临床基本技能操作_胸穿_腹穿_腰穿.ppt

1、临床基本技能操作,穿刺点的解剖位置,1、常取肩胛下角线第7-9肋间 2、腋后线第7-8肋间 3、腋中线第6-7肋间 4、腋前线第5肋间,胸壁及肋间隙解剖结构,胸壁的血管和神经位于中层与内层肌肉之间，此血管神经束，由上而下顺序为肋间静脉，动脉和神经，位于相应肋骨内面靠下缘的肋沟内。,胸膜反应,胸膜反应主要是因为胸膜受刺激引起迷走神经反射所致，精神紧张，反复穿刺，麻醉不充分引起疼痛也是导致胸膜反应的重要原因。首次胸穿胸膜反应的发生率明显高于再次胸穿者，年轻患者对刺激的反应敏感，胸膜反应的发生率明显升高，在空腹状态下行胸腔穿刺，胸膜反应的发生率更高，这可能与饥饿状态下，血糖偏低，机体不易耐受各种刺激

2、有关。操作不熟练，术前定位不准确反复穿刺，麻醉不充分，穿刺时疼痛明显等均是引起胸膜反应的原因之一。,胸穿的适应症,1、大量的胸腔积液或积气，穿刺抽出液体或气体以减轻其对肺或大血管的压迫，改善呼吸或循环障碍。 2、胸腔积脓时抽出脓液，减轻中毒，防止脓胸的进一步发展，并可对脓液进行检查如脓液培养及药物敏感试验以指导治疗。 3、抽出胸腔积液进行化验明确其性质以协助诊断及鉴别诊断。 4、通过胸膜腔穿刺向胸膜腔内注入药物以行局部治疗。,1、严重心肺功能不全。 2、极度衰弱不能配合的病人。 3、剧烈咳嗽难以定位者。 4、穿刺点局部皮肤有炎症。 5、有严重出，凝血倾向（血友病），血小板明显减少或使用抗凝治疗

3、者。,胸膜腔穿刺抽气取仰卧高坡位或半坐位，穿刺点应选择叩诊为鼓音或听诊呼吸音降低最明显的部位，多取锁骨中线第2肋间，也可选第三肋间。（此处自肋间隙中点进针）。 胸膜腔穿刺抽液体可取反向骑跨坐于靠背椅上，上肢屈肘交叉置于椅背，前额伏于前臂上。病情不允许久坐者，可取仰卧高坡位，病侧稍向前，患侧前臂上举抱于枕部，显露胸部后外侧。穿刺点应选择叩诊为实音或听诊呼吸音降低最明显的部位，一般常取肩胛下角线第79肋间，腋后线第78肋间，腋中线第67肋间，腋前线第5肋间。 对于包裹性积液和局限性积气，须结合X线或B超定位穿刺点。,穿刺时的体位和穿刺点,操作方法,1、1、术者应认真体检和备齐穿刺物品。将皮肤消毒用

4、品、无菌手套、局麻药物、治疗用药和胸穿包携至操作地点。胸穿包一般要求含有带橡皮管的胸膜腔穿刺针（16号或18号）、血管钳、纱布、弯盘、孔巾、7号针头、10ml及50ml（或更大）的注射器、标本试管。另须准备较大容量的容器盛放积液。 2、向患者说明穿刺目的，消除顾虑；交代可能出现的并发症，签署穿刺同意书。对于精神紧张者，可于术前半小时给地西泮10mg或苯巴比妥30mg或可待因0.03g等以镇静止痛。剧烈咳嗽者可给予止咳剂如氨酚待因。 3、操作者先戴口罩、帽子，穿刺点周围常规皮肤消毒（范围至少15cm），戴无菌手套，覆盖消毒洞巾。 4、用2%利多卡因在穿刺点肋间下一肋上缘进针自皮肤至胸膜壁层进行局

5、部浸润麻醉，以免损伤肋间血管和神经；麻醉过程中边进针边回抽，拔针前可试探性刺入胸腔抽吸少许积液或积气，作为胸腔穿刺深度的参考。,5、用16或18号胸穿针，针座接乳胶管，用血管钳将乳胶管夹闭。术者用一手示、中指固定穿刺处皮肤，另一手持胸穿针先刺入穿刺点皮下，再沿肋骨上缘按局部浸润麻醉的路径缓慢刺入，当穿透壁层胸膜时可有突然落空感。助手将乳胶管末端接排空的50ml（或更大）的注射器，松开夹闭乳胶管的血管钳即可抽液。注射器吸满后，必须先用血管钳夹闭乳胶管，才能卸下注射器将液体注入试管或其它容器（气体则排入大气中），排空后再接上乳胶管，再松开血管钳。如此循环操作反复抽液，以防止外界空气进入胸腔。抽液（

