合理输血.ppt

1、1,三甲医院不合理比例为44.5%，二甲医院不合理比例为53.5% 血浆89.0%不合理应用，占所有不合理输血的58.8%。 临床医生对各种血液成分了解不充分,2,合理用血与成分输血,前言 合理用血 成分输血 输血的适应证,大连市血液中心,3,一、前 言,大连市血液中心,4,安全,有效,临床输血的基本要求,大连市血液中心,5,临床输血的基本要求,杜绝人为差错,大连市血液中心,6,临床输血的基本要求,有效,改善机体凝血功能,提高血红蛋白水平,提升胶体渗透压 补充蛋白 增强机体抗感染能力,？,大连市血液中心,7,现代输血理念 成分输血 合理用血 各类血液成分的适应证、指征和量 相关病例的输血治疗

2、输血不良反应的预防、诊断、处理,临床医师输血须知,大连市血液中心,8,二、合理用血,大连市血液中心,9,第十六条医疗机构临床用血应当制定用血计划，遵循合理、科学的原则，不得浪费和滥用血液。 医疗机构应当积极推行按血液成分针对医疗实际需要输血,中华人民共和国献血法,大连市血液中心,10,合理用血 就是输注安全的血液制品，仅用以治疗可导致病人死亡或引起病人处于严重情况而又不能用其他方法有效预防和治疗的疾病,合理用血的要点（1）,大连市血液中心,11,血液资源宝贵 世界卫生组织输血安全四大战略 正确认识输血存在风险 感染病原体 发生输血反应,合理用血的要点（2）为什么要合理用血？,大连市血液中心,1

3、2,筛选检测不能做到绝对可靠 方法和试剂的敏感性 有些病原体还没有检测或还不知道: 疟原虫、巨细胞病毒（CMV）、人类嗜T淋巴细胞病毒（HTLV1）、朊病毒、Con、梅毒、疟疾、麻疹、伤寒、单纯疱疹病毒、EB病毒、人类细小病毒、沙门氏菌病、布氏菌病、丝虫病、椎虫病、弓形虫病、新型艾滋病病毒,输血有传播疾病的风险,大连市血液中心,13,窗口期 是指一个原来未被感染者在其新感染发展的过程中，其血液有传染性，但血中还不能检出病原体标志物的时期,输血有传播疾病的风险,大连市血液中心,14,表 各种病毒的“窗口期”,大连市血液中心,15,免疫性输血反应 红细胞 白细胞 血小板 血浆 输血过敏反应 其他

4、循环过载 细菌污染 大量输血相关反应 病毒感染,输血有发生输血反应的风险,大连市血液中心,16,白细胞,病毒 致炎因子 HLA抗体 非溶血性发热反应 移植配型不合 血小板输注无效，输血后紫癜 输血相关肺损伤,大连市血液中心,17,亲属间输血的误区PT-GVHD TA-GVHD,大连市血液中心,18,输血对免疫功能的影响,输血可以增加术后的感染，伤口愈合减慢。 输血可以加速肿瘤的生长和扩散。 输血可以刺激潜伏期的病毒活化。,大连市血液中心,19,不可替代时选择原则 满足生理需要原则 风险规避原则,合理用血的要点（3）合理用血的原则,大连市血液中心,20,不必要输血：保险血，营养血，人情血 输新鲜

5、血，全血，不愿意输血液成分 输血剂量不够,临床存在不合理输血,大连市血液中心,21,预防和早期诊断与治疗贫血及可导致贫血的疾病 在择期手术前纠正贫血和补充消耗的储存铁 在急性失血时用晶体或胶体液进行静脉输液 良好的麻醉和外科技术 积极开展自身输血,合理用血的要点（4） 减少输血的措施,大连市血液中心,22,三、成分输血,大连市血液中心,23,第十六条医疗机构临床用血应当制定用血计划，遵循合理、科学的原则，不得浪费和滥用血液。 医疗机构应当积极推行按血液成分针对医疗实际需要输血,中华人民共和国献血法,大连市血液中心,24,将全血分离，制备成各种高浓度、高纯度的血液成分制品 根据病情需要有针对性地

6、输注不同的血液成分,成分输血要点（1）概 念,大连市血液中心,25,安全 高效 易于保存 节约血液资源,成分输血要点（2）优 越 性,大连市血液中心,26,减少经输血传播病毒的危险 病毒在各血液成分中的分布不均 冷沉淀白细胞 血浆血小板红细胞 为病毒灭活创造条件 减少可引起输血反应和过敏反应的血液成分 白细胞 血浆蛋白,安 全 减少副作用和不良反应,大连市血液中心,27,血液离开血液循环，发生“保存损害” 保存液只针对红细胞设计 血小板在222振荡条件下保存 不稳定凝血因子冷冻保存,成分输血要点（3）全血不全,大连市血液中心,28,大量输全血使循环超负荷 增加病人代谢负担（细胞碎片、抗体存在、

