诊断病理学：内分泌系统疾病复习资料

1、内分泌系统疾病复习资料内分泌系统疾病内分泌系统(endocrine system)与神经系统共同调节机体的生长发育和代谢，维持体内平衡或稳定。内分泌系统包括内分泌腺、内分泌组织(如胰岛)和散在于各系统或组织内的内分泌细胞。后者因能摄取胺(amine)的前体(precursor)，经脱羧 (decarboxy-lation)反应而合成胺和多肽激素，故称为APUD(amine precursor uptake and decarboxy-lation)细胞；因其银染色阳性，又称嗜银细胞；有人认为其可能来自神经嵴或内胚层，故也称为神经-内分泌细胞。这种细胞发生的肿瘤称为APUD 瘤 。内分泌细胞的分

2、泌物称为激素(homone)。激素直接入血液，通过血液循环作用于远处的效应细胞；有的内分泌细胞的分泌物直接作用邻近细胞，称为旁分泌(paracrinon)；有的作用于分泌激素细胞的本身，称为自分泌（autocrine）；还有的内分泌细胞的信息物质不分泌出来,原位作用该细胞浆内的效应器上,称为胞内分泌(endocellular secretion)。按激素化学性质可分为含氮激素和类固醇激素两大类，前者主要在粗面内质网和高尔基复合体内合成，其分泌颗粒有膜包绕；后者在滑面内质网内合成，不形成有膜包绕的分泌颗粒。内分泌系统疾病的共同特点1.内分泌腺疾病可引起激素分泌的增多或减少，出现功能亢进或低下的临

3、床表现及相应靶器官的增生、肥大或萎缩。2.内分泌腺肿瘤的形态与生物学行为不相平行，瘤细胞的异型性和核分裂像并非是诊断恶性的可靠标准，确切的包膜外浸润、血管浸润或出现确凿的转移灶，才是诊断恶性的依据。3.内分泌腺肿瘤的形态与分泌激素的水平及生物学行为之间缺乏恒定的关系。4.一种内分泌肿瘤可同时或先后产生两种以上的激素。 甲 状 腺 疾 病一、弥漫性非毒性甲状腺肿 弥漫性非毒性甲状腺肿（diffuse nontoxic goiter）亦称单纯性甲状腺肿（simple goiter），是由于缺碘使甲状腺素分泌不足，促甲状腺素（TSH）分泌增多，甲状腺滤泡上皮增生，胶质堆积而使甲状腺肿大，一般不伴甲亢

4、。本型甲状腺肿常常是地方性分布，又称地方性甲状腺肿（endemic goiter）,也可为散发性。据报导，目前全世界约有10亿人生活在碘缺乏地区，我国病区人口超过3亿，大多位于内陆山区及半山区，全国各地也有散发。本病主要是颈部甲状腺肿大，一般无临床症状，少数病人后期可引起压迫、窒息、吞咽和呼吸困难。少数患者可伴甲亢或甲低等症状，极少数可癌变。病因 、发病机制 1缺碘 地方性水、 土、食物中缺碘及机体青春期、妊娠和哺乳期对碘需求量增加而相对缺碘，甲状腺素合成减少，通过反馈刺激垂体TSH分泌增多，甲状腺滤泡上皮增生，摄碘功能增强，达到缓解，如果持续长期缺碘，一方面滤泡上皮增生，另一方面所合成的甲状

5、腺球蛋白不能碘化而被上皮细胞吸收利用，则滤泡腔内充满胶质，使甲状腺肿大。用碘化食盐和其它食品可治疗和预防本病。2致甲状腺肿因子的作用 水中钙和氟可引起甲状腺肿。因其影响肠道碘的吸收，且使滤泡上皮细胞膜的钙离子增多，从而抑制甲状腺素的分泌；某些食物（如卷心菜、木薯、菜花、大头菜等）可致甲状腺肿。如木薯内含氰化物，抑制碘化物在甲状物内运送；硫氰酸盐及过氯酸盐妨碍碘向甲状腺聚集；药物如硫脲类药、磺胺药、锂、钴及高氯酸盐等，可抑制碘离子的浓集或碘离子有机化。3.高碘 常年饮用含高碘的水，因碘摄食过高，过氧化物酶的功能基过多的被占用，影响了酪氨酸氧化，因而碘的有机化过程受阻，甲状腺呈代偿性肿大。4.遗传

