外科急腹症的诊治思路(适合培训课).ppt

1、外科急腹症的诊治思路,内容,急腹症的定义 外科急腹症的诊治思路 急腹症的诊断与鉴别诊断 常见外科急腹症的临床特点 外科急腹症误诊原因分析,急 腹 症,以急性腹痛为主要表现的临床综合症,外科急腹症,泛指常需手术治疗的腹腔内非创伤性急 性病变，是许多急性病变的集中体现,1、按学科分类（四类）： 内科急腹症 外科急腹症 妇产科急腹症 儿科急腹症,2015-04-17,4,2按病变性质分类（六类）： 炎症性急腹症 破裂或穿孔性急腹症 梗阻或绞窄性急腹症 出血性急腹症 损伤性急腹症 引起急腹症或急性腹部症状的其它疾病 （非真性急腹症）,2015-04-17,5,急腹症牵涉学科众多,外科,内科,儿科,妇产

2、科,精神科,等等,外科急腹症的特点,多有明确的 疼痛部位,多有明确的 压痛部位,表现多样 病情多变,多有伴随的症状,病种复杂,2015-04-17,8,急腹症的诊断程序,病史史,体格检查史,辅助检查史,综合分析,临床诊断,诊断要点：病史询问,年龄与性别 职业 既往史 腹痛： 诱因 部位 急缓 性质 程度 伴随症状 既往史 月经史 与体位的关系,寒战、高热 黄疸 血尿、尿路刺激症状 恶心、呕吐 腹泻、里急后重 消化道出血 休克,诊断要点：病史询问,迅 速 全 面 有 效,年龄与性别,老年人：心肌梗塞、主动脉夹层、肿瘤 年轻女性：宫外孕、肠系膜淋巴结炎等,12,诊断程序病史（腹痛）,腹痛诱因 进油

3、腻饮食胆囊炎 胆石症 剧烈活动后突发肠扭转 过度饮食过度饮酒急性胰腺炎 饮食后发作胃十二指肠溃疡穿孔 驱虫后发作胆道蛔虫病,2015-04-17,13,诊断程序病史（腹痛）,腹痛部位 最先出现腹痛的部位或腹痛最显 著的部位即病变所在 腹痛由一点到全腹实质脏器破裂 空腔脏器穿孔 转移性腹痛急性阑尾炎 牵涉痛或放射痛胆囊炎、胆石症 急性胰腺炎 肾、输尿管结石,2015-04-17,14,诊断程序病史（腹痛）,腹痛缓急 起始轻后逐渐加重炎性病变 突然发作迅速恶化实质脏器破裂 空腔脏器穿孔 空腔脏器急性梗阻 空腔脏器绞窄扭转,2015-04-17,15,诊断程序病史（腹痛）,腹痛性质 持续性钝痛或隐痛

4、炎症性或出血性病变 （急性阑尾炎、胰腺炎、肝破裂出血） 阵发性腹痛间歇期无痛空腔脏器痉挛梗阻 (机械性小肠梗阻、输尿管结石） 持续性腹痛阵发性加重炎症与梗阻并存 （肠梗阻伴绞窄、胆结石伴胆道感染）,2015-04-17,腹痛的特点 持续性腹痛：是炎症的特点。 阵发性绞痛：腔道堵塞后,管壁平滑肌痉挛性收缩引起的。 持续性疼痛阵发性加剧：表示炎症与梗阻并存。 感应性痛：如阑尾炎早期上腹痛后转脐周痛，肺炎引起的上腹痛等。,16,17,诊断程序病史（腹痛）,腹痛程度 个体有差别 缺少客观指标 腹痛轻炎症性病变 腹痛重空腔脏器痉挛、梗阻、嵌顿、扭转、绞窄 （胆绞痛、肾绞痛） 刀割样痛不能平卧化学性腹膜炎