7、杂质危害等） 除红细胞外，各种成分都降低 最易产生同种免疫,成分输血要点（3）全血缺点,大连市血液中心,29,常规血液成分制品 红细胞 血小板 血 浆 冷沉淀,成分输血要点（4）血液成分的种类,大连市血液中心,30,国内外成分输血的概况,红细胞 血小板 血浆 全血 冷沉淀 美国 42.89% 39.96% 11.96% 0.5% 4.69% 日本 29.26% 40.77% 28.09% 1.33% - 上海 32.21% 29.82% 32.80% 0.86% 4.17% 大连 35.63% 19.61% 39.94% 0.03% 4.69%,大连市血液中心,31,红细胞输注适应证,因血红蛋

8、白水平降低导致的血液向组织供氧不足的病理状态,大连市血液中心,成分输血要点（5）血液成分的适应证和指征,32,急性失血（手术和创伤输血） Hb 100g/L 可以不输； Hb 70g/L 应考虑输； Hb 70100g/L 心肺代偿功能、有无代谢率 增高及年龄等因素决定。 失血量 20%,成分输血要点（5）血液成分的适应证和指征,红细胞输注指征,大连市血液中心,15%失血量（成人750ml）除非患者在原先已有的贫血基础上发生出血或由于严重的心脏或呼吸性疾病而导致其无法代偿所失血量,否则患者不需输血 15-30%失血量（成人800-1500ml）需输注晶体液或人工合成胶体液除非患者已有贫血, 心

9、肺贮存减少或失血持续不断，否则不需输注红细胞,英国红细胞临床应用指南,大连市血液中心,30-40%失血量（成人1500ml-2000ml）需要用晶体液或人工合成胶体液快速恢复患者血容量, 并可能需要输注红细胞 40%失血量(成人2000ml)以快速恢复患者血容量包括输注红细胞,英国红细胞临床应用指南,大连市血液中心,当血红蛋白浓度10g/dl时,不需输注红细胞 当血红蛋白浓度7g/dl时,提示需要输注红细胞 应根据红细胞持续丢失的速率来输注红细胞。如果患者病情稳定，那么在成人应输2单位红细胞，儿童根据其体重输注相应量 此后应重新估计患者的临床状态和血红蛋白浓度,英国红细胞临床应用指南,大连市血

10、液中心,对于耐受贫血能力较差的患者,比如年龄在65岁以上的患者和有心血管或呼吸疾病的患者, 在考虑提高其血红蛋白浓度, 比如当患者血红蛋白浓度8g/dl时,需要输血,大连市血液中心,37,慢性贫血 血红蛋白60g/L或HCT0.2 伴缺氧表现,成分输血要点（5）血液成分的适应证和指征,红细胞输注指征,大连市血液中心,38,浓缩红细胞 移去上层血浆 悬浮红细胞 移去上层血浆，加入添加剂 少白细胞红细胞 滤除白细胞/去白膜 洗涤红细胞 去除白细胞和血浆蛋白 冰冻红细胞 甘油 -80 辐照红细胞 25-30Gy -射线照射,可供临床选择的红细胞制品,大连市血液中心,剂量： 视病情而定,贫血程度、耐受

11、性、需要提升血红蛋白的浓度等综合考虑。 成人（体重70Kg），每1个单位（200ml全血制备）约提高Hb 5g/L 洗涤红细胞提高的水平稍低，原因是在洗涤过程中损失了部分红细胞,成分输血要点（5）血液成分的适应证和指征,大连市血液中心,40,血小板输注适应证,用于患者血小板数量减少或功能异常伴有出血倾向或表现,成分输血要点（5）血液成分的适应证和指征,血小板的适应证,大连市血液中心,41,血小板计数 100109/L 无须输注 血小板计数 （50100）109/L 酌情输注 (应根据是否有自发性出血或伤口渗血决定) 血小板计数 50109/L 考虑输注 术中出现不可控制渗血，确定血小板功能低下

12、，则不受上述限制,成分输血要点（5）血液成分的适应证和指征,外科血小板输注指征,大连市血液中心,42,当急性大失血达到1个血容量或输血量达1个血容量时才考虑输血小板 因输血小板后峰值决定其效果，所以应快速、足量输注,大连市血液中心,43,血小板计数 50109/L 无须输注 血小板计数 （1050）109/L 酌情输注 (应根据是否有自发性出血决定) 血小板计数10109/L 立即输注,成分输血要点（5）血液成分的适应证和指征,内科血小板输注指征,大连市血液中心,44,主要的血小板制品,（1）浓缩血小板/单供体血小板 （2）少白细胞浓缩血小板 （3）少血浆浓缩血小板 （4）洗涤浓缩血小板 （5