6、与免疫 家族性甲状腺的原因是激素合成中酶的遗传性缺乏，如过氧化物酶、去卤化酶的缺陷及碘酪氨酸偶联缺陷等。有人认为甲状腺肿的发生有自身免疫机制参与。 病理变化 根据非毒性甲状腺肿的发生、发展过程和病变的特点，可分为三个时期。1.增生期 又称弥漫性增生甲状腺肿（diffuse hyperplastic goiter）。肉眼：甲状腺肿弥漫性对称性中度增大，一般不超过150g（正常2040g），表面光滑。镜下：滤泡上皮增生呈立方或低柱状，伴小滤泡和小假乳头形成，胶质较小，间质充血。甲状腺功能无明显改变。2.胶质贮积期 又称弥漫性胶样甲状腺肿（diffuse colloid goiter）。因长期持续缺

7、碘，胶质大量贮积。肉眼观：甲状腺肿弥漫性对称性显著增大，重约200-300g,有的可达500g以上，表面光滑，切面呈淡或棕褐色，半透明胶冻状。光镜下：部分上皮增生，可有小滤泡或假乳头形成，大部分滤泡上皮复旧变扁平，滤泡腔高度扩大，大量胶贮积。3.结节期 又称结节性甲状腺肿（nodular goiter）。本病后期滤泡上皮增生与复旧或萎缩不一致，分布不均。肉眼观：甲状腺呈不对称结节状增大,结节大小不一,有的结节境界清楚(但无完整包膜),切面可有出血、坏死、囊性变、钙化和疤痕形成。光镜下：部分滤泡上皮呈柱状或乳头状增生,小滤泡形成;部分上皮复旧或萎缩,胶质贮积.间质纤维组织增生、间隔包绕形成大小不

8、一的结节状病灶。二、 弥漫性毒性甲状腺肿弥漫性毒性甲状腺肿(diffuse toxic goiter),是指血中甲状腺素过多,作用于全身各组织所引起的临床综合征, 临床上统称为甲状腺功能亢进症(hyperthyroidism),简称“甲亢”由于约有13患者有眼球突出,故又称为突眼性甲状腺肿,也有人将毒性甲状腺肿称之为Graves或Basedow病, 临床上主要表现为甲状腺肿大,基础代谢率和神经兴奋性升高,如心悸、多汗、烦热、潮汗、脉搏快、手震颤、多食、消瘦、乏力和突眼等.本病多见于女性,男女之比为1:46,以2040岁最多见。病理变化 肉眼观：甲状腺弥漫对称增大，约为正常的24倍，表面光滑。较

9、软，切面灰红呈分叶状，胶质少。光镜下：滤泡上皮增生呈高柱状，有的呈乳头状增生，并有小滤泡形成；滤泡腔内胶质稀薄，滤泡周边胶质出现许多大小不一的上皮细胞吸收空泡；间质血管丰富、充血，淋巴组织增生。电镜下：滤泡上皮细胞浆内内质网丰富、扩张，高尔基体肥大，核糖体增多，分泌活跃。免疫荧光：滤泡基底膜上有1gG沉着。往往甲亢手术前须经碘治疗，治疗后甲状腺病变有所减轻：甲状腺体积缩小、质变实，似牛肉样外观。光镜下上皮细胞变矮、增生减轻，胶质增多变浓，吸收空泡减少。间质血管减少、充血减轻，淋巴细胞也减少。除甲状腺病变外，全身淋巴组织增生，胸腺和脾增大，心脏肥大、扩大，心肌和肝细胞可有变性、坏死及纤维化。眼球

10、突出的原因是眼球外肌水肿、球后纤维脂肪组织增生、淋巴细胞浸润和粘液水肿。病因发病机制目前一般认为本病上一种自身免疫性病，其根据是：血中球蛋白增高，并有多种抗甲状腺的自身抗体，且常与一些自身免疫性疾病并存；血中存在与TSH受体结合有抗体，具有类似TSH有作用，如甲状腺刺激免疫球蛋白（TSI）和甲状腺生长免疫球蛋白（TGI），TSI通过激活腺苷环化酶和磷脂酰肌醇通路而引起甲状腺素过多分泌，TGI则刺激甲状腺滤泡上皮增生，两者共同作用引起毒性甲状腺肿；可能与遗传有关。发现某些患者亲属中也患有此病或其它自身免疫性疾病；有的因精神创伤，可能干扰了免疫系统而促进自身免疫疾病的发生。三、甲 状 腺 炎（一）