6、气）用三通接管则较简便，但术者必须认清开关控制方向，最好先作预试，并应准确操作。 6、抽出液体应详细记录数量、色泽、浑浊度等，并留取标本送检。 7、胸腔穿刺抽气操作同前，用注射器反复抽气，以使病人呼吸困难缓解。 8、穿刺抽吸完毕，夹闭乳胶管，拔除穿刺针，压迫穿刺点片刻（12min），局部消毒后覆盖无菌纱布，以胶布固定，嘱病人静卧休息。,注意事项,1、胸腔穿刺前阅读胸部X片等影像学检查资料，严防穿刺错左、右侧。 2、操作中应密切观察患者的反应，如有头晕、面色苍白、出汗、心悸、胸部压迫感或剧痛、昏厥等胸膜过敏反应；或出现连续性咳嗽、气短、咳泡沫痰等现象时，立即停止抽液，并皮下注射 0.1肾上腺素

7、0.3-0.5ml，或进行其他对症处理。 3、一次抽液或抽气不应过多、过快，诊断性抽液，50-100ml即可；减压抽液或抽气，首次不超过600ml，以后每次不超过1000ml，两次抽吸的间隔时间一般为57天，积液量大时可每周23次；如为脓胸，每次尽量抽尽。疑为化脓性感染时，助手用无菌试管留取标本，行涂片革兰染色镜检、细菌培养及药敏试验。检查瘤细胞，至少需100ml，并应立即送检，以免细胞自溶。,4、严格无菌操作，操作中要防止空气进入胸腔，始终保持胸腔负压。 5、抽气超4000未尽时应考虑为交通性气胸，做闭合式排气 6、应避免在第9肋间以下穿刺，以免穿透隔肌损伤腹腔脏器。 7、恶性胸腔积液，可注

8、射抗肿瘤药或注射硬化剂诱发化学性胸膜炎，促使脏层与壁层胸膜粘连，闭合胸腔，防止胸液重新积聚。具体方法是于抽液500-1200ml后，将药物加生理盐水20-30ml稀释后注入。推入药物后回抽胸液，再推入，反复2-3次，拔出穿刺针覆盖固定后，嘱病人卧床2-4小时，并不断变换体位，使药物在胸腔内均匀涂布。如注入药物刺激性强，可致胸痛，应在术前给强痛定等镇痛剂。,8、术后严密观察有无气胸、血胸、肺水肿及胸腔感染等并发症，并作相应处理。 气胸：为最多见的并发症。最常见的原因是刺破脏层胸膜或穿刺装置漏气，穿刺过程中病人咳嗽亦可引起。穿刺前后应仔细查体，一旦怀疑气胸，即应行X线检查。如果损伤肺引起的气胸较重

9、，影响病人通气功能或张力性气胸，应安置胸膜腔闭式引流管。 出血：轻微的胸膜腔出血并不少见，故第一管不宜做细胞计数检查。损伤肋间血管或胸内较大血管，可见明显出血。若穿刺液开始清澈，以后变为血性，应怀疑损伤引起出血。此时处理措施可为：立即停止穿刺；向病侧卧。观察病员脉搏、血压、每小时12次，如4小时后无变化，即可延长观察时间。以后仍可继续抽胸水。 咯血：大咯血罕见。若穿刺针刺入肺并损伤肺血管，或进入炎症区域，可造成咯血。牢记勿进针过深可预防。 心动过缓和低血压：胸膜腔穿刺时偶尔发生心动过缓，应有一助手观察脉搏。若病人感到软弱无力或出虚汗，要立即停止穿刺，让病人平卧。几小时后可以再穿，大多数不会再发

10、生低血压。 肺水肿：抽出胸腔积液或气体，使肺迅速复张，可以发生相应部位的肺水肿。肺压缩持续3天以上，可发生此症。此种肺水肿一般预后良好，34天内即自行消退。大量胸腔积液的病人如采取分次抽液，一般不会发生肺水肿。,腹膜腔穿刺,腹穿适应症,1诊断性腹腔穿刺 腹部闭合性损伤、腹膜炎或腹腔积液，经临床检查化验和影像学检查仍不能明确病因者，可行腹腔穿刺抽取腹腔内液体化验检查，以辅助诊断。 2治疗性腹腔穿刺 腹水过多影响呼吸或循环，需排出部分腹水以降低腹压，缓解病人的症状；重症胰腺炎可行腹腔灌洗引流以减少有害物质的吸收，可作为重症胰腺炎的辅助治疗；可经腹腔穿刺向腹腔内注入诊断或治疗性药物,腹穿禁忌症,1肝

