肩袖损伤MR诊断

1、1,肩袖损伤的MRI诊断,2,正确认识肩袖损伤,凡是饱受肩关节疼痛困扰的，很轻易被扣上肩周炎（粘连性肩关节炎）的帽子，给人造成“肩关节疾病中肩周炎发病率最高”的假象。实际上根据统计，肩袖损伤才是肩关节疾病中发病率最高的（40%-60% ），其次是肩峰撞击征和肩关节不稳，而真正的肩周炎发病却相对较少。,3,因为MRI完全无创，软组织分辨率高，任意平面成像，能清晰显示肩袖肌腱及损伤情况，所以，MRI成为肩袖检查的主要方法。,4,正常解剖及MRI表现 病因及病理学特点 肩袖损伤的临床表现 肩袖损伤的MRI表现,5,肩袖的组成,肩袖是由冈上肌、冈下肌、小圆肌、肩胛下肌的肌腱构成包裹肱骨头的袖套结构，是

2、维持肩关节稳定的重要解剖构造。,6,肩袖肌腱起止点及功能,7,8,9,肩袖的正常MRI表现,常规扫描：轴位、斜冠状位、斜矢状位；T1加权、肪抑脂制PD加权扫描。 MRI信号： 肌肉：所有序列上为中等信号 肌腱及韧带：所有序列上为低信号。,10,横断面：肩胛下肌、冈下肌及小圆肌腱显示最佳,冈上肌中央腱,11,1：肩胛下肌肌腱 2：冈下肌肌腱,1,2,12,小圆肌肌腱,13,斜冠状面：冈上肌腱显示最佳,肩胛下肌肌腱,14,冈上肌肌腱,15,冈下肌及小圆肌肌腱,16,斜矢状面,1,2,3,4,1、肩胛下肌腱 2、冈上肌腱 3、冈下肌腱 4、小圆肌腱,17,正常解剖及MRI表现 病因及病理学特点 肩袖

3、损伤的临床表现 肩袖损伤的MRI表现,18,病因,退变学说、 血运学说、 撞击学说、 创伤学说四种主要论点。,19,1.退变学说： 肩袖损伤主要是由于肌腱内在退行性变所引起的。国外学者（Fukuda等）通过尸体解剖研究表明了肌腱退变组织的病理特点：肌纤维在止点处排列紊乱，变性、坏死、断裂以及有骨赘形成，这些退变在40岁以下的成人中很少见，但随年龄增长呈加重的趋势；肩袖断裂在40岁以前很少发生，而40岁以后起发生率随年龄增加。这些研究支持了退变学说。,20,2.血运学说： 冈上肌腱远端1cm内为无血管区域，是肩袖撕裂最常发生的部位；尸体标本的灌注研究也证实了该危险区的存在，即冈上肌腱关节面血供比

4、滑囊面侧差，这与冈上肌腱关节面撕裂多于滑囊面侧撕裂相一致。 但是还有人发现，冈下肌腱远端1.5cm内也存在乏血管区，但冈上肌的撕裂发生率远高于冈下肌腱，因此，除了血供因素外，应当还存在其他因素。,21,3.撞击学说： Neer等1972年提出，肩袖损伤是由于肩峰下发生撞击所致，他认为95%的肩袖断裂是由于撞击征引起。肩袖肌腱的肥大、肩峰下及肩锁关节退变、以及骨赘形成，是造成碰撞的诱因；由于肩袖肌腱位于喙肩与肱骨大结节两种骨性结构之间，因此当肩关节运动时，肩袖很容易受到挤压、碰撞而发生损伤，早期为滑囊病变，中晚期出现肌腱的退化和断裂。 但一些临床研究表明，肩袖撕裂的病例中有相当一部分与肩峰下的撞

5、击无关，而是单纯由于损伤或肌腱退化所致，此外，存在肩峰下撞击的解剖异常的病例也并非都会发生肩袖破裂，因此，肩峰下撞击征是肩袖损伤的一个重要病因，但不是唯一的因素。,22,4.创伤： 创伤作为肩袖损伤的重要病因已被广泛接受，劳动作业损伤、运动损伤（体操、投掷、排球、乒乓球、游泳、举重等）及交通事故都是肩袖创伤的常见原因。 在40岁以上的患者中发现，凡发生盂肱关节前脱位者，若在复位之后患肩仍不能外展，则其肩袖损伤的发生率为100%；在老年人中，未引起骨折或脱位的外伤也可以引起肩袖撕裂；任何移位的大结节骨折都存在肩袖损伤。 创伤可根据致伤暴力大小而分为重度暴力创伤与反复的微小创伤，后者在肩袖损伤中比

6、前者更重要，日常生活活动或运动中的反复微小损伤造成肌腱内肌纤维的微断裂，这种微断裂若无足够的时间修复，将进一步发展为部分或全层肌腱撕裂，这种病理过程在从事投掷运动的职业运动员中较为常见。,23,5.综上所述： 肩袖损伤的内在因素是肩袖肌腱随增龄而出现的组织退化，以及其在解剖结构上存在乏血管区的固有弱点；而创伤与撞击则是外在因素，它们加速了肩袖退化和促成了断裂的发生。 事实上，除少部分肩袖撕裂有急性外伤史外，大部分是磨损改变及肌腱退变。,24,病理学特点,肩袖病变包括：炎症、伴或不伴有钙化的退行性变、不完全或完全撕裂。 基本病理过程： 水肿、出血变性肌腱撕裂,25,Neer分期 期：临床初期肩袖