11、亚急性甲状腺炎亚急性甲状腺炎（subacute thyroiditis）是一种与病毒感染有关的巨细胞性或肉芽肿性炎症。女性多于男性，中青年多见。临床上起病急，发热不适，颈部有压痛，可有短暂性甲状腺功能异常，病程短， 常在数月内恢复正常。病理变化肉眼观：甲状腺呈不均匀结节状轻度并增大，质实。切面灰白或淡黄色，可见坏死或疤痕，常与周围组织有粘连。镜下：部分滤泡被破坏，胶质外溢，引起巨噬细胞性肉芽肿形成，类似结核，并有多量的嗜中性粒细胞及不等量的嗜酸性粒细胞、淋巴细胞和浆细胞浸润，可形成微小脓肿，但无干酷样坏死。愈复期巨噬细胞消失，滤泡上皮细胞再生，间质纤维化和疤痕形成。（二）慢性甲状腺炎1慢性淋巴

12、细胞性甲状腺炎（chronic lymphocytic thyroiditis）亦称桥本甲状腺炎（hashimotoss thyroiditis），是一种自身免疫性疾病，较常见于中年女性，临床上常为甲状腺弥漫性肿大，晚期上一般有甲状腺功能低下的表现。病理变化肉眼观：甲状腺弥漫性肿大，质韧，切面呈分叶状，色灰白灰黄。镜下：（1）实质广泛破坏、萎缩；（2）间质大量淋巴细胞浸润和滤泡上皮嗜酸性变；（3）纤维增生，可见多核巨细胞。2、纤维性甲状腺炎（fibrous thy-roiditis）又称Riedel甲状腺肿或慢性木样甲状腺炎（chronic woody thy-roiditis），原因不明，罕

13、见。中年妇女为多，临床上早期症状不明显，晚期甲状腺功能低下，增生的纤维疤痕组织压迫可产生声音嘶哑、呼吸及吞咽困难。病理变化肉眼观：病变呈结节状，质硬似木样，与周围组织明显粘连，切面灰白。光镜：甲状腺滤泡萎缩，大量纤维组织增生、玻变，有少量淋巴细胞浸润。本病与淋巴细胞性甲状腺炎的主要区别是：本病向周围组织侵犯、粘连；后者仅限于甲状腺内；本病虽有淋巴细胞浸润，但不形成淋巴滤泡；本病有显著的纤维化及玻璃样变，质硬。四、甲状腺肿瘤(一)甲状腺腺瘤甲状腺腺留（thyroid adenoma）是甲状腺滤泡上皮发生的一种常见的良性肿瘤。往往在无意中发现，中青年女性多见。肿瘤生长缓慢，随吞咽活动而上下移动。肉

14、眼观：多为单发，圆或类圆形，直径一般35cm，切面多为实性，色灰白或棕黄，可并发出血、囊性变、钙化和纤维化。有完整的包膜，压迫周围组织。甲状腺腺瘤病理诊断标准 1、有完整的纤维包膜 2、包膜内外甲状腺组织结构不同 3、包膜内组织结构相对一致 4、包膜外组织受压 5、单发孤立性结节，一般不超过2个 以上5点有助于与结节性甲状腺肿鉴别根据组织形态学特点可分为：1、胚胎性腺瘤（embryonal abenome）瘤细胞小，大小较一致，分化好，呈片状或条索状排列，偶见不完整的小滤泡，无胶质，间质疏松呈水肿状。2、胎儿型腺瘤（fetal adenoma）主要由小而一致，仅含少量胶质的滤泡构成，上皮细胞为

15、立方形，似胎儿甲状腺组织，间质呈水肿、粘液样，此型易发生出血、囊性变。3、单纯性腺瘤（simple adenoma）肿瘤由大小较一致，排列拥挤、内含胶质、与成人甲状腺相似的滤泡构成。4、胶样腺瘤（Colloid adenoma）滤泡较大，大小不一，充满胶质，并可互相融合成囊，间质少。5、嗜酸粒细胞腺瘤（acidophilic cell adenoma）又称Hurthle细胞腺瘤。较少见。瘤细胞大而多角形，核小，胞浆丰富嗜酸性，内含嗜酸性颗粒，电镜下见嗜酸粒细胞内有丰富的线粒体，即Hurthle细胞。瘤细胞排列成索网状或巢状，很少形成滤泡。6、非典型腺瘤（atypical adeno-ma）瘤细

16、胞丰富，生长较活跃，有轻度不典型增生，可见核分裂像。瘤细胞排列成索或巢片状，很少形成完整滤泡，间质少，但无包膜和血管侵犯。本瘤应追踪观察，并与甲状腺髓样癌和转移癌鉴别，可作降钙素（calci-tonin）、上皮膜抗原(epithclial mem-brane antigen EMA)和角蛋白（ker-atin）等检查，髓样癌calcitonin阳性、转移癌EMA、keratin等阳性。结节性甲状腺肿和甲状腺瘤的诊断及鉴别要点：前者常为多发结节，无完整包膜；后者一般单发，有完整包膜；前者滤泡大小不一致，一般比正常的大；后者则相反；前者周围甲状腺组织无压迫现象，邻近甲状腺内与结节内有相似病变；后者

