住院患者风险评估表解读.ppt

1、住院患者风险评估表解读,患者十大安全目标的要求 不良事件的频繁发生,为什么要进行风险评估？,学习的目的,掌握患者风险评估制度 学会风险评估的方法 预防减少不良事件的发生,住院患者风险评估制度,1.新入院患者由当班护士对其进行首次风险评估，白天由责任护士完成，夜间由夜班护士完成，夜班护士次晨与责任护士交接，以后的评估由责任护士完成。有生命危险的患者实行先抢救后评估，以保证患者安全为原则。 2.危重患者发生特殊情况，护士难以评估及处理时，应及时请示护士长，必要时可申请护理会诊，集体评估。 3.根据首次评估结果确定再次评估频次，低危患者每周评估1次，中危患者每周评估2次，高危患者每天评估1次。 4.

2、手术病人术前1日评估，术日评估，术后1日评估。 5.患者发生病情变化、特殊用药随时评估。 6.评估结果应告知患者或其委托人，患者无法知晓的，必须告知患者家属。 7.根据评估结果应采取相应的护理措施防范护理不良事件的发生。 8.护理部定期监管危重患者护理风险评估工作，对检查结果定期分析，及时反馈，落实整改，保证护理质量。,高危患者风险评估的项目包括,疼痛 跌倒 坠床 管路脱出 烫伤 压疮 误吸 走失 自杀、自伤,目前我院常用的高危患者风险评估项目,1.疼痛风险评估单 2.跌倒风险评估单 3.坠床风险评估单 4.压疮风险评估单 5.走失风险评估单 6.自杀、自伤风险评估单 其它专科风险评估的项目各

3、科室根据需要启用（如：管路脱出、烫伤、吞咽功能等风险评估单）,疼痛,疼痛是一种复杂、主观的感受，是临床最常见的症状之一，也是近年来非常受重视的一个临床问题。2010年国际疼痛协会对疼痛的定义是：疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的感受，伴随有现存的和潜在的症状损伤。已成为继体温、脉搏、呼吸、血压四大生命体征之后的第五生命体征，日益受到重视。而疼痛的评估则是疼痛治疗的第一步。,疼痛评分的种类、方法,疼痛评估量表共有11种，直观模拟评分表（VAS）、数字评定量表（NRS）直观性疼痛量表、长海痛尺、五指法、六点行为评分法、老年痴呆晚期疼痛评估量表、术后疼痛评分法、体表面积评分法(BARS-45)、Mc

4、Gill疼痛问卷（MPQ）、简化McGill疼痛问卷（SF-MPQ） 目前我院采用的是长海痛尺疼痛评分法，从0分10分，得分越高，疼痛程度越重。,举例: 患者，男，40岁，主因转移性右下腹痛1小时于2017年5月5日步入院，患者来时弯腰按腹，在家服用止痛片无效。,疼痛的护理措施,轻度,中度,重度,1、解除疼痛刺激源 2、心理、物理、中医疗法 3、遵医嘱留陪侍人 4、呼叫器的使用,1、解除疼痛刺激源 2、心理、物理、中医疗法 3、遵医嘱留陪侍人 4、呼叫器的使用 5、使用止痛药物宣教,1、解除疼痛刺激源 2、心理、物理、中医疗法 3、遵医嘱留陪侍人 4、呼叫器的使用 5、使用止痛药物宣教 6、床

5、边交接,（1）如外伤引起的疼痛，给予止血、包扎、固定；胸腹部创伤或术后咳嗽、深呼吸引起的疼痛，应指导患者按压伤口后再咳嗽或深呼吸。 （2）避免刺激性因素，保持环境安静、舒适。,跌倒,跌倒是老年人易发生的意外事件，是医院突发事件之一，有文献统计每年有33.3%65岁以上的老年人、50% 80岁以上的老年人都经历过跌倒事件。 Morse跌倒评估量表（Morse Fall Scale MFS）是由美国宾夕法尼亚大学Morse等1989年研制，并在多个国家及地区医院使用，有助于临床辨别跌倒高风险患者。Morse量表由6条项目组成，总分125分，得分越高表示发生跌倒的风险越大，45分为高风险，25-45

6、分为中度危险，25分为低风险。,举例： 患者，男，78岁，主因反复咳嗽、咳痰10年伴心慌、气短5年，加重6天于2018年1月18日9时51分扶入院，诊断：慢性阻塞性肺气肿急性发作期、慢性肺心病、高血压3级、心功能3级、脑梗死、胆结石、前列腺增生，患者神志清楚、精神差、双侧肢体肌力级，遵医嘱给予消炎、平喘、利尿、吸氧等对症治疗，呋塞米40mg入壶，近3月内未发生过跌倒，护士提醒后有时上厕所仍不叫家属。 1月26日上厕所时跌倒。,1、病人曾跌倒（晕厥）/视觉障碍：病人在入院前3个月或入院后曾经跌倒（晕厥）或视觉障碍评分为25分，如果没有为0分。,患者，男，78岁，主因反复咳嗽、咳痰10年伴心慌、气

