急性心梗护理

1、急性心肌梗死病人的护理,2020/9/18,copyright 2006 All Rights Reserved,2,主要内容,定义 病因和发病机制 临床表现 辅助检查 治疗原则 护理措施 健康教育,2020/9/18,copyright 2006 All Rights Reserved,3,定义,急性心肌梗死是冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌发生严重持久的缺血导致心肌坏死。,2020/9/18,copyright 2006 All Rights Reserved,4,病因及发病机制,梗死是指心肌的缺血性坏死，为在冠状动脉病变的基础上，冠状动脉的血流急剧减少或中断，使相应的心肌出现严重

2、而持久地急性缺血，最终导致心肌的缺血性坏死。,2020/9/18,copyright 2006 All Rights Reserved,6,临床表现,1.先兆表现：约半数病人发病数日或数周有新发生的心绞痛，或原有的心绞痛发作频繁且程度加重，持续时间长，硝酸甘油效果不好，或有乏力，胸闷，心悸，发作时伴恶心，呕吐，大汗，血压波动，心律失常等症状。,。,2020/9/18,copyright 2006 All Rights Reserved,7,2.主要表现： 1疼痛：为最早出现，最突出的症状，表现为持续心前区或胸骨后或剑突下出现难以忍受的压榨性疼痛，疼痛持续时间长，一般30分钟，常伴有大汗，有濒死

3、感；休息或口含硝酸甘油不能缓解。,2020/9/18,copyright 2006 All Rights Reserved,8,2心源性休克：疼痛时血压可下降，如疼痛缓解时 ，收缩压80mmHg，同时病人烦躁，面色苍白 或青紫，皮肤湿冷，脉搏细速，尿量减少，反应 迟钝，常在心肌梗死数小时至一周内发生。 3.心律失常：是急性心肌梗死病人死亡的主要原 因，多发生于病后1-2天内，而以24小时内发生 率最高，也最危险，前壁心肌梗死常出现快速性 心律失常，如室性心动过速。心室颤动常是急性,心肌梗死致死原因。下壁心肌梗死易发生慢性心 律失常，如房室传导阻滞，并伴有血。 4发热；T38C左右，持续约1周，

4、白细胞增高、 血沉增快，一般在发病2448小时出现，为坏死 物质吸收所致。 5胃肠道症状：可有恶心，呕吐，上腹胀痛，严重 者可有呃逆。,2020/9/18,copyright 2006 All Rights Reserved,10,辅助检查,1.心电图的改变 （1）特征性改变：宽而深的异常的Q波；S-T段抬高；出现倒置的T波,2020/9/18,copyright 2006 All Rights Reserved,11,（2）动态性改变：起病数小时后S-T段弓背向上抬高与T波连接成单项曲线：出现病理性Q波：数日后S-T段恢复至基线水平，T波低平，倒置或双向；数周后T波可逐渐恢复，病理性Q波永久

5、遗留,心电图波形变化包括三种类型：,1.坏死区的波形向坏死心肌的导联，出现深而宽的Q波。 2.损伤区的波形面向坏死区周围的导联，显示抬高的ST段。 3.缺血区的波形面向损伤区外周的导联，显示T波倒置,2020/9/18,copyright 2006 All Rights Reserved,13,体征： 心率增快或减慢，心尖区可闻舒张期奔马 律。 心音减低，血压下降，有左心衰竭和休克相 应 的体征。,2020/9/18,copyright 2006 All Rights Reserved,14,血清心肌酶显著增高,2020/9/18,copyright 2006 All Rights Reser

6、ved,15,血清心肌酶显著增高,肌钙蛋白在胸痛后4-6h上升，12h达高峰， 7天后才恢复正常，特异性强，是目前诊断 急性心肌梗死的生化“金指标”,白细胞计数发病1周内白细胞可增至10,000 20,000/mm3，中性粒细胞多在75%90%，嗜酸 粒细胞减少或消失。 红细胞沉降率红细胞沉降率增快，可维持13周。,2020/9/18,copyright 2006 All Rights Reserved,17,治疗原则,1.及时而积极地治疗先兆症状 先兆症状的出现可能为心肌梗塞濒临的表现。宜 建议病人住院，及时而积极地按治疗心肌梗塞的 措施处理，可减少这些病人发生心肌梗塞的机会。,2.抢救措施

7、 1。抗凝；阿司匹林加氯吡格雷嚼服，低分子肝素皮下注射。 2.解除疼痛与镇静；吗啡静推。 3.控制休克；快速补液。 4.扩冠；硝酸甘油泵入。 5.抗心律失常；利多卡因，胺碘酮。,3.缓解疼痛 用哌替啶（杜冷丁）50100mg肌肉注射或吗 510mg皮下注射，每46h可重复应0.03 0.06g肌肉注射或口服。用药过程要密切注意血压、心率和心功能。,4.再灌注心肌 用溶解冠状动脉内血栓的药物以恢复心肌灌注，挽 救濒死的心肌或缩小心肌梗塞的范围，保护心室功 能，并消除疼痛。适于：发病6小时，相邻两 个或以上导联ST段抬高0.2mV，年龄70岁，而 无近期活动性出血、中风、出血倾向、糖尿病视网 膜病

