儿科急危重症识别及应急处理 PPT课件.ppt

1、儿科急危重病人的早期识别及应急处理,儿科三 丁月华 3.21,儿科病人特点,1.起病急，变化快，病死率高。 2.无明确的主诉，检查不配合。 3.需要仔细观察检查分析得到结论。 4.人多事多：一个患儿N个家属 5.医生感到紧张劳累，家属心情焦躁不安,目的,1.降低儿科病人的死亡率，减少后遗症，提高患儿的生存质量 2.避免医疗事故,急危重症定义,指病人的脏器功能衰竭，包括“六衰”；衰竭的脏器数目越多，说明病情越危重（两个以上称“多脏器功能衰竭”），而最危重的情况莫过于心跳骤停。,定义“六衰”,1、脑功能衰竭： 如昏迷、抽搐、脑水肿、脑疝形成、严重脑挫裂伤、脑死亡等。,2、各种休克： 由于各种原因所

2、引起的循环功能衰竭，最终共同表现为有效血容量减少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损的一组综合征。休克的常见病因，可分为创伤性、失血性、失液性、感染性、心源性、过敏性、神经源性和内分泌性等类型。,3、呼吸衰竭： 包括急性与慢性呼吸衰竭，根据血气分析结果又可分为型呼衰（单纯低氧血症）、型呼衰（同时伴有二氧化碳潴留）。,4、心力衰竭： 如急性左心衰竭（肺水肿表现）、慢性右心衰竭、全心衰竭和泵衰竭（心源性休克）等。,5、肝功能衰竭： 表现为肝昏迷，包括急性肝坏死和慢性肝硬化。 6、肾功能衰竭： 可分为急性肾功能衰竭和慢性肾功能衰竭（后者又称为 “尿毒症”）。,急危重症的早期识别,生命体征：“八征”

3、 体温、心率、呼吸、血压、 神志、瞳孔、尿量、皮肤粘膜,“八 征”,1、体温（T）： 正常值为 36 37.2； 超过 37称为发热 低于 35称为低体温,病理生理机制,发 热,内源性致热原 （endogenous pyrogen）,发热时相,体温 上升期,高温 持续期,体温 下降期,热度,低 热 37.338,中等度热 38.139,超高热 41以上,高 热 39.141,2.心率(HR),各年龄小儿心率、呼吸次数平均值,心 率,正常 听诊：心音有力 心律整齐 未闻及杂音,心动过速： 婴儿160次/min 幼儿 140次/min 儿童 120次/min,原因 1.生理性 运动、哭闹、情绪紧张

4、或激动等致交感神经兴奋而使心率增快。 2.病理性 各种感染、发热、贫血、缺氧、脱水、休克，各种心脏病及年长儿甲状腺功能亢进等均可使心率增快。 3.药物性 应用拟交感类药物如：肾上腺素、异丙肾上腺素，莨菪类药物如阿托品、东莨菪碱、山莨菪碱及麻黄碱类药等，心率可不同程度增快。,心动过缓：婴儿100次/min 16岁80次/min 6岁以上60次/min 见于心脏疾病如风湿性心肌炎和病毒性心肌炎，脑缺氧和颅内压增高,3.呼吸,肺 通 气,肺换气,血 管,肺通气,肺换气,血管,3.呼吸(R)吸呼比：一般1：1.5-2,各年龄小儿心率、呼吸次数平均值,注意： 呼吸频率 深度 节律的改变,（1）吸气性呼吸

5、困难：气道阻塞-喉、气管、支气管的狭窄或阻塞 喉部疾患：急性喉炎、喉水肿、喉痉挛 气管疾病：异物、受压（甲状腺肿大、淋巴结肿大、主动脉瘤压迫表现-吸气时：“三凹征”,（2）呼气性呼吸困难 支气管哮喘、喘息型慢性支气管炎 特点：呼气费力、呼气时间延长而缓慢、伴干罗音、哮鸣音。,（3）混合性呼吸困难,肺部病变广泛或胸腔病变压迫致呼吸面积减少，影响换气功能。 呼吸节律的不规律改变应注意：中枢神经系统性疾病,呼吸节律的不规律改变应注意：中枢神经系统性疾病,4.血压,动脉血压与心排血量和总外周阻力有直接的关系,可反映心脏的后负荷,心肌耗氧量和做功,周围组织和器官的血流灌注情况等,是判断循环功能的有用指标

6、,新生儿：大约70-50/30-40（毫米汞柱）1岁以内小儿：收缩压=月龄2+68（毫米汞柱）1岁以上小儿：收缩压=年龄2+80（毫米汞柱）舒张压舒张压=收缩压的2/3 小儿血压高于以上标准20mmhg为高血压，低于以上标准20mmhg为低血压,儿童高血压发病率为12 60%为肾性高血压 急性低血压注意休克,休克（Shock）,系指各种致病因素作用引起有效循环血容量急剧减少，导致器官和组织微循环灌注不足，致使组织缺氧、细胞代谢紊乱和器官功能受损的综合征 儿科特别注意：感染性休克和过敏性休克 休克恶化是一个从组织灌注不足发展为多器官功能障碍至衰竭的病理过程,病理生理机制 始动环节,分 类,临床特