7、短5年，加重6天于2015年1月18日9时51分扶入院，诊断：慢性阻塞性肺气肿急性发作期、慢性肺心病、高血压3级、心功能3级、脑梗死、胆结石、前列腺增生，患者神志清楚、精神差、双侧肢体肌力级，遵医嘱给予消炎、平喘、利尿、吸氧等对症治疗，近3月内未发生过跌倒，有时上厕所不叫家属。,2、病人有两个或两个以上医学诊断：如果病人的医学诊断超过一个为15分，没有为0分。,患者，男，78岁，主因反复咳嗽、咳痰10年伴心慌、气短5年，加重6天于2015年1月18日9时51分扶入院，诊断：慢性阻塞性肺气肿急性发作期、慢性肺心病、高血压3级、心功能3级、脑梗死、胆结石、前列腺增生，患者神志清楚、精神差、双侧肢体

8、肌力级，遵医嘱给予消炎、平喘、利尿、吸氧等对症治疗，近3月内未发生过跌倒，护士提醒后有时上厕所仍不叫家属。,3、留有静脉内置管：病人正在进行静脉内治疗（留有静脉内针管）或是使用药物治疗（麻醉药、抗组胺药、抗高血压药、镇静催眠药、抗癫痫、抗痉挛药、泻药、利尿药、降糖药、抗精神病药）均评分为25分；没有为0分。,患者，男，78岁，主因反复咳嗽、咳痰10年伴心慌、气短5年，加重6天于2015年1月18日9时51分扶入院，诊断：慢性阻塞性肺气肿急性发作期、慢性肺心病、高血压3级、心功能3级、脑梗死、胆结石、前列腺增生，患者神志清楚、精神差、双侧肢体肌力级，遵医嘱给予消炎、平喘、利尿、吸氧等对症治疗，近

9、3月内未发生过跌倒，有时上厕所不叫家属。,4、认知状态：通过询问患者是否能正确判断跌倒危险从而使自己主动提高防跌倒意识。病人非常自信，高估自己或忘记自己受限制，对护士的评估提醒漠视或表现为躁动不安、沟通障碍等均为15分；正常，量力而行评为0分,患者，男，78岁，主因反复咳嗽、咳痰10年伴心慌、气短5年，加重6天于2015年1月18日9时51分扶入院，诊断：慢性阻塞性肺气肿急性发作期、慢性肺心病、高血压3级、心功能3级、脑梗死、胆结石、前列腺增生，患者神志清楚、精神差、双侧肢体肌力级，遵医嘱给予消炎、平喘、利尿、吸氧等对症治疗，近3月内未发生过跌倒，护士提醒后有时上厕所仍不叫家属。,5、病人行走

10、时需要辅助物：主要通过观察和询问患者在行走或转移时是否需要辅助来评估患者的活动能力及平衡能力，从而判断患者是否有跌倒的风险。使用丁形拐杖/手杖/学步车则评分为15分；如果病人行走不需要任何物品辅助而步态自然，或使用轮椅，或病人卧床休息不能起床活动，或由护士协助活动而不需要辅助,评分为0分。,患者，男，78岁，主因反复咳嗽、咳痰10年伴心慌、气短5年，加重6天于2015年1月18日9时51分扶入院，诊断：慢性阻塞性肺气肿急性发作期、慢性肺心病、高血压3级、心功能3级、脑梗死、胆结石、前列腺增生，患者神志清楚、精神差、双侧肢体肌力级，遵医嘱给予消炎、平喘、利尿、吸氧等对症治疗，近3月内未发生过跌倒

11、，护士提醒后有时上厕所仍不叫家属。,6、病人步态：通过观察评估患者行走的步态来评估平衡及活动能力。正常步态或卧床休息：评分为0分，病人自然挺胸，肢体协调。乏力：病人可自行站立，但迈步时感觉下肢乏力或无力，需要辅助物品支撑；病人年龄超过70岁或存在体位性低血压均评为10分。损伤步态：病人主要表现为从椅子上站立困难，站立后低头，眼睛看地板，病人平衡差，下肢颤抖，当护士协助病人行走时发现病人关节强直，小步态或病人不抬腿或拖着脚走，下肢残疾或功能障碍，评分为20分。,患者，男，78岁，主因反复咳嗽、咳痰10年伴心慌、气短5年，加重6天于2015年1月18日9时51分扶入院，诊断：慢性阻塞性肺气肿急性发