8、变、严重高血压和严重肝肾功能障碍等禁忌症 者。,静脉应用溶血栓药： 可选用：尿激酶国内最常用，100150U1/2 1小时滴完；链激酶100150万U1h滴完（同 时用地塞米松2.55mg预防寒战发热反应）；,重组人组织型纤溶酶原激活剂-18mg+18mg分两 次静脉注射，每次缓慢推注2-5分钟，两次间隔为 30分钟。注射时应该使用单独的静脉通路，不能 与其它药物混合后给药，也不能与其它药物使用共 同通路。99的病人在溶栓治疗期间同时使用抗凝 或抗血小板药，合并使用阿斯匹林。,监测指标 持续心电监护观察有无心律失常发作;溶栓后2 h 内每30 min描记心电图1次，观察ST-T回降情况; 严格

9、按时间采血，监测心肌酶酶峰变化; 观察有无出血征象，包括皮肤黏膜出血点、血尿 、便血、呕血、鼻出血及病人意识情况。,溶栓再通指标,2小时内胸痛解除， 2小时内抬高的ST段恢复或每1/2h比较ST段回降50%， 血清心肌酶CPK-MB峰值提前于发病后14h内出现。 2小时内出现室性心律失常或传导阻滞。,冠状动脉内应用溶血栓药： 先作选择性冠状动脉造影，随后注入硝酸甘油200g。如用尿激酶先注入3万U，继而40008000U/min，每1015min造影一次，如血管已再通，减半给药再维持1/21小时。如用链激酶先注入3万U，继而20004000U/min，血管再通之后再维持1/21小时。,5.心律

10、失常的处理 室性心律失常应立即给予利多卡因静脉注射：发 生室颤时立即实施电复律； 对房室传导阻滞，可用阿托品，异丙肾上腺素， 严重者需安装人工心脏起搏器。,6.控制休克 约20%的病人，由于呕吐、出汗、发热、使用利 尿剂和不进饮食等原因，而有血容量不足，需要补 充血容量来治疗，但又要防止补充过多而引起心力 衰竭。如中心静脉压低，在4 -510cmH2O之间， 心排血量低，提示血容量不足，可静脉滴注低分子 右压增高超过20cmH2O，即不应再输。 应用升压 药物及血管扩张剂。,2020/9/18,copyright 2006 All Rights Reserved,28,.,7.治疗心力衰竭 使

11、用血管扩张剂以减轻心脏负荷。小剂量多巴酚丁胺有较好的疗效。急性心肌梗死24小时以内禁止使用洋地 黄制剂。 8：其他促进心肌代谢药物，抗凝疗法，低分子右旋糖苷等。,心绞痛和急性心肌梗死的鉴别要点,鉴别诊断项目 心绞痛 急性心肌梗死 疼痛 1.部位 胸骨上、中段之后 相同但可在较低位置 压榨性或窒息性 相似。但更剧烈 3.诱因 劳力、激动、受寒、饱食等 不常有 4.时限 短，15分或15分以内 长，数小时或1-2天 5.频率 频繁发作 不频繁 6.硝酸甘油疗效 显著缓解 作用较差 气喘或肺水肿 极少 常有 血压 升高或无显著改变 常降低，甚至休克,护理问题与措施 1 疼痛 与心肌缺血坏死有关 (1

12、)休息 痛时绝对卧床，环境安静，限制探视 (2)给氧 间断或持续吸氧 (3)心理护理 介绍病室环境、监护仪的作用等，帮助树立战胜疾病的信心。医护人员应有条不紊的方式工作，不要表现出慌张而忙乱。更不要在病人面前讨论其病。,(4)止痛药物应用 2活动无耐力 与氧的供需失调有关。 (1)评估康复治疗的适应证 生命体征平稳，无 心绞痛，安静心率低于110次分，无严重心律失 常、心衰和休克 (2）饮食：第一周宜流质或半流质饮食。心功能 不全及有高血压史者限制钠盐摄入。,(3)解释合理活动的意义 (4)指导病人进行康复训练 根据病情和活动中反应，逐渐增加活动量、活动持续时间和次数 1周内：前3天绝对卧床，

