微创手术孔高茵.ppt

1、微创手术与急性肺损伤 病例分析,湖南省人民医院 孔高茵,病例介绍一,患者，女，42岁，46Kg，因颈部血管瘤3年入院。入院后B超 诊断：右输尿管结石，右肾重度积水转入泌尿外科。 术前体查：贫血貌，120/70mmHg，68次/分。右侧中 下腹部隆起，心肺听诊正常。 术前检查：肝肾功能.血糖.电解质均正常 血常规：Hb78g/L,WBC3.0109/L,RBC3.281012/L 心电图，胸片，凝血功能均正常 肾图：右肾严重受损，左肾正常 超：右肾结石并右肾积水。子宫肌瘤 第一次手术，在全身麻醉下实施颈部血管瘤手术成功,病例介绍一,第二次手术，天后在下行右输尿管结石钬激光碎石术。术前KUB片，C

2、T均提示右输尿管结石并重度积水.超提示右输尿管结石并重度积水，右肾内密集点状回声考虑感染可能. 麻醉手术经过：入手术室BP120/70mmHg, HR82次/分，SpO298%. 选择2-3间隙行硬膜外穿刺置管顺利。平卧后注入利多卡3ml+5ml。麻醉效果确切，未用任何辅助药物. 术中碎石过程中膀胱冲洗液（甘露醇）中混有大量脓液及少量血性液。手术进行100分钟即将结束时患者突发寒战，烦躁不安，呼吸急促，进而SpO2下降至72，HR120次/分，p110/80mmHg，R45次/分，双肺哮鸣音，神志清楚。,病例介绍一,处理： 面罩给氧，但SpO2未见上升. 给予mg，氨茶碱125mg，呋噻米20

3、mg，毛花苷0.4mg，双肺哮鸣音消失，40次/分，BP160/90mmHg，HR130次/分，心率齐，面罩给氧SpO2 94-95%，脱氧SpO280%左右，面色发绀，意识无改变。气管插管控制呼吸进ICU 胸部透视：双肺纹理增粗 BP130/70mmHg，HR170次/分， SpO2 91% 双肺可闻及少量干啰音，全腹膨隆（腹穿未见液体）,病例介绍一,术中输液2000毫升，输血400毫升 化验 第一次血象：WBC13.2109/L, 血气：PH7.25 PaO280mmHg PaCO250mmHg 电解质：正常 第二次血象：WBC18.4109/L 第三次血象：WBC51.3109/L 导尿

4、管引出大量血性液体,39.4，血培养细菌阳性，败血症，感染性休克，呼吸衰竭，循环衰竭，肝肾功能衰竭，死亡。,思考一 患者突发寒战，烦躁不安，呼吸窘迫的原因？ 抢救过程中病人发生高度腹胀的原因？ 麻醉期间导致急性肺损伤的高危因素有哪些？ 如何预防？ 本案例为我们提供了哪些教训和经验？,病例介绍二,患者，男，岁，kg，因反复右上腹疼痛年，阵发性绞痛发 作天入院。既往体健。 ：. Bp110/65mmHg P79次/分 皮肤无黄染，右上腹压痛，肝区叩击痛。 化验检查：血象：13.83109/L，83.5%，Hb122 g/L，Plt414109/L 生化：L255U/L，699 U/L，血糖5.4m

5、mol/L，电解质正常 心电图：正常 胸片：双肺纹理紊乱，肺野未见异常阴影 ：胆囊多发结石，壁毛糙，胆总管扩张并下段结石肝内胆管扩张 拟施手术：腹腔镜下胆囊切除胆总管切开取石管引流,麻醉手术经过： 入室Bp130/70 mmHg，HR 68次/分， SpO2 99% 麻醉诱导：力月西4mg，丙泊酚80mg，舒芬太尼25ug，顺 式阿曲库胺12mg 麻醉维持：丙泊酚200-300mg/h，瑞芬太尼300-400ug/h泵注，根据需要追加顺式阿曲库胺，舒芬太尼,病例介绍二,手术中静脉滴入头孢哌酮钠，他唑巴坦钠（仙必它），静脉注射苏灵（）。 术中输液1500ml(乳酸林格液500ml，羟乙基淀粉10

6、00ml)，尿650ml。手术历时1h30min，术中HR，BP及SpO2一直正常。手术结束20min后患者完全清醒，BP132/76mmHg，HR86次/分，380ml，14-16次/ 分，ET-CO235mmHg，拔管后10分钟SpO2由87%降至65%，吸氧后SpO290%. 急查血气：7.31 PaCO247.4mmHg PaO242mmHg BE-2.1mmol/L SaO270% 双肺听诊：双肺呼吸音较弱，未闻及干湿啰音,病例介绍二,处理： 地塞米松20mg，乌司他丁20万，速尿20mg，面罩双水平正压通气（bilevel positive airway pressure,BiPA

7、P） 术后6h查血气7.34 PaCO233.8mmHg PaO2113.2mmHg BE-7.9 SaO298% 床旁胸片：双肺广泛模糊斑片阴影 第三天呼吸功能显著改善，脱离BiPAP，复查胸片肺部阴影明显消散,病例介绍二,思考二 1为何出现肺间质水肿？ 2ALI的治疗主要是什么？ 3怎么把握麻醉用药及操作处理？,当代微创手术发展极为迅速，其中腔镜是其主流技术。 不同的内镜手术有不同的特殊性，也可能带来相应的并发症。 如何实施内镜手术的麻醉及对其并发症的处理是麻醉学科面临的新课题。,微创手术,影响体液平衡的内镜手术,经尿道前列腺电切术（TURP） 宫腔镜电切术：引起TURP综合征 （TURS

