常见心律失常的诊治 PPT课件.ppt

1、常见心律失常的诊治,上海交通大学医学院附属仁济医院,刘建平,心律失常的分类,?,、按解剖部位分：窦性心律失常、房性心律,失,常、房室交界性心律失常、室性心律失常,?,、按发病原理分类：激动起源异常、激,动传导,异常、激动形成合并传导异常（并行心律、隐,匿性传导、差异性传导）、人工心脏起搏器引,起的心律失常,?,、按室率快慢为基础的分类（临床较实用）,:,缓,慢性心律失常和快速性心律失常,常见心律失常的治疗概况,?,、缓慢性心律失常：药物治疗有阿托品、,肾上腺素、异丙肾上腺素等；非药物治,疗主要是起搏器安置术,?,、快速性心律失常：药物治疗有四大类；,非药物治疗也有电复律、起搏器、,心律失常药物

2、的分类,类,:,钠通道阻滞剂,:奎尼丁为代表,:利多卡因,慢心律为代表,:心律平,莫雷西嗪为代表,类,:,阻滞剂以倍他乐克、比索洛尔为代表,类,:,胺碘酮,索他洛尔,类,:,异搏定,恬尔心,其它未分类,:,腺苷、地高辛等,需要急诊处理的快速心律失常,室上性心律失常,窦性心动过速：在急诊情况下重点是找,出窦速的原因进行治疗（如心衰，感,染发热，缺氧等），而不是强行减慢,心率。,房性心动过速：主要指持续、无休止发,作和某些频繁的短阵发作。折返性者,可以终止发作，自律性增高者（如慢,性持续性房速）急诊以减慢心室率为,需要急诊处理的快速心律失常,?,室上性心动过速：一般均可以终止发作,(,射频,消融、

3、类和类抗心律失常药、预激并发,房室正路逆传型应禁用洋地黄和异搏定，对,合并心绞痛、心衰、晕厥或休克等严重症状,者应立即电复律）。,?,心房颤动或心房扑动伴快速心室率：阵发房颤,最好能终止发作，大多数病例以减慢心室率,为急诊处理目标。但若伴有预激，肥厚梗阻,性心肌病和其他可造成血流动力学障碍者，,即使是阵发房颤、房扑，也应紧急终止。,需要急诊处理的快速心律失常,室性心律失常,室性心动过速：不合并器质性心脏病的偶,发短阵室速可以观察。持续室速，不论是否,合并其他情况，都应该进行急诊处理。,心室颤动：必须按照心肺复苏的原则进行,抢救，及早电除颤。,某些室性早搏：并非所有室早都需急诊处,理，只是合并于

4、心肌缺血，急性或严重心功,能不全，或某些特殊情况（如低血钾、洋地,黄中毒、延长综合征、可诱发严重心律失常,等）才应该急诊治疗，而且处理的主要措施,急诊处理原则,?,原发疾病和诱因的治疗,?,终止心律失常：有些心律失常本身可,造成非常严重的血流动力学障碍，,终止心律失常成了首要和立即的任,务。有些心律失常没有可寻找的病,因，如室上性心动过速，唯一的治,疗目标就是使其终止。,?,改善血流动力学状态：有些心律失常,治疗方法循证医学评价,类：非常好，有明确的证据证实安全有效，明确推荐,采用。,类：可接受，安全，有用，有好至很好的证据支持应,用。,类：可接受，有用，有一般至好的证据支持使用。,未确定类：

5、处于初步研究阶段，现有证据不足以进行分,类，目前无益无害，有希望但需进一步证实，不推荐,使用。,类：不可接受，无益，可能有害。,心律失常处理程序,进,一,步,评,价,和,治,疗,房,颤,进,一,步,评,价,和,治,疗,窄,Q,R,S,心,动,过,速,进,一,步,评,价,和,治,疗,室,上,速,心,功,能,好,电,转,复,普,鲁,卡,因,胺,、,胺,碘,酮,电,转,复,胺,碘,酮,诊,断,不,清,进,一,步,评,价,和,治,疗,室,速,鉴,别,诊,断,宽,Q,R,S,心,动,过,速,单,形,或,多,形,室,速,稳,定,准,备,电,转,复,不,稳,定,血,流,动,力,学,评,价,室上性心律失常的急

6、诊药物治疗,室上性心律失常的急诊药物治疗,室上性心动过速,首先试用迷走神经刺激。,无心功能受损者可首选钙拮抗剂（维拉帕米、,地尔硫卓）（）和腺苷,也可选用,阻滞剂（）、普罗帕酮（）、,地高辛（）。,药物不能终止时可考虑食管心房调搏或电转复。,室上性心律失常的急诊药物治疗,室上性心动过速,当不能行电转复或电转复不成功、房室,结阻滞剂无效时，可考虑使用普鲁卡因,胺（）、胺碘酮（）、氟卡胺,（）、索他洛尔（）。,心功能受损时，选用地高辛（）、胺,碘酮（）。,室上性心律失常的急诊药物治疗,房颤房扑,血流动力学不稳定的快速房颤、房扑，不,论持续时间长短，均应立即电转复（）。,控制心室率：血流动力学稳定的