17、周围甲状腺有压迫现象，周围和远处甲状腺组织均正常。（二）甲状腺癌1、 乳头状癌（papillary carcinoma）是甲状腺癌中最常见的类型，约占60%，青少年、女性多见，肿瘤生长慢。恶性程度较低，愈后较好。局部淋巴结转移较早。肉眼：肿瘤一般呈圆形，直径约23cm，无明显包膜，质较硬，切面灰白，部分病例有囊形成，囊内可见乳头，故称乳头状囊腺癌（papillary cystadenocarcinoma）肿瘤常伴有出血、坏死、纤维化和钙化。光镜：乳头分枝多，乳头中心有纤维血管间质，间质内常见呈同心圆状的钙化小体，即砂粒体（psammorna bodics）有助于诊断。癌细胞立方形或矮柱状，其特

18、点是核染色质少，呈透明或毛玻璃样，无核仁;核内假包涵体；核沟。2、滤泡性癌（follicular carinoma）比乳头状癌恶性程度高，预后差而少见，多发于40岁以上女性，早期易血道转移，癌组织侵犯周围组织或器官司时可引起相应的症状。肉眼观：结节状，包膜不完整，境界较清楚，切面灰白、质软。镜下：可见不同分化程度的滤泡，分化好的与腺瘤难区别，须多处取材、切片，注意是否有包膜和血管侵犯加以鉴别；分化差的呈实性巢片状，瘤细胞异型性明显，滤泡少而不完整。少数病例由嗜酸性癌细胞构成，称为嗜酸性细胞癌（acidophilic cell carcinoma）。3、髓样癌（medullary carcino

19、ma）是由滤泡旁细胞（即C细胞）发生的恶性肿瘤。属于APUD瘤，占甲状腺癌的5%10%，4060岁为高发期，部分为家族性常染色体显性遗传。90%的肿瘤分泌降钙素，产生严重腹泻和低血钙症，有的还同时分泌其他多种激素和物质。肉眼观：单发呈铮，可有假包膜，直径约111cm，切面灰白或黄褐色，质实而软。光镜：瘤细胞圆形或多角、梭形，核圆或卵圆，核仁不明显。瘤细胞呈实体片巢状或乳头状、滤泡状排列，间质内常有淀 粉样物质沉着（可能与降钙素分泌有关）。电镜：胞浆内有大小较一致的神经分泌颗粒。髂样癌为降钙素（calcitonin）阳性，甲状腺球蛋白（thyroglobulin）阴性；滤泡性癌、乳头状癌和未分化

20、癌thyroglobulin均为阳性而cacilonin均为阳性。4、未分化癌（undifferentiated carcinoma）较少见，生长快，早期浸润和转移，恶性程度高，预后差。肉眼观：病变不规则，无包膜，切面灰白，常有出血、坏死。镜下：癌细胞大小、形态、染色深浅不一，核分裂像多。组织学上可分为小细胞型、梭形细胞型、巨细胞型和混合型。可用kcratin、CEA及thyroglobulin等证实来自甲状腺上皮。胰岛疾病一、糖尿病糖尿病（diabetes mellitus）是一种体内胰岛素相对或绝对不足及靶细胞对胰岛素敏感性降低，或胰岛素本身在结构上的缺陷而引起的碳水化合物，脂肪和蛋白质代

21、谢紊乱的一种慢性疾病，其主要特点是高血糖、糖尿。临床上为多饮、多食、多尿和体重减（即“三多一少”）可使一些组织或器官发生形态结构改变和功能障碍，并发酮症酸中毒、肢体坏疸，多发性神经炎、失明和肾功能衰竭等。本病发病率日益增高，已成为世界性的常见，多发病。分类及病因、发病机制糖尿病一般分为原发性糖尿病(prnmary diabetes mellitus)和继发性糖尿病(secondary diabetes mellitus),原发性糖尿病(即日常所俗称的糖尿病)又分为胰岛素依赖型糖尿病(insulin-dependent diabetes mellitus IDDM)和非胰岛素依赖型糖尿病（non

