是心肌细胞的动作电位,动作电位包括除极和复极过程,均有电流产生,静息的心肌细胞保持于复极化状态，细胞膜外侧具正电荷，细胞膜内侧具负电荷，两侧保持平衡，不产生电位变化。,当心肌细胞一端

2、的细胞膜受到一定程度的刺激时，其对钾、钠、氯、钙等离子的通透性发生改变，引起细胞膜内、外正、负离子的流动（主要是钠离子的内流），使细胞膜内外正、负离子的分布发生逆转，受刺激部位的细胞膜出现除极化（depolarization），使膜外侧具负电荷而膜内侧具正电荷，即产生动作电位（dipole）。,动作电位：包括除极和复极过程，均有电流产生,自律细胞autorhythmic cell,收缩 细胞contractile cell,除极化过程in process of depolarization,心肌细胞受刺激,单击上图浏览除极化过程,自律细胞 收缩细胞,闰盘,0 0 0 0,（1）心肌静止时 re

3、sting myocardium（复极状态 repolarization status ）,（2）心肌细胞受刺激 stimulated myocardium （从左到右开始除极 depolarization beginning from left to right）,除极方向,此时若将检测电极置于体表一定位置，便可测得一定的电位变化。,（3）除极过程 process of depolarization （从左到右除极 depolarization from left to right）,除极方向,于对向细胞除极方向的电极处，可测得正电位而描出向上的波； 于背离细胞除极方向的电极处，则可测得负电

4、位而描出向下的波。,心肌细胞完成除极后，继之出现极化状态的恢复过程称为复极化（repolarization）。,（4）复极状态 repolarization status （完成复极 repolarization completed）,此种电偶相继向另一端推移，产生动作电流，直至整个细胞完成除极化。 心肌细胞的电活动可通过心肌闰盘等结构的本身直接传递，导致心脏电激迅速向周围扩布。,心肌除极化和复极化连续过程porcess of myocardiac depolarization and repolarization,单击上图,心室除极顺序与各瞬时向量,正常心房除极顺序,从右房 左房,因此P波前

5、半部分代表右房除极,后半部分代表左房除极,正常心室除极顺序,始于室间隔中部，自左向右除 极 ，左右心室游离壁 从心内膜向心外膜除极 ，最后 左室基底部与右室肺动脉圆锥部都是心室最后除极的部位,动作电流:当细胞膜除极化时,产生动作电位,与尚处于静止状态的邻近的细胞膜构成一对电偶,其电源在前，电穴在后，当电偶相继向另一端移动,即产生动作电流,此时将探测电极置于体表一定位置,便可测得一定的电位变化,而我们所记录到体表心电图,乃是全部参与电活动的心肌细胞电位变化心电向量所综合的结果,（二）心血管传导系统cardiovascular intrinsic conduction system,心脏的传导系统

6、由以下几部分组成,窦房结 SA node 结间束 internodal atrial pathways 房室结 AV node 希氏束 AV bundle 右束支 right bundle branches 左束支 left bundle branches Purkinje 纤维网 Purkinje system,正常心电活动始于窦房结，并从此发出冲动，循此特殊传导系统的通道下传，先后兴奋心房和心室，使心脏收缩，执行泵血功能。这种先后有序的电兴奋的传播，将引起一系列的电位改变，形成心电图上相应的波形。,单击上图,由窦房结发出的冲动，通过心肌传导系统产生心肌自律细胞和收缩细胞除极化和复极化的连续

7、过程，引起一系列的电位改变，用体表电极记录下来，就成为心电图。,单击上图,单击上图,（三）正常心电图波形normal electrocardiographic complexes,正常心电图波形normal electrocardiographic complexes,P波表示心房除极化P waves signal depolarization of the atria QRS 综合波表示心室的除极化QRS complexes signal depolarization of the ventricle T和U波由心室复极化形成T and U waves arise form ventricu

8、lar repolarization,单击左图窦房结(S-AN),S-AN,A-VN,（四）心电图导联 leads of the ECG,临床心电图的信号主要是从体表采集的。如将探测电极安置于体表相隔一定距离的任意两点，原则上约可测出心电的电位变化，此两点即构成一个导联。两点的连线代表导联轴，具有方向性。 临床常用的心电图导联共12个。,双极肢体导联 bipolar extremity,RA,LA,LL,LARA，LLRA，LLLA,加压肢体导联 augmented extremity leads,aVR,aVL,aVF,包括aVR、aVL、aVF导联, , , ,胸前导联（precordia

