冠心病(ACS)治疗PPT参考幻灯片

1、急性冠脉综合征 诊断和治疗指南,杭州市第一人民医院 高 炎,动脉粥样硬化血栓形成（AT）： 动脉粥样硬化（AS）斑块上形成的血栓,Adapted from Falk E, et al. Circulation. 1995;92:657-671.,血小板,动脉粥样硬化血栓形成（AT）是致命性疾病,不稳定 心绞痛 心肌梗死 缺血性脑卒中 短暂性脑缺血发作 严重下肢缺血 间歇性跛行 心血管死亡,ACS,危险因素,动脉粥样硬化血栓形成,MI = Myocardial infarction ACS = Acute coronary syndromes CV = Cardiovascular,Adapte

2、d from Libby P. Circulation 2001; 104: 365372,动脉粥样硬化,稳定心绞痛/间歇性跛行,动脉粥样硬化血栓形成*是全球导致死亡的主要原因,动脉粥样硬化血栓形成*,0,5,10,15,20,25,30,28.7,17.8,12.6,9.1,6,5.1,艾滋病,肺疾病,暴力死亡,肿瘤,感染性疾病,*心血管疾病、缺血性心脏病和脑血管疾病 世界范围定义为世界卫生组织区域成员国 (非洲、美洲、地中海东部国家、欧洲、东南亚和西太平洋国家),The World Health Report 2002. Geneva: WHO; 2002.,全世界的主导死因,CJL Mu

3、rray, AD Lopez. Lancet 1997;349:1499,预计2020 年排位,急性冠脉综合征 (ACS) 定义,稳定型心绞痛 不稳定型心绞痛 (UA) 非ST抬高型心梗(NSTEMI) ST段抬高型心梗(STEMI) ACS患者出现肌钙蛋白(TNI)阳性提示较差预后,稳定型心绞痛,不稳定心绞痛,非ST段抬高心肌梗死,ST段抬高心肌梗死,非ST段抬高ACS,急性冠脉综合征,缺血性心脏病,1Thom T, et al. Circulation. 2006;113:85-151. 2Fox KAA, et al. Heart. 2004;90:603-9.,心肌梗死(MI),STE

4、MI,NSTEMI,UA,死亡风险: 58%2 1215%2 (6 months),ACS疾病谱,NSTEACS,什么是稳定型心绞痛？,在动脉粥样硬化导致冠状动脉狭窄、但还未堵塞时发生 血流下降削弱了心肌组织需氧，导致缺血和心绞痛，但不是细胞死亡。 因此，稳定型心绞痛源于狭窄的冠状动脉，而不是血栓堵塞。,什么是UA和NSTEMI？,介于稳定型心绞痛和STEMI之间的ACS类型 迅速发展的冠脉狭窄现象，但是未完全阻塞 胸痛症状: 静息或轻度活动下发生 疼痛较稳定型心绞痛更强烈，持续时间更久 由发展中的血栓造成. 可能有心肌细胞死亡 但通常不是透壁的，因此不产生异常Q波（Q波心梗） 由于患者有发生

5、透壁心梗和死亡的 极高危险，故被视为一种紧急情况,什么是STEMI?,临床表现为持续性心前区不适超过15 分钟;通常为胸骨后紧缩感，压榨性疼痛，放射至左臂或肘部 突发情况因人而异, 但是可继发于UA/NSTEMI 由完全堵塞冠状动脉的血栓形成而引起，导致心脏透壁损害，与心电图显示异常Q波相关,心电图表现: STEMI 与 NSTEMI,非ST段抬高的心电图:ST段压低,ST段抬高的心电图:ST段抬高,病理生理学: STEMI与NSTEMI,急性冠脉综合征（ACS） -研究热点,ACS由于动脉粥样硬化的不稳定斑块破裂，引起冠状动脉内血栓形成所致严重心肌缺血而产生的不同的进展性疾病。 ACS发病急

6、，病情变化快且死亡率高，已成为人类健康和生存的严峻挑战,ACS患者治疗目标, 阻止疾病进展 阻止心肌缺血发展 恢复并维持心脏血流 UA/NSTEMI的急性期治疗目标: 减少血栓形成、稳定血凝块: Aspirin, LMWH, Thenopyidines 减少心肌供养需求: Beta blockers, Nitrates STEMI的急性期治疗目标: 减少血栓形成、稳定血凝块: Aspirin, LMWH , Thenopyidines 溶栓: 链激酶、尿激酶、rtPA 减少心肌需氧: 硝酸甘油, Beta blockers 再灌注是基石 时间就是心肌,ACS患者的评估与处理流程*,*2007年