7、损伤是由于微创伤伴有水肿、出血引起的急性无菌性炎症，多发生在25岁内。 期：如果损伤继续发展形成肌腱炎、纤维化，多发生在25-40岁。 期：进一步发展导致肌腱脆性增加、断裂，多发生于40岁以上。,26,正常解剖及MRI表现 病因及病理学特点 肩袖损伤的临床表现 肩袖损伤的MRI表现,27,临床表现,主要症状是肩痛，其次是肩关节活动受限，肌肉痉挛和肌肉萎缩。因病程长短、发病缓急不同症状表现程度不一。,28,1、外伤史：急性损伤史，以及重复性或累积性损伤史，对本病的诊断有参考意义。 2、疼痛：最典型的是颈肩部的夜间疼痛和“过顶位”活动疼痛（患肢高举超过头顶，简称“过顶位”活动），患者无法患侧卧位。

8、被动外旋肩关节也使疼痛加重。 3、功能障碍：主动肩外展、外旋及上举功能均受限。但被动活动范围无明显受限。 4、肌肉萎缩：病史超过3周以上者，肩周肌肉有不同程度的萎缩，以三角肌、冈上肌及冈下肌较常见。 5、关节继发性挛缩：病程超过3个月者，肩关节活动范围有不同程度的受限。,29,正常解剖及MRI表现 病因及病理学特点 肩袖损伤的临床表现 肩袖损伤的MRI表现,30,MRI表现,肩袖损伤时，因为肌腱内有液体存在，在T2WI或PDWI影像上均表现为信号增高；而正常肌腱、肌腱退变、损伤、撕裂在T1WI上均表现为低信号，难以辨别。所以我们一般在T2WI或PDWI上观察肩袖肌腱。 冈上肌腱损伤最多见。 其

9、它肌腱单独损伤少见，但冈上肌腱可合并冈下或其它肌腱损伤。,31,Neer期,期（水肿出血期） MRI表现：肌腱T2WI或PDWI信号增高；形态正常或增粗；连续性存在。 期（慢性肌腱炎） MRI表现：肌腱T2WI或PDWI信号增高 ，可伴有较低信号（钙化）；形态异常（萎缩或增粗）；连续性存在。,32,男 34岁 右肩不适,右肩冈上肌肌腱变性。,33,男 61岁 右肩疼痛一年,右冈上肌肌腱变性。,34,女 62岁 左肩疼痛,左侧冈上肌肌腱变性。,35,女 47岁 右肱骨大结节骨折后4月,右侧冈上肌及肩胛下肌肌腱损伤。,36,女 50岁 右肩疼痛10天,37,右肩冈上肌、肩胛下肌慢性肌腱炎伴肌腱钙化

10、。,38,Neer期,部分撕裂 完全撕裂,39,部分撕裂,MRI表现： 肌腱局限性T2WI或PDWI高信号，未贯穿肌腱全层；形态异常（萎缩或增粗）；局部中断，但整体连续性仍存在。 关节面缘撕裂较滑膜囊面或肌腱内撕裂常见。 冈上肌腱上、下缘内的液体信号是其特征性表现。,40,部分撕裂示意图,41,男 69岁 右肩肿痛两月,右冈上肌腱关节面缘部分撕裂。,42,女 56岁 左肩疼痛伴活动受限数月,左冈上肌腱关节面缘部分撕裂。,43,女 41岁 右肩疼痛数月,右冈上肌腱滑膜囊面部分撕裂，伴肩胛下肌腱损伤。,44,男 71岁 右肩疼痛,右冈上肌腱滑膜囊面部分撕裂。,45,女 54岁 右肩酸痛半年余,右冈

11、上肌腱止点部分撕裂。,46,女 52岁 右肩疼痛,右冈上肌腱止点部分撕裂，伴肩胛下肌腱损伤。,47,Neer期,部分撕裂 完全撕裂,48,完全撕裂,MRI表现： T2WI或PDWI高信号贯穿肌腱全层；形态明显异常（断端回缩）；整体连续性中断。 盂肱关节与肩峰下滑液囊直接相通；肩峰下滑膜囊积液。,49,完全撕裂示意图,50,男 54岁 左肩疼痛，数月前有外伤史。,左冈上肌腱完全撕裂。,51,男 43岁 右肩外伤后疼痛20天,52,右肩胛下肌腱完全撕裂，及右冈上肌腱损伤。,53,肩峰下撞击征（又称肩卡压综合征）,95%肩袖损伤是由于肩峰下慢性撞击（卡压）所致。 肩部外侧的最上方是由肩峰、喙肩韧带、喙突组成的喙肩弓，喙肩弓与肱骨头之间形成的三角形间隙，称为“肩峰下间隙”。任何原因导致肩峰下间隙体积缩小，均可引起肩峰下撞击征。 常见原因因素：肩峰下骨赘、肩峰及喙突形态、喙肩韧带增厚、肩锁关节退变并骨赘形