8、）,血管镜手术,影响呼吸与循环的内镜手术,上腹腔镜手术 下腹腔镜手术 后腹腔镜手术 胸腔镜手术,是一种以肺泡弥漫性浸润、进行性低氧血症和呼吸顺应性降低为特征的急性肺损害。 诊断特征为：双侧肺浸润、肺毛细血管楔压，18mmHg，氧合指数（PaO2/FiO2）300 当氧合指数200时，提示已发展为急性呼吸窘迫综合症（ARDS）,急性肺损伤,水中毒（体液超负荷） 过敏反应 氧中毒 机械通气损伤 急性肾功能衰竭 心脏复苏,麻醉手术中发生急性肺损伤的原因,胃液返流误吸 脓毒血症 脂肪或空气栓塞 DIC 大量输血 急性胰腺炎 严重创伤,ALI 和ARDS的病理生理,肺弥漫性肺毛细血管膜损害,肺毛细血管内

9、皮细胞损伤,肺毛细血管通透性,肺顺应性 肺容积,肺间质和肺泡水肿,II型肺泡细胞破坏,PS ,肺不张，透明膜形成,V/Q比例失调 弥散功能障碍,缺O2,临床诊断 存在确切的原发疾病：右肾重度积脓（B超所见） 冲洗液内大量脓液 存在基础疾病：重度贫血 手术破坏机体天然屏障 全身免疫力降低 条件致病菌造成全身感染 存在诱发因素：钬激光碎石术（膀胱粘膜高度扩张、输尿管粘膜损伤） 临床症状典型：突发寒战、烦躁不安、心率增快、突发呼吸窘迫、R45次/分、SpO2急剧下降、双肺哮鸣音,以上均符合AIL,【分析病例一】,手术创伤，破坏机体天然屏障,大量脓液、病原菌,膀胱输尿管粘膜创面,血液,严重感染,重症脓

10、毒症,严重全身炎症反应综合征,ALI,ARDS,DIC,MODS,败血症,感染性休克,死亡,发病机制,面罩加压给氧 胃肠内积气 血管张力降低 脓毒症 全身免疫反应 血管通气性增加 液体在第三间隙积聚 胃和肠腔内积气积液 肠管高度扩张 提示疾病 预示疾病不断恶化,高度腹胀的原因,麻醉期间导致急性肺损伤的高危因素,原发病：休克、肺挫伤、脓毒血症、肺部感染、重症胰腺炎等 手术部位：腹主动脉、上腹部或胸部、颅脑、外周血管及颈部等部位手术明显增加呼吸系统并发症的发生率 麻醉过程中的意外： 1)气管插管意外、通气不足、过早拔管 2）误吸意外 3）气管痉挛或哮喘意外：近期有上呼吸道感染 4）呼吸机相关的肺损

11、伤 5) 输血相关的急性肺损伤（TR-ALI）,急性进行性肺损伤的预防,术前预防：积极治疗原发病、控制感染、纠正休克、营养支持 术中预防：1）误吸的预防：H2受体阻滞剂、抗酸药、插胃管、 2）支气管痉挛或哮喘防治 3）避免增加气道阻力和无效腔 4）防止机械性肺损伤：争取肺保护性通气策略： 小潮气量：58ml/Kg 气量平台压3035cmH2O 允许高碳酸血症PaCO2 6080mmHg PH7.20 适当PEEP：从3-5cmH2O开始，20cmH2O 5) 俯卧位通气 6) 保证有效循环容量、心排血量、供氧，保持液体负 平衡，保持PCWP1418cm H2O，防止容量负荷 过重导致ALI/A

12、RDS 7)预防输血引起的ALI,教训,术前把关：各项检查分析 忽视原发疾病和基础疾病 未对病情进展引起高度重视 手术方式选择不适当,病例分析二,本例患者出现急性肺损伤的原因 初步考虑是由于手术中静脉注射苏灵。 苏灵：从白眉蝮蛇毒中提取的血凝酶，含有多种酶蛋白，其中的氨基酸氧化酶可以诱发严重急性肺损伤,ALI和ARDS的治疗,一、原发病治疗： 应积极治疗原发病，尽早去除导致ALI和ARDS的原发病及诱因，防止病情继续发展。 改善通气和组织供氧，防止肺损伤和肺水肿进一步发展，是目前治疗的主要原则。,二、控制感染 严重感染是ARDS的首位高危因素，也是其高病死率的主要原因。因此，控制感染是治疗AR

13、DS的重要措施之一。感染部位不明确者，应仔细查找感染灶。一旦发现临床感染征象，及时选用有效抗生素。,ALI和ARDS的治疗,三、通气治疗 当FiO20.50，PaO250mmHg，动脉血氧饱和度90时，应予机械通气。 PEEP 是常用的模式，其的作用： 改善V/Q比值; 防止气压伤; 减少肺泡毛细血管渗出。 改善气体交换的其它措施,使用PEEP必须注意： 最佳PEEP水平5-15cmH2O,最高不超过20cmH2O; 注意峰吸气压不应太高； FiO2 0.4，PaO280mmHg，SaO290，且稳定12h以上者，可逐步降低PEEP至停用。 PEEP本身不能防治ARDS，只是作为一种支持手段，延长患者的存活时间，为综合治疗赢得机会,ALI和ARDS的治疗,四、液体管理： 目标：尽可能低的肺毛细血管压，尽可能理想的循环容量、CO和氧输送； 手段：放置Swan-Ganz导管，动态监测PCWP，肺动脉嵌压12mmHg。 体液负平衡，每天摄取液体量应限制在14001600ml。,五、药物治疗： 1.糖皮质