22、-insulin-dependent diabetes mellitus ,NIDDM）两种.1 原发性糖尿病（1） 胰岛素依赖型：又称1型或幼年型，占糖尿病的10%左右。主要特点是青少年发病。起病急，病情重，发展快，胰岛B细胞明显减少，血中胰岛素降低，易出现酮症，治疗依赖胰岛素。目前认为本型是在遗传易感性的基础上由病毒感染等诱发的针对细胞的一种自身免疫性疾病。B细胞严重损伤。胰岛素分泌绝对不足，引起糖尿病。其根椐是：从患者体内可测到胰岛素细胞抗体和细胞表面抗体，本病常与其他自身免疫性疾病并荐；与HLA（组织相容性抗原）的关系受到重视，患者中HLA-DR3和HLA-DR4的检出率超过平均值，说

23、明与遗传有关；血清中抗病毒抗体滴度显著增高，提示与病毒感染有关。（2）非胰岛素依赖型：又称2型或成年型，约占糠尿病的90%，主要特点是成年发病，起病缓慢，病情较轻，发展较慢，胰岛数目正常或轻度减少，血中胰岛素正常、增多或隆低，肥胖者多见，不易出现酮症，一般可以不依赖胰岛素治疗。本型病因、发病机制不清楚，认为是与肥胖有关的胰岛素相对不足及组织对胰岛素不敏感所致。2继发性糖尿病是指已知原因造成胰岛素内分泌功能不足所致的糖尿病，如炎症、肿瘤、手术或其他损伤、血色病和某些内分泌病（如肢端肥大病、Cushing综合征、甲亢、嗜铬细胞瘤和类癌综合症）等。病理变化1.胰岛病变，不同类型、不同时期病变不同。1

24、型糖尿病早期为非特性胰岛炎，继而胰岛素B细胞颗粒脱失、空泡变性、坏死、消失，胰岛素变小、数目减少，纤维组织增生、玻变；2型糖尿病早期病变不明显，后期B细胞减少，常见胰岛素淀粉样变性。2.动脉病变 细动脉玻变,高血压患者更明显；动脉粥样硬化较非糖尿病患者出现较早较严重。动脉硬化可引起相应组织结构的病变和功能障碍。3肾脏病变 肾脏体积增大：由于糖尿病早期肾血流量增加，肾小球滤过率增高，导致早期肾脏体积增大，通过治疗可恢复正常；结节性肾小球硬化：表现为肾小球系膜内有结节状玻璃样物质沉积，结节增大可使外周毛细血管阻塞；弥漫性肾小球硬化：约见于75%的病人，同样在肾小球内有玻璃增物质沉积，分布弥漫无边际

25、，主要损害肾小球毛细血管壁和系膜，肾小球基底膜普遍增厚，毛细血管腔变窄或完全闭塞，最终导致肾小球缺血和玻璃样变性；肾小管间质损害：肾小管上皮细胞出现颗粒样和空泡样变性，晚期肾小管萎缩。肾间质损害包括纤维化、水肿和淋巴细胞、浆细胞和嗜中性粒细胞浸润；血管损害：糖尿病累及所有的肾血管，多数损害是动脉硬化，特别是入球和出球动脉硬化。至于肾动脉及其主要公支的动脉粥样硬化，要糖尿病人要比同龄的非糖尿病人出现的更早更常见；肾乳头坏死：常见于糖尿病病人患急性肾盂肾炎时，肾乳头坏死是缺血加感染所致。4视网膜病变 早期可表现为微小动脉瘤（microaneurysms）和视网膜小静脉扩张，继而渗出、水肿、微血栓形

26、成、出血等非增生性视网膜病变；还可因血管病变引起缺氧，剌激纤维组织增生、新生血管形成等增生性视网膜病变。视网膜病变易引起失明。此外，糠尿病易合并白内障。 5神经系统病变 周围神经可因血管病变引起缺血性损伤或症状，如肢体疼痛、麻木、感觉丧失、肌肉麻痹等。脑细胞也可发生广泛变性。 6其他组织或器官病变压 可出现皮肤黄色瘤、肝脂肪变和糖原沉积、骨质疏松、糖尿病性外阴炎及化脓性和真菌性感染等。二、胰岛细胞瘤成人胰岛内主要含四种细胞，即分泌胰岛素的B细胞、分泌高血糖素的A细胞、分泌生长抑素的D细胞和分泌胰多肽的PP细胞，胚胎和新生儿胰腺内可能有分泌胃泌素的G细胞。上述几种细胞都有能产生相应的良、恶习性肿