7、点 分期,根据临床表现,休克代偿期,休克抑制期,精神紧张、烦躁 面色苍白、手足湿冷 心动过速 脉压减小、尿量减少,神志淡漠、反应迟钝 口唇发绀、皮肤花斑 血压下降、脉压更小 无尿、代谢性酸中毒、DIC,休克纠正 休克抑制期,休克代偿 MODS,5.神志,意识和精神行为状态 ：根据小儿对各种刺激的反应来判断意识水平(即意识深浅度)有无障碍 由轻而重：嗜睡、昏睡、谵妄、浅昏迷、深昏迷,35,1,神志 正常神志清楚、对答如流， 采用格拉斯哥评分 9分； 如果病人烦躁、紧张不安，往往提示休克早期；而神志模糊或嗜睡，说明即将发生昏迷； 各种急危重症的晚期都会出现昏迷，分为浅昏迷（刺激无睁眼反应）、中度昏

8、迷（无应答反应）与深昏迷（无肢体反应）三种程度。,1,格拉斯哥昏迷评分（GCS）主要包括三方面的内容，即运动能力、语言能力和睁眼能力。,正常人为15分，8分以下为昏迷，3分以下为深度昏迷。,小儿注意：颅内高压,颅高压的病因 ：主要是脑水肿： (1)急性感染：感染后24h即可发生脑水肿 颅内感染 颅外感染：中毒性痢疾、重症肺炎、败血症、 急性重型肝炎等 (2)脑缺氧：严重缺氧数小时，即可发生脑水肿 (3)颅内出血 (4)中毒：一氧化碳或氰化物中毒，农药 (5)水电解质平衡紊乱：急性低钠血症、水中毒 (6)颅内占位病变,表现：,1.头痛，婴幼儿常不能自述头痛，多表现为烦躁不安，尖声哭叫，甚至拍打头

9、部。有时因耳蜗前庭神经受压，引起耳鸣和眩晕。,2.喷射性呕吐,3.意识障碍：躁动或狂躁，意识障碍迅速加深进入昏迷状态。,4.肌张力改变及惊厥,5.呼吸障碍,6.循环障碍,7.体温调节障碍,6、瞳孔 正常直径 35毫米，双侧等大等圆，对光反应灵敏； 瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔缩小提示有机磷或毒品中毒，而一大一小为脑疝形成。,7、尿量 正常 30ml/h；如果小于300ml/24h称为少尿、小于50ml/24h称为无尿，提示发生了脱水、休克或者急性肾功能衰竭。,8、皮肤黏膜 皮肤苍白、四肢湿冷提示休克； 皮肤和口唇、甲床紫绀提示缺氧； 皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、溶血性或阻塞性黄疸所致； 皮

10、肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生了 DIC（全身弥漫性血管内凝血）。,急危重症的应急处理,先“救人” 再“治病”,44,患者病情按轻重缓急分为五类,( critical patient ),( acute patient ),(emergency patient),(non-emergency patient),510分钟内接受病情评估和急救措施,30分钟内急诊检查及急诊处理,30分钟至1小时予急诊处理,可根据当时急诊抢救情况 适当延时给予诊治,( fatal patient ),刻不容缓地立即抢救，心肺复苏,生命垂危患者,有生命危险急症者,暂无生命危险急症者,普通急诊患者,非急诊患者

11、,45,急危重症的医学专业特点,突发性、不可预测，病情难辨多变 救命第一，先稳定病情再弄清病因 时限紧迫，病情进展快、预后差，应争分夺秒、强化时间观念，赶在“时间窗”内尽快实施目标治疗 注重器官功能，防治多器官功能障碍，必须全身综合分析和支持治疗,一、对发热的处理,1. 发热是有利处：人体的免疫系统在体温较高的时候，白细胞的吞噬能力得到增强；而不少细菌和病毒在温度较高的情况下，进攻的能力也会降低。,2.降温时间：高热和伴有寒颤,3.降温方法：药物和非药物两方面。 物理退热：给小儿使用35% 45%的酒精或温水进行擦浴，主要是在大血管分布的地方。药物：扑热息痛和对乙酰安基酚,4.对脑性体温：用亚

12、冬眠疗法,方法 氯丙嗪、异丙嗪各0.5-1mg/kg.次，加5%-10%GS2-10ml/kg.次静滴，用一次体温不退,可间隔4小时重复2-6剂。用一剂后热退可不必重复，如需保持病人在安静入睡状态则可q4h连续用1-2天 。体温较高时可先用一剂退热药。 当病情得到控制，可逐渐拉长给药间隔，用药仅1-2剂者可直接停用。,二、输液反应的处理,一旦发生输液反应立即停止输液，更换输液器及液体（保留备查），做好抢救治疗准备。但不能拔针，因为再次静脉穿刺可能有困难，导致抢救治疗延误。,预防和处理关键,对发热、寒战立即用地塞米松静脉滴注0.30.5mg/kg、异丙嗪0.51mg/kg肌注，同时给予保暖、吸氧