7、快速房颤、,房扑，不论持续时间长短，均需用药物控,制室率。,心功能正常者可用,阻滞剂（）、,钙拮抗剂（）、地高辛（）。对常规,控制室率措施无效或有禁忌时可考虑用静,脉胺碘酮。,室上性心律失常的急诊药物治疗,房颤房扑,预激伴房颤房扑一般应立即电转复。若,考虑药物治疗时：,心功能正常者：普罗帕酮（）、,索他洛尔（），普鲁卡因胺（）、,胺碘酮（）、氟卡胺（）。,心功能受损者只能选择胺碘酮,（）。,室上性心律失常的急诊药物治疗,房颤房扑,转复窦律：房颤持续小时以上需抗凝,电转复效果最确实，成功率高，副,作用小。,心功能正常者也可试用静脉药物,转复：伊步利特（）、氟卡胺（）、,普罗帕酮（）、普鲁卡因胺（

8、）、,胺碘酮（）、索他洛尔（）。,顿服普罗帕酮（国外文献报道）。,室上性心律失常的急诊药物治疗,房性心动过速,刺激迷走神经、腺苷可用于阻滞房室结,传导，一般仅用于明确房速的诊断。,考虑为折返性者应试图终止发作，,心功能好可选用,阻滞剂（）、钙,拮抗剂（）、地高辛（未确定类）。,其他可选用药为胺碘酮（）、静脉氟,卡胺（）、静脉普罗帕酮（）。,（）、,室上性心律失常的急诊药物治疗,房性心动过速,自律性增高所致者急诊药物及电转复均,无效，部分无休止发作者可伴有心动过,速性心肌病，有明显的心脏扩大和心功,能不全。,按心功能不全进行综合治疗，,对心律失常只可用药控制心室率，,如地高辛，胺碘酮等。,日后口

9、服胺碘酮可转复窦律，并可,室性心律失常的治疗,室性心律失常的治疗,血流动力学稳定的宽心动过速：,首先需要明确诊断：病史、导联心电图、食管心,电图,若肯定为室速，利多卡因虽可应用，放在胺碘酮、,普鲁卡因胺或索他洛尔之后。肯定为室上速并,差传，可用腺苷,在无法明确诊断时可经验性使用普鲁卡因胺、胺,碘酮，有心功能损害时只可使用胺碘酮,索他洛尔、普罗帕酮、氟卡胺仅可用于室上速,注意促心律失常作用,稳定的单形或多形室速处理程序,普鲁卡因胺,索他洛尔,胺碘酮,利多卡因,正常心功能,胺碘酮,利多卡因,同步电转复,EF,单形室速,注意；可能需直接电转复,心功能不好：,胺碘酮,利多卡因,电转复,-阻滞剂,利多卡

10、因,胺碘酮,普鲁卡因胺,正常QT,病因治疗,镁剂,起搏,异丙肾上腺素,利多卡因,长QT,纠正电解质,多形室速,评价有无QT延长,稳定室速,室性心律失常的治疗,血流动力学稳定的室速：,可首先进行药物治疗,应用的药物为静脉普鲁卡因胺,（）、索他洛尔（）、胺碘酮（）,和,阻滞剂,利多卡因终止室速相对疗效不好,有心功能不好的病人首先考虑胺碘,酮,可以使用电转复,室性心律失常的治疗,多形性室速：,一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤,血流动力学不稳定者应按室颤处理,血流动力学稳定者应鉴别有无延长,伴延长的扭转性室速,停止使用可致延长的药物,纠正电解质紊乱,静脉注射镁剂（未确定类）,临时起搏,（未确定类）,

11、异丙肾上腺素（未确定类）,利多卡因（未确定类）,室性心律失常的治疗,多形性室速：,不伴延长的多形性室速,病因治疗,缺血者可使用,阻滞剂，利多卡因,其他情况可用胺碘酮（）、利多,卡因（）、普鲁卡因胺（）、索它,洛尔（）、,阻滞剂（未确定类）、苯,妥英钠（未确定类）,室性心律失常的治疗,室颤无脉搏的室速：,首先进行次除颤（类）,不能转复或无法维持稳定灌注节律者可加,用应按治疗程序进行治疗（包括肾上腺,素、气管插管等）,抗心律失常药首选胺碘酮（）,利多卡因和镁剂也可使用（未确定类）,室颤无脉搏室速处理程序,再,次,除,颤,抗,心,律,失,常,药,物,胺,碘,酮,利,多,卡,因,镁,剂,（,低,镁,）