27、瘤，且多数肿瘤具有分泌功能，已知的功能性胰岛细胞瘤有6种，即胰岛素瘤、胃泌素瘤、高血糖素瘤、生长抑素瘤、血管活性肽瘤和胰多肽瘤。胰岛细胞瘤在HE染色切片下不能区别细胞种类，常需特殊染色、电镜及免疫组化加以鉴别。下面仅介绍两种常见的胰岛细胞瘤（islet-cell tumor）。（一） 胰岛素瘤胰岛素瘤（insulinoma）是由胰岛B细胞发生的内分泌细胞肿瘤，其临床特点为：高胰岛素血症和低血糖；病人发作时出现恍惚、意识障碍甚至昏迷，进食或注射葡萄糖可缓解；空腹血糖一般低于50mg/dl。本瘤占胰腺内分泌肿瘤的70%75%，居第1位。任何年龄均可发生，无性别差异。90%为单发，大多数肿瘤最大直径

28、12cm，包膜完整或不完整，分界清楚，切面似淋巴结，灰白、均质、质软。镜下瘤细胞与正常B细胞相似，核可人不同程度的异型性，可呈索巢状、腺样或菊形团排列，间质为血窦。可有淀粉样变性、纤维化和钙化。电镜下可见神经分泌颗粒。胰岛素瘤多数为良性，恶性率10%，而良、恶性的区别主要取决于有无转移或广泛浸润周围组织或器官。（二） 胃泌素瘤 胃泌素瘤（gastrinoma）又称G细胞瘤，占胰腺内分泌肿瘤的20%25%，居第2位。其特点是：体积小（直径一般2cm）而多发（40%60%）；恶性率高（50%70%）；产生Zollinger-Ellison综合征（过多的胃泌素造成的高胃酸、顽固性消化道溃疡和胃泌素瘤

29、三者的统称）；常有水样泻及脂性腹泻。 弥散性神经内分泌系统（deseminative neuroendorine systeml 在传统内分泌腺以外，广泛分布在全身部位的一些内分泌细胞和细胞群l 这些弥散分布的细胞所共有的细胞化学特点，即摄取胺前体和脱羧（amine precursor uptake and decarboxylation）的特点命名为 APUD细胞系神经内分泌细胞分布l 遍布全身各部位l 脑和胃肠最多l 肺、胰、胆道、咽喉、鼻、唾腺、泌尿生殖道以及皮肤等l 各部位的NE细胞在形态类型上有所不同，分泌不同的激素，功能上各有特点形态l 神经型细胞来自神经外胚层 细胞较小，圆形或锥

30、形，胞界不清，银染可显示较长的胞浆突起。胞浆嗜酸或双嗜，分化低的细胞胞浆很少。核圆形，染色质呈颗粒状，可见小核仁或不见核仁。如肾上腺髓质的神经细胞（包括神经母细胞、嗜铬母细胞）和副神经节细胞、下丘脑小神经细胞等。l 上皮型细胞内胚层衍化部位。细胞呈立方形或多边形，胞界较清楚，胞浆丰富，嗜酸细颗粒状，有的胞浆透明。核圆或椭圆，居中或偏位，染色质疏松细颗粒状，常见小核仁。如胰腺内分泌肿瘤、支气管Kulchitsky细胞和胃肠道NE细胞等免疫组织化学标记l 应用免疫组织化学染色技术可帮助识别NE细胞或肿瘤组织中NE分化的细胞。NSE（neuron specific enolase，神经元特异性烯醇化

31、酶）、CgA（chromogranin A，铬粒素A）、Syn（synaptophysin，突触素）、Leu- 7（Hnk-1）等l 银染：NE细胞所产生的胺类和肽类激素都是贮存在胞浆分泌颗粒中，可用亲银或嗜银染色显示，具有特殊的诊断意义。神经内分泌肿瘤l 由神经内分泌细胞（或称APUD细胞）形成的肿瘤统称神经内分泌肿瘤（或称apudoma）l 神经型：包括嗜铬细胞瘤和副神经节瘤等l 上皮型：包括胃肠道和其他部位的类癌、小细胞未分化癌、甲状腺髓样癌、胰腺内分泌肿瘤等NE肿瘤形态特点l 体积小，圆形、椭圆形、多边形或短梭形。胞膜清楚，胞浆空或淡粉细颗粒状，核小圆形或椭圆形，居中或偏底部，核染色质

