生化讨论4.第三题.pptx

1、3. 7岁男孩血尿与70岁男性老人出现血尿，最可能的诊断？相关检查？,血尿的定义,尿中有超过正常量的红细胞 方法:取10ml清洁新鲜中段尿，离心5分钟， 速度1500转/分，取沉渣镜检，尿红 细胞3个/高倍视野 或细胞计数盘计数尿红细胞8000个/ml,血尿分类,大量或肉眼血尿和镜下血尿 全程、初始或终末血尿 持续或间歇性血尿 始做勇者007,镜下血尿的诊断,镜下血尿的诊断标准有分歧 2 、 3、 4、 5 RBC/HP？ 进展：尿红细胞5个高倍视野 尿常规经常发现红细胞，即使每高倍视野只有1个，亦有可能为异常,血尿的诊断思路,血尿的定性诊断 血尿的定位诊断,真性血尿,假性血尿及颜色尿,鉴别红

2、细胞来源,血尿的病因诊断,区分真性血尿,定性诊断,血尿颜色变化,呈粉色 至少含1ml血液/L 尿液,呈红色 2ml血液/L 尿液,各种原因导致的颜色尿,1.血红蛋白尿：溶血、脓毒血症、血液透析 2.肌红蛋白尿：酮症酸中毒、肌炎、挤压伤 3.药物：利福平、磺胺类、呋喃坦丁、水杨 酸盐 4.食物和添加剂：甜菜、浆果、食用色素 5.代谢性染料：胆红素、尿酸盐、卟啉 6.月经血引起的假性血尿,9,判断真假性血尿,假性血尿见于,红色尿：指潜血试验及镜检红细胞均阴性 尿中代谢产物如卟琳尿、尿黑酸尿 药物如酚红、氨基比林、利福平等 新生儿尿中排出较多的尿酸盐时 某些食物或蔬菜中的色素也可致红色尿。 血红蛋白

3、尿及肌红蛋白尿： 潜血阳性，但镜检阴性 阵发性睡眠性血红蛋白尿 溶血性贫血等。 非泌尿道出血：如阴道或下消化道出血混入、 月经污染。,10,判断真假性血尿,血尿应以镜检为标准 潜血阳性而镜检阴性为假性血尿,其他 有氧化剂如用家用漂白剂清洁器具后留尿 尿中红细胞溶解破坏：标本留置过久 低比重尿、碱性尿,血尿的病因及机理,肾 脏 的 位 置 形 态,泌 尿 系 统,肾脏为成对的扁豆状器官，位于腹膜后脊柱两旁浅窝中。约长10-12厘米、宽5-6厘米、厚3-4厘米，重120-150克；,肾 脏 的 宏 观 结 构,每个肾脏由100万个以上的肾单位组成，肾单位是组成肾脏的结构和功能的基本单位，包括肾小体

4、和肾小管。,肾脏的基本功能单位-肾单位,血尿的病因及机理,肾实质性疾病 肾小球疾病：原发、继发、遗传 小管间质疾病，血管疾病 肾实质性肿瘤 损伤及其他 尿路疾病 肾盂、输尿管、膀胱、前列腺、尿道 全身性疾病或泌尿系临近器官疾病 血液系统异常，全身性出血性疾病，阑尾炎、女性盆腔炎,约98由泌尿系本身疾病引起，仅2由全身或泌尿系临近器官病变所致。,血尿常见原因,血管性 凝血异常 抗凝过度 动脉栓塞或血栓形成 动静脉畸形 动静脉瘘 胡桃夹现象 肾静脉血栓形成 腰痛-血尿综合征,间质性 过敏性间质性肾炎 止痛剂肾病 肾囊性疾病 急性肾盂肾炎 结核 肾移植排异,尿路上皮 恶性肿瘤 过度锻炼 外伤 乳头坏