12、作期、慢性肺心病、高血压3级、心功能3级、脑梗死、胆结石、前列腺增生，患者神志清楚、精神差、双侧肢体肌力级，遵医嘱给予消炎、平喘、利尿、吸氧等对症治疗，近3月内未发生过跌倒，护士提醒后有时上厕所仍不叫家属。,防跌倒措施：,预防跌倒告知书,1、当您起床时不要太猛，应先躺3分钟，起后坐3分钟，再在床沿坐3分钟，然后再下床或由家属扶下床。 2、当您需要协助而家属不在，请立即通知护理人员。 3、若发现地面有水渍，请告诉工作人员，并避免在有水处行走，以防摔倒。 4、请将物品尽量放在柜内,以保持走道通畅。 5、护士已将床栏拉起时，若需下床应先将床栏放下来。 6、当您所照顾的患者有躁动不安时，请将床栏拉起，

13、并给予约束保护。 7、请您穿防滑鞋，切勿赤脚行走。 8、夜间起床时，请您先打开床头灯。 9、入厕时，有紧急事故请告知护理人员。 10、请您向护士叙述可能导致您跌倒的原因。,坠床,坠床评分,例1： 患者，男，55岁主因6天 前癫痫发作摔倒致伤右耳后 感染化脓于2015年2月9日入 院，既往癫痫病史10年，无 高血压、糖尿病、心脏病患 者，2.10.4:00下床时坠床。,例2： 患者，男，76岁，主因头晕 伴言语不利10小时于2015年 2月16日16时11分扶入院，诊 断：脑梗死、 2型糖尿病、肺 部感染，患者神志清楚、双侧 肢体肌力级。 2.7. 0:30分 翻身时坠床。,认知,认知能力是人脑

14、加工、储存和提取信息的能力。 认知是机体认识和获取知识的智能加工过程，涉及学习、记忆、语言、思维、精神、情感等一系列随意、心理和社会行为。 认知障碍指与上述学习记忆以及思维判断有关的大脑高级智能加工过程出现异常，从而引起严重学习、记忆障碍，同时伴有失语、失用、失认、失行等改变的病理过程。认知的基础是大脑皮层的正常功能，任何引起大脑皮层功能和结构异常的因素均可导致认知障碍。精神因素引起的有：癔症、老年痴呆、狂躁症、强迫症、抑郁症、精神分裂症等，器质性病变有脑血管病、脑部肿瘤，阿托品中毒等。,坠床的护理措施:,告知患者/家属风险性 呼叫器的使用宣教 物品放于易取之处 指导患者渐进下床方法 按医嘱留

15、陪侍人,告知患者/家属风险性 呼叫器的使用宣教 物品放于易取之处 指导患者渐进下床方法 按医嘱留陪侍人 挂有“警示”标识 使用床档、约束带 床边交接,高危患者,低危患者,管路脱出,4,管路脱出评分,例： 患者，男，71岁，主因口服3911两口，在家中未处理于2015年4月7日10时20分就诊，患者神志清楚，双瞳等大正圆，光反射灵敏，皮肤湿冷，口鼻少量白色泡沫状分泌物，呼吸蒜臭味，遵医嘱清水电动洗胃、输液、留置导尿等对症治疗。患者4月8日4时30分处于谵妄状态，5；00患者自行拔除尿管、输液管。,管路脱出护理措施,告知患者/家属风险性 按医嘱留陪侍人 呼叫器的使用宣教 管道固定妥当 每日测量管道

16、外露长度,告知患者/家属风险性 按医嘱留陪侍人 呼叫器的使用宣教 管道固定妥当 每班测量管道外露长度 挂“警示”标识 有效使用约束带 加强巡视 床边交接,低危患者,高危患者,烫伤,5,烫伤评分,举例: 患者,女，77岁，主因转移性右下腹痛，加重半天2015年4月5日11时50分入院，既往体健，16时30分在连续硬膜外麻醉下行“阑尾切除术”，18时45分术毕返回病房，全身寒战遵医嘱地塞米松10mg入壶，家属加盖被服并使用热水袋保暖，致右足外侧和足底烫伤。,烫伤的护理措施,告知患者/家属风险性 暖瓶定点放置 保暖物品安全使用 按医嘱留陪侍人 呼叫器的使用 挂有“警示”标识 床边交接,告知患者/家属