12、,、,普,鲁,卡,因,胺,考,虑,应,用,碱,性,药,物,再,次,除,颤,（,1,次,）,肾,上,腺,素,1,m,g,i,v,，,3,5,分,重,复,或,加,压,素,4,0,I,U,i,v,，,1,次,次,级,A,B,C,D,（,进,一,步,评,价,和,治,疗,）,3,次,除,颤,后,仍,为,持,续,或,复,发,室,速,/,室,颤,初,级,A,B,C,D,（,基,础,C,P,R,和,除,颤,）,抗心律失常药物的急诊应用,抗心律失常药,胺碘酮：,适应症：,除颤后的室颤室速（）,血流动力学稳定的室速、多形性室,速、未明确诊断的心动过速（）,控制快速房颤、房扑、房速的室率,（）,特别适用于有心功能受

13、损的病人,抗心律失常药,胺碘酮：,促心律失常作用少,负荷量，分钟内注入。需要时以后还可再,用。室颤抢救时可给静注,维持量分，小时后减至分,每日总量可达,主要副作用是低血压和心动过缓,抗心律失常药,普鲁卡因胺：,适应症：,抑制房性及室性心律失常,转复各种室上性心律失常（）,控制快速房颤的室率（）,未明确诊断的宽心动过速,剂量：,分至心律失常消失，低血压或增宽，或总,量达,紧急情况下可至最大剂量,应密切监测心电图和血药浓度，特别是用,药超过小时者,抗心律失常药,索他洛尔：,适应症：室性和室上性心律失常,剂量：静注，分,注意心动过缓、低血压和促心律失常作用，,特别是扭转性室速,心功能不好时慎用,抗心

14、律失常药,利多卡因：,适应症,可用于治疗室早、室速和室颤，特别适用,于心肌梗塞病人,室颤无脉搏室速除颤后（未确定类）,控制有血流动力学影响的室早（未确定类）,血流动力学稳定的室速（）,不推荐用于无室早的的预防,静滴用于心律失常转复后的维持（未确定,类）,抗心律失常药,利多卡因：,心脏停搏时，只可静推。剂量，无效,分钟可重复，总量,负荷量后可用分静滴,小时后应减量，以减少毒副作用,心功能不好，岁以上老年人，肝功能异常,者应减量,抗心律失常药,阻滞剂：,适应症：急性冠状动脉综合征（类）,用法：,阿替洛尔：静注（分钟内），分钟,后可再给，然后口服,美托洛尔：静注（分钟内）,，可间,隔分钟连续给次，共

15、，然后口服,抗心律失常药,阻滞剂：,艾司洛尔：,可用于控制房颤和房扑的室率（,类），异位性房早（），不适当窦速,（），扭转性室速（安装起搏器后）,（）,静注（分钟），继以,分钟静脉维持。,分钟后无效可重复负荷量，然后维持量,加至,分钟。以此类推。最大维持量,分,钟，可连续用药小时,抗心律失常药,溴苄胺：,作用复杂，有低血压等副作用,现有更安全有效的药物,目前已无厂家生产,年心肺复苏指南中取消了本药,镁剂：,只可用于低血镁和扭转性室速,不推荐后常规预防性应用,剂量：加入静滴,抗心律失常药,腺苷：,用于终止交界区参与的室上速,对其他室上性心律失常无效，但可减慢交,界区的传导，有助于诊断,不应用于诊

16、断未明确的宽心动过速,起始剂量，秒内注入。无效分钟后可,给,副作用多见但短暂,抗心律失常药,氟卡胺：,静脉制剂可用于终止房颤、房扑及室上速。避免用于心,功能不好及冠心病的病人,:,用于急性终止房颤、房扑，特别是改善电转复的效果,剂量：静注（分钟），间隔分钟可重复,需持续心电监测小时，防止扭转性室速,抗心律失常药,钙拮抗剂：,只用于终止室上速和控制快速房颤的室率,维拉帕米可用于某些特殊类型的室速,普罗帕酮：,口服用于无器质性心脏病的室性和室上性心律失,常，终止阵发房颤。静脉用于终止室上性心律,失常,有比较明显的负性肌力作用和负性传导作用，应,避免用于心功能不全和有传导障碍的病人,氨碘酮电生理特性