32、细颗粒状，有时可见小核仁。有的为短梭形核或较大的空泡状核l 瘤细胞大小、形态较一致，核分裂一般较少l 瘤细胞多呈巢状、索带状、腺泡状或片块分布。有的可见菊形团样结构l 间质血管丰富，有的可见淀粉样物质沉着l 恶性度高的NE肿瘤多呈弥漫性分布，核异型明显，核分裂多，可见非典型核分裂。瘤细胞体积有时较大，细胞明显异型，似肺小细胞未分化癌。胰腺内分泌肿瘤l 主要来自胰岛细胞及胰岛外的内分泌细胞又称：胰岛细胞瘤l 临床表现：功能性、非功能性l 大体： 一般较小，直径多为12cm，超过3cm者少见 直径超过3cm者多为恶性,圆形或椭圆形，灰白或灰红色。常有包膜，有的包膜较厚，体积小的 肿瘤有时无明显包膜

33、。切面实性，偶见小囊或出血灶，但无坏死l 镜下： 排列：实性、梁状、腺样、脑回状、假菊形团状细胞形态一致，胞浆嗜酸、细颗粒状核居中，卵圆或圆形，染色质细颗粒状，不见核仁或见小核仁神经内分泌癌l 指上皮衍生的NE细胞形成的恶性NE肿瘤。l 包括类癌和一些小细胞未分化癌类癌l 低恶性肿瘤l 分布广，除胃肠道、肺支气管外，还见于泌尿生殖道、卵巢、睾丸、胸腺、肝胆胰等部位l 各部位类癌的组织结构和细胞形态基本一样，多由小圆或短梭形细胞组成，或多边形、柱状上皮性瘤细胞，胞浆嗜酸、细颗粒状。核圆形、椭圆或短梭形，染色质细颗粒状，可见小核仁，核分裂少见l 细胞排列多样，或实性巢状，或索带状，或腺泡状由较多的

34、纤维间质包绕，或呈片状、弥漫分布，可见菊形团样结构l 间质血管丰富，可见淀粉样物质沉着小细胞神经内分泌癌l 一组以未分化小细胞为主的高度恶性的NE癌l 形态结构呈大片块或弥漫性分布l 癌细胞小圆、雀麦形或短梭、多边形，核深染，胞浆少，核分裂多l 间质少l 癌组织常见大片块坏死皮肤神经内分泌癌l 皮肤梁状癌或Merkel细胞癌l 好发于中老年人颜面部及四肢，呈暗红色结节性皮损l 镜下呈单一性小圆细胞弥漫浸润，表皮常不受破坏l 细胞小圆或椭圆，胞浆少，淡嗜酸，核染色质细颗粒状或泡状，可见小核仁，核分裂较多见。l 免疫组织化学：NSE、神经细丝及细胞角蛋白阳性。副神经节瘤l 副神经节是神经内分泌的一

35、个组成部分，来自神经嵴的神经外胚层细胞l 常见的副神经节瘤包括有肾上腺髓质及肾上腺外的嗜铬细胞瘤、颈动脉体瘤、颈静脉球瘤、纵隔及腹膜后腹神经节瘤等l 各部位的副神经节（嗜铬和非嗜铬性）组织结构和细胞形态基本相似，都是由上皮样细胞（主细胞）组成细胞巢或细胞索、巢索间分布有丰富的血窦。主细胞团外围可有支持细胞l 免疫组织化学染色：主细胞NSE、CgA、突触素多呈阳性反应，支持细胞S-100蛋白可为阳性颈动脉体瘤又称化学感受器瘤（chemodectoma）。l 颈动脉体位于颈总动脉分叉处，成人约84mm大小，紧贴动脉壁l 好发于高原地区中年以上女性，常为单侧甲状腺常见疾病的病理诊断及鉴别诊断1.甲状

36、腺的发生与组织学甲状腺起源于原始咽部上皮，即咽一部分上皮逐渐下移形成。它的残件是退化的甲状舌骨管；另外，侧位或侧叶甲状腺可能来源于鳃弓，沿侧位下移至正常位。这些侧位胚胎残件是侧位甲状腺异位或囊肿的胚胎学基础。副滤泡细胞或C细胞可能来源于鳃弓，沿侧位下移至正常位。副甲状腺也来源于腮弓。因此，甲状腺可以发生咽部或鳃弓分化的各种组织的肿瘤；甲状腺髓样癌可伴副甲状腺增生或腺瘤。甲状腺与副甲状腺有相同的发生学基础，它们均可发生混合分化的肿瘤。甲状腺主要功能单位是滤泡。正常滤泡大小不一，大小与年龄及功能状况有关。滤泡内充满类胶质，它的量和浓度与滤泡功能有关，浅染稀薄者提示功能活跃。滤泡上皮高柱状，类胶质稀