5、 （胃十二指肠溃疡穿孔）,2015-04-17,18,诊断程序病史（伴随症状）,厌食后腹痛小儿急性阑尾炎 腹痛后恶心呕吐消化性溃疡穿孔、急性胆囊炎 急性阑尾炎、肠梗阻 呕吐物含宿食无胆汁幽门梗阻 呕吐物褐色含有渣滓小肠梗阻 呕吐物含有蛔虫胆道蛔虫病 呕血吐咖啡样物上消化道出血 呕吐物有腥臭味急性胃扩张 呕吐物为粪水样低位肠梗阻,2015-04-17,19,诊断程序病史（伴随症状）,腹痛后停止排气排便机械性肠梗阻 痉挛性腹痛伴大量水样泻急性胃肠炎 小儿腹痛伴果酱样便小儿肠套叠 脐周腹痛伴腹泻腥臭味血便急性坏死性肠炎 腹痛伴贫血休克腹腔内出血、消化道出血 腹痛伴梗阻性黄疸肝、胆、胰疾病 腹痛伴发热

6、腹腔内炎症灶,2015-04-17,三种绞痛鉴别点,2015-04-17,体格检查重点,生命体征、一般状况的检查 腹部体征： 视诊：疱疹、静脉曲张、肠型 肠蠕动波、腹股沟区 触诊：压痛、包块、腹膜炎、肝脾 胆囊、麦氏症、腹主动脉 叩诊：肝脾肾区肝浊音界移动性浊音 听诊：肠鸣音、血管杂音 直肠指诊：有无肿物、出血、梗阻、触痛,腹部检查基本要求 体位：仰卧，屈髋屈膝40-60 充分暴露 检查顺序：“视、触、叩、听”，加上“肛、殖、量、穿”,体格检查,在询问病史时，就开始了体格检查 神态安祥：暂时安全 表情痛苦，辗转反侧：尿路、胆道结石 屈膝平躺，不愿活动：腹膜炎,24,诊断程序体格检查,全身情况

7、表情痛苦，面色苍白，出汗，脱水明显，粘膜干燥 眼窝凹陷，呼吸浅快病情危重 腹部查体 （1）望诊： 腹式呼吸运动减弱急性腹膜炎 全腹膨胀肠梗阻、肠麻痹、腹膜炎晚期 不对称腹胀闭袢性肠梗阻、肠扭转肠 咳嗽时腹痛，腹式呼吸浅快腹膜刺激征,2015-04-17,25,诊断程序体格检查,（2）触诊： 腹痛最显著的部位即病变所在 腹膜刺激征：腹部压痛、肌紧张、反跳痛 老人、体弱、小儿、经产妇、肥胖者、休克者较轻 右下腹压痛阑尾炎 上腹部压痛溃疡病穿孔 轻度肌紧张炎症早期、腹腔内出血 明显肌紧张化脓性阑尾炎、肠穿孔 高度肌紧张消化道穿孔（化学性腹膜炎）,2015-04-17,26,诊断程序体格检查,触及胀大

8、肠袢急性绞窄性肠梗阻 柔软条索状团块小儿蛔虫 腊肠样压痛性肿块肠套叠 （3）叩诊： 叩痛最明显的部位即病变所在 肝浊音界消失消化道穿孔（膈下游离气体） 移动性浊音阳性腹腔积液（腹腔出血或渗液） （4）听诊： 胃肠蠕动功能 肠鸣音活跃，调高，气过水声机械性肠梗阻 肠鸣音消失肠麻痹（急性腹膜炎、绞窄性肠 梗阻晚期）,2015-04-17,肠鸣音-重要 肠鸣音存在，即使亢进：肠道血供好 肠鸣音消失：肠坏死或弥漫性腹膜炎,基本辅助检查,血常规、尿常规、粪便常规、潜血 肝肾功能 电解质 血糖 血、尿淀粉酶 心电图 腹部X线 腹部彩超 危重病人的血气分析,29,诊断程序辅助检查,1.实验室检查 WBC提示

9、炎症、中毒 RBC、HGB 判断腹腔出血 尿胆红素阳性梗阻性黄疸 尿RBC泌尿系损伤或结石 尿中HCG阳性异位妊娠 血、尿、腹腔穿刺液AMS急性胰腺炎 腹腔脓性穿刺液细菌培养鉴别腹腔感染,2015-04-17,30,诊断程序辅助检查,2.X线检查 膈下游离气体消化道穿孔/破裂 后腹膜积气十二指肠/升、降结肠穿孔 多个液气平面机械性小肠梗阻,2015-04-17,31,诊断程序辅助检查,3.超声检查 肝、胆、胰、脾、肾、输尿管、阑尾、子宫附件 首选检查 实质脏器损伤、破裂、占位病变 胆囊结石、胆囊炎、胆总管结石 阑尾粪石、阑尾脓肿 子宫及附件病变定性 腹腔内出血、积液定位定量及引导腹穿 泌尿系结