9、l leads）,V2,V3,V1,V4,V6,V5,前正中线,锁骨中线,腋前线,腋中线,包括V1、V2、V3、V4、V5、V6导联,胸前导联（precordial leads）,V1 胸骨右缘第4肋间fourth intercostal spac at the right sternal border V2 胸骨左缘第4肋间fourth intercostal spac at the left sternal border V3 V2与V4连线的中点equidistant between V2 and V4 V4 左锁骨中线与第5肋间相交处 fifth intercostal space i

10、n the left midclavicular line V5 左腋前线V4水平处 left anterior axillary line, in the same horizontal plane as V4 V6 左腋中线V4水平处 left midaxillary line, in the same horizontal plane as V4,（五）心电向量和电轴偏移cardiac vector and axis deviation,由体表所采集到的心脏电位强度与下列因素有关； 与心肌细胞数量（心肌厚度）呈正相关; 与探查电极位置和心肌细胞之间的距离呈反相关; 与探查电极的方位和心肌

11、除极的方向所构成的角度有关，夹角愈大，心电位在导联上的投影愈小，电位愈弱。这种既具有强度，又具有方向性的电位幅度称为心电“向量”,心电轴,每一次心动周期的心电活动，可以概括的用一系列顺序出现的瞬时综合心电向量来表达。左、右心室除极过程的总方向，正常时大多与其最大向量相一致，简称为心电轴，并规定导联左（正）侧端为0,右（负）侧端为180，循0的顺钟向角度为正，逆钟向角度为负,平均心电轴,正常值：正常人 -30+90 左偏 -30-90 右偏 +90+180 意义：显著左偏，左前分支阻滞,左室肥大等 显著右偏,左后分支阻滞,右室肥大等 常用、导联RS波来测量(具体见心电轴表),测定方法：,查表法：

12、分别测出导联和导联QRS波群电压差值(R波电压减Q波及S波)，查心电轴表 作图法 目测法,振幅法测定心电轴,临床上也可根据、导联的RS目测心电轴,心电轴的检测determination of axis deviation,正常位心脏 normal position,V1,V2,V4,V5,V6,V3, aVR,aVL aVF,心电轴转位rotation on the long axis,右心室向左移动，左心室被推向后方，使V3 V4表面波型（RS） ，呈现于V5 V6。 左心室向前向后，使V3 V4表面波型（RS）呈现于V1 V2。 （）导联P、QRS波倒置 （）、导联互换 （）胸导联V1V5

13、 波逐渐减低，波逐渐加深；V2、V1、V3 、 V4 及V5 ，波逐渐增高，波逐渐减浅。,顺时钟转位,逆时钟转位,右 位 心,顺时钟转位 clockwise rolation,V1,V2,V4,V5,V6,V3, aVR,aVL aVF,逆时钟转位 counterclockwise rolation, aVR,V1,V2,V4,V5,V6,V3,aVL aVF,正常心与右位心的导联比较,右位心,V1,V2,V4,V5,V6,V3,V1,V2,V4,V5,V6,V3,V4R,V5R,V6R,V3R,RA LA LL,LA RA LL,正常心,右位心 dextrocardia,V1,V2,V4,V

14、5,V6,V3, aVR,aVL aVF,V6R,V5R,V4R,V3R,心电轴转位rotation on the anteroposterior axis,水平位,垂直位,中间位,QRS 综合向量指向左下方(75 110)，aVF主波向上，aVL和aVR主波向下。 QRS 综合向量指向左上方(030), aVL主波向上，aVR和aVF主波向下。 QRS 综合向量指向左下方(约30)，aVL和aVF主波向上（与V5、V6相似），aVR主波向下。,水平位心,垂直位心,中间位心,水平位心 horizontal heart, aVR aVL aVF V1 V2 V3 V4 V5 V6,垂直位心 ve

15、rtical heart, aVR aVL aVF V1 V2 V3 V4 V5 V6,中间位心 intermediate heart, aVR aVL aVF V1 V2 V3 V4 V5 V6,（六）正常心电图normal ECG,心脏激动的时序,窦房结经 结间束或房间束 房室结His束左、右束支Purkinje纤维网心肌 这种先后有序的电兴奋的传播,将引起一系列的电位改变,形成心电图上相应波段,临床心电图为这些波段规定了统一的名称,心电图综合波、间期和段的检测determination of ECG complexes, intervals, and segments,定标电压1cm1m

16、V，纵坐标每一小格0.1mV 横坐标每1大格分为5小格，每小格0.04sec ; 每1大格0.2sec。,心率的检测determination of the heart rate,R-R间距为0.6sec，心率600.6100次/min。,心率100 次/min,正常心电图综合波、间期和段的图解diagram of ECG complexes, intervals, and segments,正常心电图综合波、间期和段的图解diagram of ECG complexes, intervals, and segments,1.波：表示心房除极化，宽度不超过0.11sec；振幅在胸导联不超过0.