13、第4天起进行关节主动运动，坐位洗漱、进餐，床上静坐，床边使用坐便器,第2周：就坐椅子上餐、洗漱等，由坐床边、过渡 到床边步行、室内行走、走廊散步、做医疗体操 第3周：在帮助下洗澡、上厕所，试着上下一层楼 梯 。 第4周起：若病情稳定，体力增进，可考虑出院， 或考虑行冠状动脉造影检查，进一步行冠脉搭桥 术。,(4)训练时的监测 开始必在医务人员监测下,最好有心电监护 以不引起任何不适为度心率增加10-20次分钟 为正常反应，心率增加小于10次分可加大运 动量，进入高一阶段的训练。若心率增加超过 20次分，收缩压降低超过15mmHg，出现心律 失常或心电图ST段降0.1mV或上升0.2mV，则 应

14、退回到前一运动水平，若仍不能纠正，应停 止活动。,3.有便秘的危险与进食少、活动少、不习惯床上排便有关。 (1)评估排便状况 排便次数、性状、难易程度，有无习惯性便秘，是否已服通便药物，是否适应床上排便。 (2)指导病人采取通便措施 进食清淡易消化含纤维素丰富的食物,每日清晨给蜂蜜20ml加适量温开水同饮；适当腹部按摩(按顺时针方向)；遵医嘱通便药物如麻仁丸、果导等,必要时用开塞露。,4、有出血的危险 与低分子肝素钠使用有关 1、严格遵医嘱用药，按时按量。 2、各种医疗护理穿刺后延长局部压迫止血的时间。 3、严格检测患者的生命体征、皮肤黏膜、大便情况，注意有无牙龈及消化道出血情况。 4、注意个

15、人卫生，保持口腔皮肤清洁。,护理问题,5. 焦虑恐惧 与疼痛和担心预后及治疗费用有 关有关. 6. 知识缺乏 对医疗信息来源受限有关。 7.心输出量减少 与心律失常有关,效果评价 病人主诉疼痛症状消失。 无出血现象发生。 主诉活动耐力增强。 能陈述预防便秘的措施，未发生便秘。 未发生心律失常或心力衰竭。 病人精神状态好转。,潜在并发症 1.心律失常 主要表现之一，见于75%95%的病人，以发病24小时内最为多见. 2.泵衰竭 急性心肌梗死引起的心脏泵血功能减退称为泵衰竭.临床表现为左心衰竭和心源性休克，发生率分别为32%48%和15%20%； 3.心脏破裂 是急性心肌梗死的致命性合并症。发生率

16、约4%23%，多在梗死后一周内出现，老年人和有高血压的人发生机会较多。 。,4.栓塞。其发生率约1%6%，见于起病后l2周. 5.心室膨胀瘤 又称室壁瘤，主要见于左心室，发 生率5%20%.其形成是由于心肌坏死以后形成瘢痕，瘢痕组织薄弱，在心内压力作用下容易鼓出来，形成室壁瘤。 6.心肌梗死后综合征。发生率约10%表现为心 包炎、肺炎或胸膜炎，有发热、胸痛等症状， 7.肩手综合征 主要表现为左侧肩臂强直，活动受限并疼痛,2020/9/18,copyright 2006 All Rights Reserved,41,三大并发症观察 1）心律失常：室性期前收缩，落在前一心博T 波上；频发室性期前收

17、缩，每分钟超过5次； 多源性室性期前收缩或室性期前收缩呈二联律； 室性心动过速或心室颤动。 2）心源性休克：休克早期病人可有烦躁不安，呼 吸加快，皮肤湿冷，继之血压下降等。 3）心力衰竭：心衰早期病人可突然出现呼吸困难 ，咳嗽，心率加快，舒张早期奔马律，严重时可 出现急性肺水肿，易发展为心源性休克。,2020/9/18,copyright 2006 All Rights Reserved,42,健康教育,1.积极治疗高血压，高脂血症，糖尿病等有关疾病。 2.合理调整饮食，禁烟酒及刺激性食物，肥胖者应节制总热量，适当控制进食量，并结合体力活动，适当降低体重。 3.按医嘱坚持服药，随身携带保健盒。

18、指导病人进行自我心理控制，保持情绪稳定。 4.指导病人与家属掌握简易急救方法。 5.康复锻炼指导，急性心肌梗死6-8周后，病情稳定，体力恢复，病人进入恢复期可进行康复锻炼。,生活中应该养成的习惯 （1）起床：宜缓不宜过急。 （2）饮水：晨起可以饮一杯白开水或是牛奶，豆浆，可以稀释血液，又可以保持血液中的代谢废物尽快排出体外。 （3）洗漱：宜用温水，尤其在冬季。寒冷刺激也是个常见的诱因所以要避免。 （4）晨练：时间不宜太早，选作的运动项目应柔和，可以选择步行、太极拳、散步等。若在运动中出现心慌，胸闷或头晕时，应立即终止。,（5）大小便：不要用力过猛，学会放松轻轻用力。 （6）一日三餐：食物宜偏清淡，富含蛋白质，多餐少量。 （7）外出：进行步行，缓慢步行。 （8）服药：服用降压药的时间不宜过晚，剂量按照医嘱，不要随意更换剂量。 （9）洗脚洗澡：