7、中国不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死诊断与治疗指南,诊断和危险评估,1 .临床表现和病史 2 .诊断方法 体格检查 心电图检查 生化标记物 超声心动图和无创伤性心肌显像 冠脉结构的影像检查 3 .鉴别诊断 4 .危险评分,诊断和危险分层的建议如下*:,NSTE-ACS的诊断和早期危险分层应根据临床病史、症状、ECG以及生化标志物和危险评分结果综合分析（I-B）。 对个体的危险评价是一个动态过程，应结合当时的临床状况而定。 12导联心电图应在首诊10分钟内完成并由有经验的医师判断（I-C）。其他的导联（V4 R、V3 R和V7 V9 ）也应被记录。心电图应在症状再次发作时，和发病6小时和24

8、小时及出院前再次记录。 应立即抽血行cTnI或cTnT检测。结果应在60分钟内得到（I-C）。若首次结果为阴性应在6-12小时后再次检测（I-A）。 应行GRACE评分来对早期和晚期的危险进行评价（I-B）。 建议行超声心动图来明确和除外鉴别诊断（I-C）。 如果患者没有反复胸痛发作、心电图检查正常、肌钙蛋白阴性，则建议在出院前行无创性负荷试验来发现有无可诱发的心肌缺血（I-A）。 在危险分层时应考虑以下可预测远期死亡率和心肌梗死发生率的因素（I-B）： 临床指标：年龄、心率、血压、Killip分级、糖尿病、既往心肌梗死/CAD史； 心电图指标：ST段压低； 实验室指标：肌钙蛋白，GFR/ C

9、rCl/ Cystatin C，BNP /NT-proBNP， hsCRP； 影像检查：低EF值、左主干病变、三支血管病变； 危险评分结果。,*2007年欧洲非ST段抬高冠脉综合征诊断与治疗指南,ACS患者治疗方式,抗缺血药物:受体阻滞剂,硝酸酯类,钙通道阻断剂,新药 抗凝药:普通肝素,低分子肝素皮下注射,fondaparinux皮下注射,直接凝血酶抑制剂静脉注射,维生素K拮抗剂口服. 抗血小板制剂:乙酰水杨酸（阿司匹林）,Thenopyidines(氯吡格雷),血小板糖蛋白IIb/IIIa 受体抑制剂 冠状动脉血运重建:冠状动脉造影（CAG）,侵入性与保守性策略的比较,经皮冠状动脉介入术,

10、冠状动脉旁路移植术,PCI或CABG的指征 长期治疗:生活方式,体重控制,降压治疗,糖尿病治疗,调脂治疗,抗血小板药和抗凝药,-受体阻滞剂,血管紧张素转换酶抑制剂,血管紧张素-2受体拮抗剂,醛固酮受体拮抗剂 康复和体力活动的恢复,对抗血小板治疗抵抗/药物相互作用处理的推荐*,对应用阿司匹林或氯吡格雷治疗或同时应用两种药物的患者不推荐常规评价血小板聚集的抑制状态（IIb-C）。 NSAIDs（选择性COX-2抑制剂和非选择性NSAIDs）不应与阿司匹林或氯吡格雷联合应用（III-C）。 氯吡格雷可与所有的他汀类药物合用（I-B）。 阿司匹林、氯吡格雷和维生素K拮抗剂三种药物在极强的适应症存在的情

11、况下才应联合应用。在这种情况下，应保持最低有效的INR值，且尽量保持最短的三联应用时间。,*2007年欧洲非ST段抬高冠脉综合征诊断与治疗指南,中断抗血小板药物治疗的推荐*,不主张初始症状发作的12个月内临时中断双联抗血小板治疗（阿司匹林和氯吡格雷）（I-C）。 由于严重的或危及生命的出血或欲行即使轻微出血亦可导致严重后果的外科手术（脑和脊髓手术），临时中断双联抗血小板药物是必需的（IIa-C）。 除非临床必需，否则不主张长时间或永久中断阿司匹林、氯吡格雷或二者同时中断。应考虑到缺血事件复发风险的高低，这取决于初始风险的高低，是否植入支架以及支架的种类，以及离建议停药的时间的长短。,*2007