13、）辐照浓缩血小板,单供体少白细胞血小板,大连市血液中心,45,获得性凝血因子缺乏 DIC 严重肝病 尿毒症 血液稀释 先天性凝血因子缺乏 血浆置换 急性大出血输入大量库存全血or红细胞（出血量/输血量相当于自身血容量） 紧急对抗华法令的抗凝血作用,成分输血要点（5）血液成分的适应证和指征,血浆输注适应证,大连市血液中心,46,PT APTT 正常值均值1.5倍，创面弥漫性渗血 用量：10-15ml/kg 注：纠正低蛋白血症的首选制剂是白蛋白 扩容应用晶体液和胶体液,成分输血要点（5）血液成分的适应证和指征,血浆输注的指征,大连市血液中心,47,可供选择的血浆制品,新鲜液体血浆 新鲜冰冻血浆 (

14、FFP) 普通冰冻血浆(FP),大连市血液中心,48,先天性凝血因子缺乏 获得性凝血因子缺乏 纤维结合蛋白水平降低 恶性肿瘤 重症感染 DIC 严重创伤 烧伤 大手术,成分输血要点（5）血液成分的适应证和指征,冷沉淀输注的适应证,大连市血液中心,49,成分：VIII因子、XIII因子、vW因子、纤维蛋白原、纤维粘合蛋白 指征：纤维蛋白原 0.8-1g/L 用量：1.5U/10kg？,成分输血要点（5）血液成分的适应证和指征,冷沉淀输注的指征,大连市血液中心,50,英国输血医学手册（第四版）,.uk,51,血浆：12-15ml/kg 血小

15、板：4-6单位（相当于我国8-12个单位，单供体）血液中的血小板形成一个成人治疗量2.41011 ，升高血小板计数20-40109 冷沉淀：成人剂量为2份（约10个供者单位）200-500ml。含有3-6g纤维蛋白原。成人一个治疗剂量一般升高血浆纤维蛋白水平约1g/l。（相当于我国20个单位）,血浆、血小板和冷沉淀应用剂量的讨论,大连市血液中心,52,美国ASA成分输血指南,大连市血液中心,53,四、血液成分临床应用,大连市血液中心,54,决定输血的要素 贫血原因 心肺情况和组织供氧 贫血的评估 病人对失血和或贫血的耐受力 预期需要输血,评估输血的必要性（表）,大连市血液中心,55,我希望病人

16、临床情况得到怎么样的改善？ 我能使失血减至最少以减少患者的输血需要吗？ 在决定输血前有无应当给予患者的其他治疗？ 为此患者输血的具体临床或实验室指征是什么？ 通过输注血制品传播病原体的危险性有多大？,在为患者处方输注血或血制品之前，问自己以下问题,大连市血液中心,56,如发生急性输血反应，有经过训练的医务人员监测此患者并立即作出反应吗？ 如不能及时得到血液，有什么其他的措施可供选择？ 我已在患者的病例中和血液申请表中记录我输血的决定和理由了吗？,在为患者处方输注血或血制品之前，问自己以下问题,大连市血液中心,57,手术时，除失血量外，决定输血最终需要根据对其他因素的细致的评估，必须考虑患者的临

17、床病情 失血的速率（实际和预期） 患者对失血和液体补充疗法的临床反应 组织氧合不足的征象 患者对失血代偿能力（心肺疾患、已存在贫血、性别、年龄）,外科手术输血,大连市血液中心,58,67岁男子拟进行部分胃切除术 80gL 有症状 最低允许的血红蛋白水平应是100gL 允许的失血量=3500(120-100)110 允许的失血量=640ml,举例说明外科手术的输血,大连市血液中心,59,液体复苏 所用的液体量取决于病人的临床状态和估计的失血量。对出现血容量丢失大于15的失血量征象的病人初次给胶体液1020ml/kg或晶体液2030ml/kg。,创伤性失血的输血,大连市血液中心,60,正常血容量再

18、建的征象 心率下降毛细血管再充盈时间减短/周围脉搏恢复尿量增加动脉血pH值正常化正常血压恢复意识水平改善CVP缓慢上升,评估初次输液的反应,大连市血液中心,61,快速改善 （20%） 缓慢输液到维持量 不立即输血， 做交叉配血 常规再评估 仔细检查 最终治疗,暂时改善 (20-40%) 快速输液 开始输血 常规再评估 仔细检查 早期手术,无改善 (40%) 大量输液 紧急输血 立即手术,处于休克的患者（60kg，失血量600毫升）,输胶体液1020ml/kg或晶体液2030ml/kg,大连市血液中心,62,贫血缓慢发生，Hb不是输血的指征 血容量正常，不用全血或血浆 贫血越重，输血越慢 输血指征：Hb60g/L，伴有贫血症状,内科输血,大连市血液中心,63,多为年轻人，有效治疗后迅速恢复 高血容量 高凝低纤溶状态 失血迅速,产科输血,大连市血液中心,64,1）输注的每袋血液，在以下阶段对患者进行监测 输血开始前 输血开始时 开始输血后15分钟 输血过程中至少每小时检测一次 输血结束后4小时,输血期监测,大连市血液中心,65,2）在上述每个阶段，在患者病历上记录： 患者