17、风险性 暖瓶定点放置 保暖物品安全使用 按医嘱留陪侍人 呼叫器的使用,低危患者,高危患者,压疮,6,压疮管理制度,1.建立患者压疮登记本，护士对患者的压疮进行客观评估后，如实记录。 2.无论是院外带来还是院内发生的压疮，由责任护士认真评估、记录压疮情况，及时填写压疮报告单，护士长签名，报护理部（紧急情况可电话报告）。 3.护理部接到报告后，及时到科室查看压疮的大小、分期、判断科室采取的措施是否得当，并签署意见。,压疮评分,压疮发生的原因,内源性因素 外源性因素,压疮发生的内源性因素,感觉: 感觉缺失造成机体对伤害性刺激毫无反应，肌肉和血管失去神经支配后舒缩功能丧失导致局部组织血循环障碍，缺血可

18、使纤维蛋白溶解力下降，易致血栓形成造成组织坏死。 营养: 常见于年老体弱、水肿、长期发热、昏迷、瘫痪等病人。 血清白蛋白每下降1g压疮的发生率增加3倍 当白蛋白值小于3.5g/L发生压疮率增加5倍 当白蛋白值小于2.5g/L时压疮的死亡率增加6倍 3. 组织灌注状态：各种疾病引起的灌注不足。,压疮发生的内源性因素,4.年龄：老年人 70岁的老年病人 5.体重：肥胖者、消瘦者、营养不佳者 6.体温：发热病人 7.精神心理因素 ：精神压抑、情绪打击可引起淋巴管阻塞，导致无氧代谢产物聚集而诱发组织损伤。,压疮-外源性因素,目前公认的四种因素 压力 剪切力 摩擦力 潮湿,压疮的预防,评估,1. 易患人

19、群的评估 2. 危险因素的评估 3. 易患部位的评估,护理目标,患者无压疮发生 患者及家属获得预防压疮的知识和措施,原则,1、明确引发压疮的原因。 2、排除或减少引发压疮的危险因素。 3、根据整体病情或预后，评估临床目标，确定 治疗方案。,我们医院目前用的是：Braden评估量表 Braden评估量表是美国的两位博士于1987年制定的，已 在世界范围内广泛使用，它包含了6大部份的内容。 从感觉、潮湿、活动力、移动力、营养、摩擦力和剪刀 力6个部分对病人进行危险因素评估。 总分值6-23分，分值越少，提示发生压疮的危险性越高，目前临床上认为：19-23分无危险，15-18分为低度危险，13-14

20、分为中度危险，10-12分为高度危险，9分为极度危险。,Braden评分法,压疮评估表,压力所致压疮的多发部位,压疮最多发生在受压迫和剪切力及有骨性突起部位。 压疮的常见部位为：坐骨（24%）、骶尾（23%）、跟（11%）、外踝（7%）、髂前上棘（4%）,压疮评估环节,入院时 转入时 病情发生变化时,压疮评估频次,评分18分者，住院期间评估一次即可； 评分15-18分者，须每周评估一次； 评分13-14分者，须每周评估二次； 评分10-12分者，须每日进行评估一次。 9分者，须每班评估。,压疮危险人群管理,Braden评分13-18分 按规定时间按时评估； 病情变化时随时评估； 床头挂警示标识

21、； 督促或协助病人翻身； 由责任组长和科室护士长进行监控。,做到六勤 定时翻身,减轻受压部位的压力是预 防压疮最重要措施-减压 避免潮湿、摩擦及排泄物的刺激 促进局部血液循环 增进营养的摄入、积极治疗原发病 健康教育,压疮发生前的预防措施比发生之后外用治疗更为重要,预防措施,六勤,勤观察 勤翻身 勤按摩 勤擦洗 勤整理 勤更换,信息沟通,指导陪护人员,指导陪护人员,自杀、自伤,7,自杀概念,自杀自伤行为是人类有意自我毁灭而采取伤害自身的一种行为，常导致躯体受伤，甚至造成死亡，严重威胁人类健康和社会安全。 若个体已经实施自杀自伤或者已经有自杀自伤行为称之为自杀自伤倾向。,自杀类型,自杀意念：有自

22、杀的想法，但未采取行动 自杀企图：已准备采取行动。 自杀未遂：有自杀举动，但未导致死亡结局,自杀高危人群,老年人：体衰、丧偶 青年人：完美主义，理想与现实不符，失恋 女性：婚姻不如意，丈夫有外遇 精神病患者：是精神科患者死亡的主要原因,自杀自伤发生的征兆,80%的患者在实施自杀前曾表现过征兆 1.有企图自杀的历史。 2.家族有精神病史或自杀史。 3.严重的精神症状（抑郁、幻听、妄想）。 4.将自己与他人隔离。,自杀自伤发生的征兆,5.流露自杀意愿。 6.无理由的行为反常。 7.详细安排家事。 8.做自杀的物品准备。 9.突然好转或拒绝治疗。,自杀的评估,1.既往史：有企图自杀的历史和家族史 2