12、年欧洲非ST段抬高冠脉综合征诊断与治疗指南,有创评估和再血管化的推荐*,病人有顽固性心绞痛或反复发作的心绞痛伴有动态ST-T演变，心力衰竭，致命性心律失常，或血流动力学不稳定时，建议行急诊CAG检查（-C）。 具有中度到高度危险特征的病人，建议早期（72小时）行CAG检查、再血管化治疗（PCI或CABG）（-A）。 无中度到高度危险特征的病人，不建议常规采用侵入有创的评估手段（-C），但建议行无创的心肌缺血诱发试验（-C）。 无诊断意义的轻度病变不建议行PCI治疗（-C）。 评价风险效益比后，根据已知合并的疾病和在短期/中期内是否可能因需要进行非心脏手术（例如，计划介入手术或其他情况）暂时停用

13、口服抗血小板治疗，考虑植入支架的类型（BMS或DES）（-C）。,*2007年欧洲非ST段抬高冠脉综合征诊断与治疗指南,并发症及处理,一.出血并发症 1.出血风险的预测 2.出血对预后的影响 3.出血并发症的处理 4.输血的影响 二.血小板减少症 1.肝素诱导的血小板减少症 2.GPIIb/IIIa拮抗剂诱导的血小板减少症,TIMI和GUSTO出血定义*,TIMI 出血分级: 大出血 颅内出血或明显的临床出血（包括影像），血 红蛋白下降5g/dL 小出血 临床显性出血（包括影像），血红蛋白下降3至5g/dL 微小出血 临床显性出血（包括影像），血红蛋白下降3g/dL GUSTO 出血分级: 重

14、度或致命 颅内出血，或引起血流动力学障碍需要干预的出血 中度 需要输血但并不引起血流动力学障碍的出血 轻度 未达到中度或重度标准的出血,*2007年欧洲非ST段抬高冠脉综合征诊断与治疗指南,特殊人群和疾病,老年患者 老年患者的早期诊断 治疗注意事项 性别 女性患者应用GPIIb/IIIa受体拮抗剂 女性的再血管化和早期侵入治疗 3. 糖尿病 4 慢性肾脏疾病 慢性肾脏疾病是冠状动脉疾病的危险标志物 造影剂相关性肾病 冠状动脉疾病合并慢性肾脏疾病的治疗. 慢性肾脏病的生物标记物 5. 贫血 6. 正常冠状动脉,对老年患者的治疗建议*,大于75岁的老年患者冠心病症状多不典型，与小于75岁的年轻患者

15、比较，即使在NSTE-ACS可疑程度较低时,也应予积极筛查。（I-C） 对这些虚弱、高危的人群,治疗策略的制定应考虑患者的预期寿命、患者的意愿、以及合并的疾病，以降低其风险，改善其死亡率和致残率。 对老年患者，在仔细评估老年人与操作相关并发症的风险后，尤其是CABG术时，应当考虑行常规早期侵入性治疗策略。,*2007年欧洲非ST段抬高冠脉综合征诊断与治疗指南,对伴有糖尿病患者的治疗推荐*,对所有伴有糖尿病的NSTE-ACS患者，在急性期应尽快严格控制血糖至正常范围（I-C）。 对入院血糖高的NSTE-ACS患者，需要输注胰岛素使血糖降至正常（IIa-C）。 对伴有糖尿病的NSTE-ACS患者，

16、推荐采用早期侵入治疗（I-A）。 对伴有糖尿病的NSTE-ACS患者，GPIIb/IIIa受体拮抗剂应该作为早期药物治疗的一部分，且应持续应用至PCI术完成（IIa-B）。,*2007年欧洲非ST段抬高冠脉综合征诊断与治疗指南,ACS的处理策略,第一步:首诊评估 第二步:确定诊断和危险评价 1.确定诊断 2.危险评估 第三步：有创策略 1.保守治疗 2.紧急有创治疗策略 3.早期有创治疗策略 第四步：血运重建方式 第五步：出院和出院后的处理,诊断为NSTE-ACS的患者的初步治疗措施*,给氧 如果氧饱和度小于90则给予吸氧（48L/min）。 硝酸盐 舌下或者静脉给要（如果收缩压90mmHg则

17、需慎重）。 阿斯匹林 初始剂量160-325mg，肠道外给药，继以75mg/天口服（可以静脉给药）。 氯吡格雷 负荷量300mg(或600mg以便快速起效)，继以75mg/天口服。 抗凝治疗 根据治疗策略不同做出不同选择 普通肝素静脉弹丸式注射（60-70IU/kg,最大5000IU），继以静脉输注12- 15IU/kg/h(最大1000IU/h)，将APTT调整至正常值的1.5-2.5倍。 磺达肝癸钠2.5mg/天，皮下注射。 依诺肝素2.5mg/kg，每天2次，皮下注射。 达肝素120IU/kg，每天2次，皮下注射。 那屈肝素86IU/kg，每天2次，皮下注射。 比伐芦定0.1mg/kg静