11、性脑病先兆，放腹水可加速肝性脑病发作。 2肠腔粘连包块，如结核性腹膜炎。 3包虫病及卵巢囊肿者。 4、严重肠胀气。 5、躁动不能合作者,术前准备,1仪表端庄，衣帽整齐。 2操作前应了解患者的基本情况，向病人或家属解释腹腔穿刺术的目的和必要性，取得充分理解与合作，征得患者及其家属的同意，并在手术同意书上签字。 3穿刺前患者须排空膀胱，以免穿刺损伤膀胱。 4用物准备 无菌腹腔穿刺包、无菌橡皮手套、无菌纱布和胶布、消毒棉签、2利多卡因注射液或1普鲁卡因（需做皮试）、2碘酒或碘伏、75乙醇、治疗盘、龙胆紫、消毒长橡皮管、无菌收集瓶、多头腹带、皮尺、盛腹水容器等。,操作方法,1体位 根据病人情况选择体位

12、，患者可坐在靠背椅上，衰弱者可取其他适当体位如半卧位、平卧位，少量腹水可取患侧侧卧位。 2选择适宜的穿刺点 脐与左髂前上棘连线的中、外13交点，此处不易损伤腹壁动脉，为腹穿最常用穿刺点；脐与耻骨联合连线中点上方1.0cm、偏左或偏右1.5cm处，此处无重要脏器且易愈合；侧卧位可取脐水平线与腋前线或腋中线之延长线相交处，此处穿刺安全，适合少量腹水的诊断性穿刺；少量积液，尤其有包裹性分隔时，须在B超指导下定位穿刺。穿刺点可用蘸甲紫（龙胆紫）的棉签在皮肤上作标记。 3自内向外常规消毒皮肤，术者戴口罩及无菌手套，覆盖无菌洞巾，用胶布固定,4用2利多卡因在穿刺部位自皮肤至壁层腹膜行局部麻醉。 5术者左手

13、拇指和食指固定穿刺部皮肤，右手持腹穿针经麻醉处垂直缓缓刺入腹壁，用力均匀，待针尖抵抗感突然消失时，示针尖已穿过壁层腹膜，即可抽取腹水，并留样送检。如为诊断性穿刺，可直接用20m1或50m1注射器及适当针头进行；如为大量放液减压，可用8号或9号针头，并于针座接一橡皮管，助手用消毒血管钳固定针头，并夹持胶管，以输液夹子调整放液速度，将腹水引入容器中记量并送检；如为腹膜腔内注药，待抽到腹水后即可将药液注入腹腔。 6放液后拔出穿刺针，覆盖无菌纱布，以手指压迫数分钟，用胶布固定后嘱患者静卧休息。大量放液后，需束以多头腹带，以防腹压骤降，内脏血管扩张引起血压下降或休克。 7整理用物。,注意事项,1操作应选

14、择在诊疗室进行，如因病情需要在病室后床旁进行，周围宜用屏风遮蔽，限制室内人员数量，尽量减少室内人员走动。 2严格遵守无菌操作规程。 3术前应检查物品、器械是否完好无缺。 4术中注意保暖，避免受凉，应密切观察患者，如有头晕、心悸、恶心、气短、脉搏增快及面色苍白等，应立即停止操作，并做适当处理。,5放液切勿过快、过多，肝硬化病人每次放液量通常不超过3000ml，以免诱发肝性脑病和电解质紊乱；但在维持大量静脉输入清蛋白（4060g/L腹水）基础上，也可大量放液，可于12h内排40006000ml，甚至放尽。如为血性腹水，仅留取标本送检，不宜放液。 6术后嘱患者平卧，并使穿刺针孔位于上方以免腹水继续漏

15、出；如腹水量过多，腹内压过高时，在穿刺时应注意勿使自皮到壁层腹膜的针眼位于一条直线上，方法是当穿刺针垂直刺入皮下后，稍向周围移动一下针头，尔后再刺入腹腔，以避免术后腹水继续漏出。如仍有液体不断渗漏，可用消毒火棉胶粘贴穿刺孔，并用蝶形胶布拉紧，再用多头腹带包裹腹部。 7放腹水时若流出不畅，可将穿刺针稍作移动或稍变换体位。 8放液前后均应测量腹围、脉搏、血压，检查腹部体征，以观察病情变化,骨穿,适应症 骨髓穿刺术是采取骨髓液的一种常用诊断技术，其检查内容包括细胞学、原虫和细菌学等几个方面手术效果。,骨穿,1选择穿刺部位： 1）骼前上棘穿刺点，位于髂前上棘后1-2cm，该部骨面较平，易于固定，操作方