10、石、肾积水、输尿管扩张,2015-04-17,32,诊断程序辅助检查,4.CT检查 诊断范围同超声，优点为不受肠管内气体干扰 5.内镜检查,2015-04-17,33,诊断程序辅助检查,6.动脉造影 肝破裂出血、胆道出血、小肠出血定位诊断 部分病变行选择性动脉栓塞止血 7.诊断性腹腔穿刺/灌洗 适用于诊断不确切、疑有内出血、腹膜炎病因不清病史不明确的急腹症协助诊断 诊断已明确/严重腹胀者禁用 穿刺部位：脐和髂前上棘连线中外1/3交界处 穿刺液颜色、气味、涂片、淀粉酶、细菌培养,2015-04-17,急腹症的临床思路,是否是急腹症？,腹部疾病、腹外疾病？,可能的病变器官？,相应的处理,腹壁疾病腹

11、内疾病？,可能的病因？,腹 痛 的 定 位,腹 痛 最 重,最 先 发 生,36,常见急腹症诊断与鉴别诊断,胃十二指肠溃疡急性穿孔,溃疡病史 突发上腹剧痛 后扩散全腹,腹膜刺激征 肝浊音界缩小/消失 移动性浊音 肠鸣音消失/减弱,WBC血淀粉酶 X线膈下游离气体 腹穿抽出食物残渣,2015-04-17,37,常见急腹症诊断与鉴别诊断,急性胆囊炎,饱餐进油腻食物后 右上腹阵发性绞痛 放射右肩胛右背部 恶心、呕吐、厌食,右上腹 压痛反跳痛肌紧张 Murphy征阳性 肿大触痛胆囊,超声CT 胆囊增大、壁厚、 胆囊结石影 WBC ALP AKP ,2015-04-17,38,常见急腹症诊断与鉴别诊断,

12、急性胰腺炎,暴饮暴食饮酒后 上腹偏左侧剧痛 放射左肩部腰背部 腹胀、恶心呕吐,上腹部肌紧张 压痛反跳痛 移动性浊音阳性 肠鸣音减弱/消失,血尿淀粉酶 超声CT 胰腺弥漫性肿大 密度不均胰周积液,2015-04-17,39,常见急腹症诊断与鉴别诊断,急性阑尾炎,转移性腹痛（上腹 脐周右下腹） 厌食、恶心、呕吐 发热、心率快,右下腹固定压痛 腹肌紧张、反跳痛 肠鸣音减弱/消失 右下腹包块,WBC 中性粒比例 腹平片钙化粪石 超声肿大阑尾/脓肿,2015-04-17,辅助体征 结肠充气试验 腰大肌试验 闭孔内肌试验 肛门直肠指诊,40,常见急腹症诊断与鉴别诊断,小肠急性肠梗阻 突发剧烈腹部绞痛伴恶心，呕吐（吐后减轻） 高位:呕吐早频繁腹胀轻 低位:呕吐晚/无腹胀明显 腹胀，肛门停止排气排便 腹膜炎体征（肠坏死/穿孔） 腹部：蠕动波 扩张肠袢 肠鸣音活跃 气过水声 腹部立位片：小肠扩张充气 液气平面,2015-04-17,41,常见急腹症诊断与鉴别诊断,妇产科急腹症 异位妊娠（宫外孕）： 输卵管妊娠破裂最多见 突发下腹痛伴腹膜炎体征 急性失血征象（血压低，心率快，脉搏弱） 腹部压痛肌紧张不明显，反跳痛明显 阴道不规则流血，宫颈蓝色 后穹窿/腹腔穿刺抽出不凝血 尿HCG试验阳性 盆腔超声/CT确诊,2015-04-17,一般处理原则,对症处理 内环境的稳定 胃肠减压 抗感