23、.情绪的评估：失眠、低落、无助、绝望、 焦虑、激惹性、情绪不稳定 3.行为评估：处理后事，安排财产，收集自 杀工具，掩盖病情，情绪变得活跃。 自杀案例.doc,自杀的评估,自杀原因很复杂，是心理、生理、社会因素同作用 精神疾病是自杀中最常见的原因之一。抑郁症、精神分裂症、药物依赖是自杀率较高疾病 有自杀未遂史 当时急性应激强度大 生命质量低,自杀的评估,心理压力大：心理脆弱是导致自杀的主因 死前有严重的人际关系冲突 有血缘关系的人有过自杀行为 朋友或熟人有自杀行为.,1.心理护理 2.早发现识别自杀的征兆 3.建立良好的护患关系 4.观察病情：交班时、夜间、高峰时段 5. 危险物品的管理,自杀

24、的防范,自杀的防范,6.用药的安全 7.外出患者的安全 8.睡眠观察：睡眠质量的好坏预 示病情的转归，持续的睡眠障碍促使病情波动，复发导致自杀,自杀的防范,9.帮助病人学习新的应对技巧，适时减压 10.调动病人情绪 11.重建支持系统，争取社会支持，社会资源缺乏是自杀的原因,高发地点: 病房、卫生间、电梯口、角落处、家属接外出后 高发时间：交接班、节假日、夜间 高发人群：抑郁症、精神分裂症、焦虑症 癌症患者、老年病人。,重点环节时段的管理,患者有自杀倾向的护理应急预案程序,1、护理人员勤巡视病房，了解患者的思想动态。发现情绪低落，有自杀倾向的患者应立即报告科主任、护士长及主管医生。科主任、护士

25、长应立即汇报医务科、护理部，同时汇报医院保安部门，必要时根据实际情况适当增加夜间值班护士人员和保安人员。,患者有自杀倾向的护理应急预案程序,2、发现有自杀倾向的患者应立即联系其家属，告知家属患者须有专人陪护，在家属未到达之前必须有至少一个医护人员或保安人员专人陪护。护理人员应态度和蔼，语气亲切地与患者交流，耐心细致地作好心理护理，分散其病态注意力，消除其悲观情绪。,患者有自杀倾向的护理应急预案程序,3、采取各种防范措施，尽量去除不安全因素。病室内物品严加管理，不放药品、器械、玻璃制品、绳带，易燃物、锐利物品等。对于每晚吃镇静药的患者，必须看着患者服药，服药后须检查口腔内有无药物残留，以免患者蓄

26、积药物后一次大量服用。,患者有自杀倾向的护理应急预案程序,4、对消极患者应作到心中有数，密切观察患者动态，防意外发生。尤其是在夜间、凌晨、交接班时。,患者有自杀倾向的护理应急预案程序,5、值班人员对患者存在的自杀倾向、所采取的预防及护理措施、治疗应详细记录，并随病历一起留档。,患者有自杀倾向的护理应急预案程序,6、对于确诊为有精神疾患的患者，须尽早联系专科医院进行进一步治疗。,案例分析,5月30日，外一区收治一名截肢患者，得知病情后患者情绪非常低落，对家人及朋友表示：自己不想活了，忘记她。 作为当班护士你该作何反应？,病人出现自杀倾向!,发现患者自杀倾向时,向护士长汇报同时通知主管医生,通知家

27、属，要求24小时陪护，保证患者身边有陪护,作好必要的防范措施,每班重点交接，掌握心理动态,作好详细的护理记录,确诊为精神病时，应尽快联系专科医院进行转院治疗,走 失,8,目的,探讨医院内老年住院患者走失的原因，并提出相应的护理对策 分析与走失相关的因素采取相应的预防护理，以减少走失发生,什么叫走失,走失是指住院患者在完成住院手续后到病房至完成出院手续前，在住院期间因各种原因发生的走出、失踪事件,走失的危害性,对患者而言，因为离开医院造成延误治疗致使病情加重，在走失的过程中可能发生的不良事件（跌倒，车祸，撞伤）危及生命 对家属而言，影响正常工作而花大量的时间寻找，造成老年伴侣或家属因焦虑突发疾病,走失的危害性,对医院而言，打乱了正常的医务秩序，加重医务人员的工作负担，甚至可能承担赔偿责任，