5、死 膀胱炎/尿道炎/前列腺炎 寄生虫疾病(血吸虫病) 肾结石或膀胱结石, Brenner肾脏病学第6版 2001,肾小球 IgA肾病 Alport 综合征 薄基底膜肾病 其他原因的原发 及继发肾小球肾炎,复杂及不明原因 高尿钙血症 高尿酸血症 镰状细胞疾病,血尿产生机制,非肾小球性血尿 肾脏/尿路血管的破裂, 血液直接进入尿液,肾小球性血尿 尿红细胞通过病变的 肾小球滤过膜时受到物 理性损伤 尿红细胞在流经肾小管 时受到尿、管腔内 渗透压及代谢物质等化 学因素的影响而发生大 小形态的改变,来源于肾小球的血尿,尿沉渣红细胞形态为多形型,伴红细胞管型和肾小管上皮细胞 镜下血尿时,尿蛋白定量500

6、mg/24h 肉眼血尿时,尿蛋白990mg/24h,或660mg/L,则多提示肾小球疾病,肾小球性血尿原因,原发性肾小球疾病：GN、NS、IgA肾病 继发性肾小球疾病：LN、HSP、HBV-GN 遗传性肾小球疾病：Alport、TBMD 一过性血尿：发热、剧烈运动等,结合临床资料分析,肾小球性血尿的鉴别诊断应注意特别详细地询问血尿的伴随症状及体征有无前驱感染及前驱感染期 伴水肿、高血压，尿液中发现管型和蛋白尿，应考虑原发性或继发性肾小球疾病 新近有皮肤感染，咽喉炎后出现血尿，首先要考虑急性链球菌感染后肾小球肾炎，其次为lgA 肾病。 APGN：常有较明确的前驱病史，于感染后1014天出现血尿（

7、BP、血ASO、C3、BUN、Cr、尿蛋白） IgA肾病：呼吸道症状与血尿几乎同时发生，一般不超过3天,IgA Nephropathy,系膜区 IgA-C3沉积和电子致密物,结合临床资料分析,伴有夜尿增多，贫血显著时应考虑慢性肾小球肾炎 有血尿家族史，应考虑薄基膜肾病 伴感觉异常，应考虑Fabry 病 伴有高度水肿和大量蛋白尿应考虑肾病综合征 有皮肤紫癜史支持紫癜性肾炎，有肝炎病史者要除外肝炎相关性肾炎,结合临床资料分析,有胃肠炎表现，随后出现溶血性贫血、血小板减少者要考虑溶血尿毒综合征 肝脾肿大、K-F环者要考虑肝豆状核变性 血尿前剧烈运动，2448小时后血尿消失，考虑为运动后一过性血尿 家

8、族中有无血尿、肾衰、耳聋、眼疾患者，为Alport综合征,结合血、尿生化分析,血抗链球菌溶血素O（ASO）升高伴有C3 下降应考虑急性链球菌感染后肾炎 伴血HBsAg（+）和（或）HBeAg（+），肾组织中有乙肝病毒抗原沉积，可诊断为乙病毒相关性肾炎 血清补体持续性下降，考虑原发性膜增生性肾炎、狼疮性肾炎、乙肝病毒相关性肾炎、慢性肾小球肾炎。 抗核抗体（ANA）、抗双链DNA 抗体（Anti-dsDNA）、抗中性粒细胞胞质抗体（ANCA）等阳性应考虑狼疮性肾炎 血清免疫球蛋白IgA 增高，提示IgA 肾病可能；IgG、IgM、IgA 均增高，可考虑狼疮性肾炎、慢性肾炎。 尿蛋白成份分析中以高分

9、子蛋白尿为主，多见于急、慢性肾小球肾炎及肾病综合征；小分子蛋白尿为主，提示间质性肾炎。,肾活检病理检查指征,孤立性血尿持续3 个月 孤立性血尿伴有阳性家族史 持续性肉眼血尿2 周 血尿合并蛋白尿（定量1g/24 h）； 血尿伴有不明原因高血压或肾功能减退。 凡行肾活检应常规光镜、免疫荧光和电镜检查，以免漏诊；对于有血尿家族史的患儿可先行皮肤型胶原免疫病理筛查。,非肾小球性血尿,血尿来源于肾小球以下泌尿系统 感染、结石、结核、肿瘤、畸形、外伤、肾静脉血栓、药物性损害、高钙尿症、左肾静脉压迫综合征 全身性疾病引起的出血、血小板减少性紫癜、血友病,泌尿道基本构成,肾 上尿路 输尿管 膀胱 下尿路 尿