37、薄，有吸收空泡形成，提示增生及功能活跃。Hrthle 细胞是甲状腺滤泡上皮的一种常见特殊化生细胞，胞浆内有大量肿胀的线粒体形成，常见于有修复或增生性病变时。甲状腺受垂体分泌的促甲状腺素（TSH）的调节。甲状腺主要分泌甲状腺素，即四碘甲状腺原氨酸（T4）和三碘甲状腺原氨酸（T3）。甲状腺滤泡上皮肿瘤的较为特异性标记抗体为T3 及T4抗体。甲状腺C细胞的主要标记抗体为降钙素（calcitonin，CT），C细胞还能分泌降钙素基因相关肽（CGRP）。CT及CGRP 为C细胞肿瘤较为特异的标记抗体。甲状腺素分泌过多，称甲状腺机能亢进，分为原发生和继发性，后者可继发于各种增生性病变或炎症性病变。2. 甲

38、状腺腺瘤与结节性甲状腺肿的鉴别结节性甲状腺肿较常见，腺瘤较少见。结节性甲状腺肿与腺瘤之比大约10:120:1。前者发病一般成人为3%5%，尸检中可高达50%A。两者鉴别要点见表1。3.甲状腺异位（软组织或肌肉内及淋巴结内）常见部位：颈侧常见，其次是中线下颈部、舌下（特别是舌根部）、颈侧肌内、淋巴结内以及胸骨后等。颈部淋巴结内甲状腺异位与转移性甲状腺癌鉴别见表2。表1 结节性甲状腺肿与甲状腺腺瘤的特点要点 腺瘤 结节性甲状腺肿结节数量 单一 常为多发，也可单一结节包膜 完整 不完整，也可完整（单结节性或腺瘤样结甲）甲状腺外良性增生病变 无 可有（可侵及肌肉）出血、坏死、囊性变 少见 较常见结节外

39、甲状腺滤泡大小 正常或被挤压，较一致 常有与结节内相似病变，也有结节状增生。常不一致，小囊性扩张，扩张滤泡与增生小滤泡常混合存在乳头状增生 常无 常有结节内纤维化 无 常有砂粒体 偶见纤维性间质内残存滤泡 无 常有，但呈萎缩状嗜酸性变 少见 常见局灶性淋巴细胞性甲状腺炎 无 较常见（40%60%）非典型性增生 常无 较常见恶性变 极少 可见（大约1%）表2 颈部淋巴结内甲状腺异位与转移性甲状腺癌鉴别要点 甲状腺异位 转移性甲状腺癌甲状腺内肿瘤结节 常无 常有病程 较长 较短在淋巴结边缘分布特征 无（常在副皮质区或髓窦） 有淋巴管或窦内瘤栓 无 常有异型性（组织结构及细胞） 无 有乳头状结构 无

40、 可有泡状核 无 可有砂粒体 无 可有间质反应 无 有淋巴结结构破坏 常无 常有4. 良恶性乳头鉴别4.1乳头状囊腺瘤的概念问题 真正乳头状囊腺瘤或腺瘤几乎没有，绝大多数为结节性甲状腺肿及乳头状癌的误称，极少数腺瘤可伴良性乳头状增生。4.2良恶性乳头的鉴别（表3） 恶性乳头的诊断有4 个主要指标：（1）较宽的间质硬化性乳头；（2）被覆乳头细胞为高柱状，核有不同程度异型性；或立方形或矮柱状有异型性上皮的真乳头；（3）被覆上皮有典型毛玻璃样核、核沟或假包涵体；（4）增生性乳头状周有明显间质反应，并侵及周围硬化性间质或有明显间质包围。表3 良性与恶性乳头的鉴别要点 良性乳头 恶性乳头级别 大多为12

41、 级 大多数为23 级，也可为1级粗细 大多为细乳头 粗细不等，常为较粗乳头真假乳头 大多为假乳头，常为真假混合 真乳头，常无混合乳头间质硬化 无 常有包膜或间质浸润 无 常有纤维间质反应 无（修复性反应性间质除外） 常有网状纤维增生 无 常有结甲背景 + +砂粒体 - +多发性小灶状 -或少 常见细胞异型性 - +矮立方或高柱状 - +泡状核 - 核沟 核内假包涵体 5. 乳头状癌（特别是滤泡型乳头状癌）与滤泡癌的鉴别要点，见表4。表4 滤泡型乳头状癌与滤泡癌的鉴别要点要点 滤泡型乳头状癌 滤泡癌发病 多见 较少见结甲背景 常见 少见多灶性 常见 少见纤维间质反应 常见，不规则，多灶性，宽窄