13、、物理降温或退热药治疗。,表现：寒战高热、口唇紫绀、大汗淋漓、四肢厥冷、呼吸困难 立即肌注或静推肾上腺素0.010.03mg/kg，并每隔1530分钟反复用药，同时静滴氢化可的松5mg/kg或地塞米松0.30.5mg/kg或甲基强的松龙2mg/kg。,三、过敏性休克,过敏性休克,血压过低时快速补充胶体及晶体液，并在充分扩容的基础上，应用多巴胺、间羟胺或去甲肾上腺素分别加入5%葡萄糖溶液静滴。对气管持续痉挛并出现呼吸困难者，给予氨茶碱静注、喷雾吸入布地奈德、0.5%沙丁胺醇并配合吸氧。喉头水肿引起呼吸道梗阻时应紧急行气管切开。,控制惊厥发作 安定：0.30.5mg/（kg次）,静注, 必要时重复

14、24次/24小时; 可直肠灌注 优点：见效迅速（13内见效），对 85%90%发作有效 缺点：维持疗效短暂（1/21小时）， 特异体质性可抑制呼吸,四、惊厥的急救,苯巴比妥钠（鲁米那）： 510mg/（kg次），肌注或静推 ,肌注2030分钟、静注510分钟见效 安定+苯巴比妥钠 咪达唑仑：0.20.3mg/kg，最大不超过10mg，静推 10%水合氯醛：0.5ml/kg（50mg/kg），口服或灌肠,小儿心肺复苏,心肺脑复苏的概念,心肺脑复苏是指任何原因引起的呼吸和循环功能衰竭、心跳呼吸停止时，在体外必须紧急采取措施，尽快恢复呼吸和循环的有效功能，从而促进脑有效功能的恢复。,儿科“生命链”,

15、Step1:加强预防 (Prevention) Step2:及早心肺复苏 (Early CPR) Step3:及早求救 (Early EMS) Step4:及早高级生命支持 (Early ALS) 有效的心肺复苏能成功地挽救生命，提高存活率，减少致残率,儿科心肺复苏的内容,儿科基本生命支持：PBLS pediatric basic life support 儿科高级生命支持：PALS pediatric advance life support 儿科持续生命支持：PPLS pediatric prolonged life support,儿科基本生命支持：PBLS,pediatric basi

16、c life support,PBLS的概念,时限：在心跳呼吸停止后四分钟内即开始PBLS，八分钟内给予PALS，可获得较高的复苏成功率。 定义：徙手（或初步）心肺复苏，即指不用任何设备维持气道通畅、支持呼吸及循环，是心肺复苏最初而关键的方法和阶段，是将人工呼吸和胸外按压这两项技术结合中单独进行，直至给予高级生命支持前。,PBLS的程序,2010指南: NEW! CABDEs的复苏程序,观察、评估、干预、再评估的过程 2005年指南 ABCDEs的复苏程序 -A:开放气道 Airway -B:呼吸支持 Breathing -C:心脏按压 Compressions -D:电击除颤 Defibri

17、llation -E:重复评估 Evalution,有效的胸外心脏按压,2005指南,“用力按压”：按压幅度约为1/31/2胸廓厚度 “快速按压”：按压频率约100次/分 （新生儿120次/分） 胸廓按压过程中应尽量减少按压中断 保证每次按压后胸廓回弹至原来位置（b类）,使心脏充分充盈,NEW! 2010指南,“用力按压”：按压幅度至少1/3前后径大约5厘米 “快速按压”：按压频率至少100次/分 （新生儿120次/分）（a类） 胸廓按压过程中应尽量减少按压中断，尽可能将中断控制在10秒以内 保证每次按压后胸廓回弹至原来位置（b类）,使心脏充分充盈,医务人员每2分钟交换一次按压职责,胸外心脏按

18、压方法,新生儿双手在乳线水平以下环绕胸廓，两个大拇指按压，下压1/3-1/2，大约4厘米 2010 NEW!,胸外心脏按压方法,婴幼儿：两乳头连线的中点下（原：两乳头连线 点下一横指），两个手指，下压至少1/3胸廓厚度，大约4厘米。 2010 NEW!,建议：,一般按压频率至少100次/分（新生儿120次/分） 按压和松弛时间为1：1 控制按压停止时间10秒，停止按压将会降低冠状动脉的压力 无论氧合和通气情况如何，心率低于60次/分或有低灌注征象立即进行按压 2010 NEW!,2010 NEW!,按压通气比： 1人进行成人心肺复苏：30:2 2人进行成人心肺复苏：30:2 1人进行儿童心肺复苏：30:2 （b类） 2人进行小婴儿或儿童心肺复苏：15:2（原：5：1） 新生儿复苏：3：1,CABDE-A,A:airway 开放气道,开放气道：压额-抬