10、道（后尿道、前尿道）,非肾小球性血尿的鉴别诊断分析,尿三杯试验 结合临床资料分析 结合辅助检查分析,判断血尿来源,尿三杯试验 第1杯红细胞增多则为前尿道出血 第3杯红细胞增多则为膀胱基底部、前列腺、后尿道或精囊出血； 3杯均有出血，则为膀胱颈以上部位出血。 上尿路出血多呈暗棕色尿，无膀胱刺激征，有时可见血块。 尿中出现血块通常说明为非肾小球性疾病。,结合临床资料分析,伴有尿频、尿急、尿痛，应考虑泌尿道感染，其次为肾结核 伴有低热、盗汗、消瘦应考虑肾结核 伴有皮肤黏膜出血应考虑出血性疾病 伴有出血、溶血、循环障碍及血栓症状，应考虑弥散性血管内凝血（DIC）或溶血尿毒综合征； 伴有肾绞痛或活动后腰

11、痛应考虑肾结石；,结合临床资料分析,伴有外伤史应考虑泌尿系统外伤； 伴有肾区肿块应考虑肾肿瘤或肾静脉栓塞； 近期使用肾毒性药物，应考虑急性间质性肾炎； 无明显伴随症状时，应考虑左肾静脉受压综合征（胡桃夹现象）、特发性高钙尿症、肾微结石、肾盏乳头炎、肾小血管病及肾盂、尿路息肉、憩室,结合辅助检查分析,两次尿培养阳性，尿菌落计数105个，可诊断泌尿道感染。 尿培养检出结核杆菌，对诊断肾结核有重要价值，并可通过3 次以上晨尿沉渣找抗酸杆菌，其阳性率为80%90%，24 h 尿沉渣找抗酸杆菌，阳性率为70%。 非肾小球性血尿中26%是由于肾结石引起，故全尿路X 线平片检查在非肾小球性血尿病因诊断中非常

12、重要，对于尿酸结石，X 线检查阴性者可采用B超检查。,结合辅助检查分析,对于怀疑上尿路病变者，可行静脉肾盂造影（IVP），IVP 阴性而持续血尿者，应行B 超或CT 检查，以排除小的肾肿瘤，小结石，肾囊肿以及肾静脉血栓形成，若仍阴性者，可行肾活检。 左肾静脉受压综合征是非肾小球性血尿的常见原因，彩色Doppler 检查可以确诊。 儿童特发性高钙尿症也是非肾小球性血尿的常见原因,35,结合病史及体检综合分析,男性儿童期: 急性肾炎综合征 原发及继发性肾炎 泌尿系感染 家族性良性血尿 遗传性肾炎 高钙尿症 左肾静脉受压.,男性老年期： 结石（肾结石、输尿管结石 ） 结核（肾结核、膀胱结核） 感染（

13、单纯性血尿？） 肿瘤（无痛血尿?） 自身出血疾病（血友病、再生障碍贫血、紫癜）,泌尿系统结石,老年人血尿，首先应想到泌尿系结石。因为老年人活动少，卧床时间较长，骨质疏松，骨中钙质游离出来，容易发生泌尿系结石。 男人老人，常有前列腺肥大，排尿不畅，尿在膀胱内潴留，也容易发生结石。结石刺激损伤泌尿道粘膜出血，若出血量多则出现肉眼血尿，少则为镜下血尿。 值得一提的是，肾及输尿管结石引起的血尿多伴有肾绞痛，表现为病侧腰部或腹部阵发剧烈疼痛，多向下腹、大腿内侧放射，可伴恶心、呕吐，可为肉眼血尿，也可为镜下血尿,泌尿系统结核,早期肾结核可为无痛性血尿。尿检可见脓细胞、红细胞。结核累及膀胱时则可出现尿频、尿急、尿痛，尿频常十分明显，每日小便可达数十次。可同时伴发热、盗汗、消瘦等全身症状。,泌尿系统感染,肾性血尿是指血尿来源于肾小球，临床上表现为单纯性血尿，或血尿伴蛋白尿，多见于泌尿感染