16、便，无危险性； 2）骼后上棘穿刺点，位于骶椎两侧，臀部上方突出的部位； 3）胸骨穿刺点，胸骨柄或胸骨体相当于第1、2肋间隙的位置，胸骨较薄（约1.0cm左右），其后方为心房和大血管，严防穿通胸骨发生意外；但由于胸骨骨髓液含量丰富，当其他部位穿刺失败时，仍需作胸骨穿刺；4）腰椎棘突穿刺点，位于腰椎棘突突出处。,骨穿,2体位：胸骨或骼前上棘穿刺时，病人取仰卧位。棘突穿刺时取坐位或侧卧位。骼后上棘穿刺时应取侧卧位。 3常规消毒局部皮肤，术者带无菌手套。铺无菌洞巾，用2利多卡因作局部皮肤、皮下及骨膜麻醉。,4将骨髓穿刺针固定器固定在适当的长度上（胸骨穿刺约1.0cm、骼骨穿刺约1.5cm），用左手的拇

17、指和示指固定穿刺部位，以右手持针向骨面垂直刺入（若为胸骨穿刺，则应保持针体与骨面成3040度角），当针尖接触骨质后则将穿刺针左右旋转，缓缓钻刺骨质，当感到阻力消失，且穿刺针已固定在骨肉时，表示已进入骨髓腔。若穿刺针未固定，则应再钻入少许达到能固定为止。 5拔出针芯，接上干燥的10ml或20ml注射器，用适当力量抽吸，若针头确在骨髓腔内，抽吸时病人感到一种轻微锐痛，随即有少量红色骨髓液进入注射器中。骨髓吸取量以0.1-0.2ml为宜。如作骨髓液细菌培养，需在留取骨髓液计数和涂片制标本后，再抽取1-2ml。,6将抽取的骨髓液滴于载玻片上，急速作有核细胞计数及涂片数张备作形态学及细胞化学染色检查。

18、7如未能抽出骨髓液，则可能是针腔被皮肤或皮下组织块堵塞或干抽，此时，应重新插上针芯，稍加旋转或再钻入少许或退出少许，拔出针芯，如见针芯带有血迹时，再行抽吸即可取得骨髓液。 8抽吸完毕，左手取无菌纱布置于针孔处，右手将穿刺针一起拔出，随即将纱布盖于针孔上，并按压1-2min，再用胶布将纱布加压固定。,注意事项：,1术前应做出、凝血时间检查，有出血倾向患者操作时应特点注意，对血友病患者禁止作骨髓穿刺。 2注射器与穿刺针必须干燥，以免发生溶血。 3穿刺针头进入骨质后避免摆过大，以免折断；胸骨穿刺不可用力过猛，以防穿透内侧骨板。 4抽吸液量如为作细胞形态学检查不宜过多，过多会使骨髓液稀释，影响有核细胞

19、增生度判断、细胞计数及分类结果。 5骨髓液取出后应立即涂片，否则会很快发生凝固，使涂片失败。,腰穿适应症,、诊断方面 需采取脑脊液进行常规、生化、免疫学、细胞学及细菌学检查，协助诊断者；测定脑脊液压力，了解蛛网膜下腔有无阻塞；做脑或脊髓造影检查。 、治疗方面 腰麻；鞘内注射药物；颅内压过低患者椎管内注射生理盐水。,腰穿禁忌症,颅内压增高己发生脑疝者；颅后窝病变伴有严重颅内压增高者；穿刺部位近期有感染病灶；败血症或全身感染；休克、衰弱、病危者。,、患者侧卧硬板床上，背部与床边垂直，头向胸前弯曲，腰向后弓起，双膝向腹部屈曲。 、常选第3、4腰椎间隙为穿刺点(两侧髂嵴连线和脊棘线交点为第3腰椎间隙)

20、。局部常规皮肤消毒，铺无菌洞巾，局部麻醉、深达韧带。 、左手固定穿刺点皮肤，右手持针，从棘间隙与脊柱呈垂直方向，针头斜面向上慢慢刺入，切忌左右偏斜。 、中途如触及骨质，可将针头稍稍退出，然后稍偏头部方向前进，穿过黄韧带及硬脊膜时，常有落空感，此时拨出针芯，即可见脑脊液流出。 、立即接上测压管，让患者放松身体，可见脑脊液在测压管内逐渐上升到一定水平后液面随呼吸轻微波动，记录此时脑脊液的静水压，即为初压。正常压力为0.91.7kPa(80180mmH0)。 、移去测压管，收集脑脊液25ml，分送常规、生化、免疫学检验、必要时送细菌培养、真菌检验及细胞学检查。 、采集脑脊液后，再接上测压管，测试脑脊液终压