17、25mV，胸导联不超 过0.20mV。,额面心量环与肢体导联心电图的关系,矢状面心量环与肢体导联心电图的关系,横面心量环与胸导联心电图的关系,正常心电图综合波、间期和段的图解diagram of ECG complexes, intervals, and segments,2. PR段（PR segment）：反映心房的复极过程及房室结和房室束的电活动。,正常心电图综合波、间期和段的图解diagram of ECG complexes, intervals, and segments,3. P-R间期（P-R interval）：P波与P-R段合计为P-R间期，正常为0.120.20sec。,

18、P-R interval,正常心电图综合波、间期和段的图解diagram of ECG complexes, intervals, and segments,4. QRS波群（QRS interval）：表示心室的 除极化，正常为0.060.10sec，最宽不超过0.11sec。,正常心电图综合波、间期和段的图解diagram of ECG complexes, intervals, and segments,5. 心室肌兴奋时间（ventricular activation time, VAT）心电活动从心内膜通过心室肌至心外膜所需时间正常时在V1V20.03sec，在V5V60 .05se

19、c。,VAT,正常心电图综合波、间期和段的图解diagram of ECG complexes, intervals, and segments,6. ST段（ST segment）：为QRS综合波之后位于基线上的一个平段，其后出现向上或向下转折的一个波为T波。,正常心电图综合波、间期和段的图解diagram of ECG complexes, intervals, and segments,7. Q-T间期（Q-T interval）：从Q波起点至T波终了，代表心室肌除极和复极全过程所需时间，正常为0.320.44sec。,Q-T interval,正常心电图综合波、间期和段的图解diagr

20、am of ECG complexes, intervals, and segments,8. 波（T wave）： 由心室复极化形成，正常 情况下，波的方向大多和主波方向一致。,正常心电图综合波、间期和段的图解diagram of ECG complexes, intervals, and segments,、V4V6导联向上，aVR向下，、aVF、V1V3导联可以向上、双向或向下， 但若V1的T波向上，则V2V6导联就不应再向 下。,正常心电图综合波、间期和段的图解diagram of ECG complexes, intervals, and segments,9. U波（U wave）

21、：由心室复极化形成， T波 后0.020.04sec出现，方向大体与T波相一致。 U波明显增高常见于血钾过低。,QRS波群的命名原则,R波：首先出现的位于参考水平线以上的正向波 Q波：R波之前的负向波 S波：R波之后的第一个负向波 R波：S波之后的正向波 S波： R 波之后的负向波 QS波：QRS波只有负向波 振幅小可称为q、r、s、r、s,QRS波群的命名规则,心电图各波的测量方法及正常值,测量各波时距的宽度:应自波型起点的内缘起测自波型终点的内缘 测量各波幅度的高度:应以基线至波型顶点之间的垂直距离为准 心率的测量:60/R-R间期 = 心率,常规心电图波形,心脏循长轴转位,心脏循长轴转位

22、的临床意义,顺钟向转位：可见于右心室肥大 逆钟向转位：可见于左心室肥大 钟向转位也可见于正常人,各波段电压及时限(正常值),P： 形态: P PavR (正常窦性心律) 时限: P0.12 振幅：肢0.25mv 胸0.20mv PR间期 0.120.20， 老年人稍长，可达0.210.22与年龄、心率相关,QRS:波型与振幅,Q波 除aVR导联外, Q波时间0.04，振幅1/4同导联R波。V1V2决不应有q波,但偶可呈QS型,QRS:波型与振幅,R波 (mv) avR avl avF 1) 胸导联R波从V1-V6渐升高,S波渐变小,aVR导联QRS主波向下 肢导联R+S0.5mv,胸0.8mv,否则为低电压,QRS:波型与振幅,时间0.12,J 点,大多位于等电位线上,