17、,?,频率依赖性的钠通道阻滞作用,?,非竞争性的,肾上腺素能抑制作用,?,钾通道阻滞作用,?,钙通道阻滞作用,?,静脉应用早期主要表现为, ,类抗心律失常药,物的作用，类药物的作用出现较晚,氨碘酮电生理特性,传,导,系,统,收,缩,纤,维,窦结,房室结,.,心房,心室,自律性,传导,兴奋性,收缩性,氨碘酮血流动力学作用,?,降低外周阻力，血管舒张作用,?,有报道认为有微弱的正性肌力作用,适应症,:,?,反复发作的持续室速或室颤，利多卡因无,效,?,严重的室上性心律失常，如其他药物无效,的快速房颤、房扑,?,伴预激综合征伴房颤、房扑,?,快速再负荷：口服有效，但因剂量太小而,复发者,?,胺碘酮静

18、脉注射液，用于需要快速反应,用法和用量,?,负荷量：,?,静注，注射时间分钟,?,以后根据需要，每分钟可重复静注,?,维持量：,?,分静点，小时，以后逐渐减量,?,静脉用药同时可开始口服,?,静脉用药最好不要超过天,注意事项,?,不同病人用量、反应均不同，要因人而,异,?,要在严密的临床和心电图监护下应用,?,剂量要准确，最好用输液泵,?,注意避免静脉炎，最好用中心静脉给药,?,再负荷时仍可采用前述给药方法，但剂,量应偏小,?,静脉用药时间过长，也会出现口服给药,的效应,注意事项,?,每日记录静脉、口服和总药量,?,一般第一天静脉用量,?,个别病人可超过,?,剂量过小，疗效要受到影响,?,第一

19、天以后剂量要逐渐减少,?,每日至少做一次心电图，记录心,率、等参数,?,关于室早,?,室早是我们日常医疗中常见的心律失常，对于,无器质性心脏病者而且小时动态心电图未见成,对室早、短阵室速，无晕厥症状者，单个的室,早可以不用药物治疗，或仅给予,受体阻滞剂,如症状明显影响生活质量可用心律平、莫雷西,秦等类或氨碘酮类抗心律失常药物,?,对虽然未查见器质性心脏病，小时动态心电图,也未见恶性心律失常，但有晕厥的患者一定要,仔细检查，找出原因,关于室早,?,有器质性心脏病病人的不是引起猝死或使死亡,增加的直接原因，而只是基础心脏病的临床表,现。,?,使用类抗心律失常药物针对室性早搏的治疗不,但不会改善预后

20、，反而使其预后恶化。,?,心律失常抑制试验（,）的结果表明，接受类,抗心律失常药物治疗的心肌梗死后的频发病人,猝死增加倍，总死亡率增加倍。,关于室早,?,冠心病伴明显心功能不全者出现频繁或复杂的，其猝,死的危险增大。,?,最有效的治疗是处理心肌缺血，包括药物和非药物措,施。倘若进行有效的再灌注治疗、心肌缺血得以纠正,后心律失常仍然存在，则应注意心功能状态。,?,若左心室射血分数,，可不需进一步治疗；,?,若,，则应行电生理检查，如果能诱发出，则植入；若,未诱发出，药物治疗即可。,受体阻滞剂和能降低总死,亡率，在无禁忌证时应使用,?,胺碘酮也是安全有效的药物。,关于室早,?,心功能不全伴有：,?

21、,轻度心功能不全伴的治疗重点在于改善,心功能，抗心律失常治疗同无器质性心,脏病病人。,?,严重心功能不全伴为排除缺血性心脏病，,胺碘酮治疗可改善病人的长期预后,静脉胺碘酮在院外难治性,室性心律失常中的应用,试验,胺碘酮用于难治性室颤,显著提高患者的入院存活率,在一些亚组中更为有效,恢复自主循环后发生低血压心动过缓的,较多，但属可控制,对出院时的存活率影响尚有待进一步研,究,试验结论,?,胺碘酮在心肺复苏的起始阶段中有明确临,床疗效,?,对院外顽固的心室颤动，胺碘酮好于利多,卡因,?,越早使用胺碘酮，短期效益越大,?,根据本试验的结果和其他试验累计的资料，,似说明在院外除颤无效的室颤中无使用利,多卡因的指征,在电复律无效的心室颤动中,胺碘酮与利多卡因的对比研究,目前胺碘酮在心肺复苏中的位置,?,年国际心肺复苏指南中推荐在电复律无效的,室颤中使用胺碘酮活利多卡因,?,适应症：胺碘酮为“,”,，利多卡因为“未确,定类”,室颤无脉搏室速处理程序,再,次,除,颤,抗,心,律,失,常,药,物,胺,碘,酮,利,多,卡,因,镁,剂,（,低,镁,）,、,普,鲁,卡,因,胺,考,虑,应,用,碱,性,药,物,再,次,除,颤,（,1,次,）,肾,上,腺,素,1,m,g,i,v,，,3,5,分,重,复,或,