18、脉弹丸式注射，继以静脉输注0.25mg/kg/h。 吗啡 根据疼痛程度可以给予3-5mg静脉或者皮下注射。 口服 尤其应用于心动过速合并高血压的情况下。 阻滞剂 没有心力衰竭表现时应用 阿托品 心动过缓或发生迷走反射时给予0.5-1mg静脉注射。,*2007年欧洲非ST段抬高冠脉综合征诊断与治疗指南,ACS一线治疗药物,硝酸盐类、受体阻滞剂、阿司匹林、氯吡格雷和抗凝药物.给药取决于治疗策略,ACS进一步处理,常规临床生化，特别是肌钙蛋白（入院及其后612小时）和其他一些标记物，（根据诊断而定，如D-dimers、BNP、NT-proBNP）； 重复，最好是连续做心电图，监测ST段变化（有设备的

19、条件下）； 可行心脏超声、核磁共振、CT、核素显像检查进行鉴别诊断（例如：主动脉夹层、肺栓塞等）； 对心绞痛治疗的反应； 危险评分； 出血风险评估。 在此阶段，其他的诊断应该得到确定或者排除，例如急性贫血、肺栓塞、主动脉瘤等,下述指征提示患者应该常规早期行冠状动脉造影术*,肌钙蛋白水平升高 ST段或者 T波呈动态变化（有或无症状，0.5mm） 糖尿病 肾功能减退（GFR60Ml/1.73m2） LVEF40% 早期心梗后心绞痛 6月内PCI 冠状动脉旁路移植术（CABG）史 危险积分达中到高危,*2007年欧洲非ST段抬高冠脉综合征诊断与治疗指南,血运重建过程,血管成形术的两种方法: PTCA

20、 CABG,PCI = PTCA (Balloon angioplasty) with or without Stent,PCI 种类: 直接PCI: STEMI、UA/NSTEMI紧急情况下 择期PCI: 其他类型非紧急稳定型心绞痛，UA/NSTEMU和STEMI,PCI = percutaneous coronary intervention. 包括冠脉造影和冠脉成形术（球囊和支架）,绩效评价*,当前，对每个中心监测和改善非ST抬高的急性冠脉综合征患者治疗标准的绩效检验指标如下： 抗凝抗血小板治疗（类推荐）：应用阿司匹林，氯吡格雷，和普通肝素/低分子肝素（依诺肝素）/磺达肝癸钠/比伐芦定；

21、PCI之前和/或早期应用GPba受体拮抗剂。 介入治疗（类推荐）：对中高危患者采取早期介入策略。 危险分层：目标人群在没有禁忌症的前提下，根据危险分层分别采取上述治疗措施（危险积分）。 二级预防（类推荐）：左心室功能减退者应用他汀类药物、阻滞剂和ACEI类药物，戒烟，控制血糖，改变生活方式。,*2007年欧洲非ST段抬高冠脉综合征诊断与治疗指南,急性心梗病人的最佳治疗,急性心梗导管室决策,Decision E: what Do with special Patients renally impaired, Elderly, etc,Decision B-2: adjunctive medica

22、l therapy,DECISION A 直接PCI vs 溶栓,时间因素决定PCI终点事件DANAMI2: Results of PCI,Thune JJ, et al. Circulation. 2005;112:2017-21.,DANAMI2: 基线风险, 再灌注方式与死亡率的关系TRS高危患者PCI获益大；低危患者中，溶栓和PCI死亡率无显著差别,Number at risk TIMI 0 4 Fx556533531 PA578546540 TIMI 5Fx207154141 PA186150145,40 30 20 10 0 ,| | 0123,25% of patients hi

23、gh risk (TIMI 5),Mortality (%),Years,Fibrinolysis,PCI,TRS 0 4P = 0.11,TRS 5 P = 0.02,直接PCI每延迟30分钟，1年死亡率的相对危险性增加7.5%,De Luca G, et al. Circulation. 2004;109:1223-5.,Ischemic Time (min),Y = 2.86 ( 1.46) + 0.0045X1 + 0.000043X2,P 0.001 n = 1,791,1-y Mortality (%),15 10 5 0 -5 ,Nallamothu BK, et al. Am

24、J Cardiol. 2003;92:824-6.,| 020406080100,4 6 week mortality,Absolute Risk Differencein Death (%),P = 0.006,4 6 周死亡率,PCI vs. 溶栓: 时间窗的重要性23 项研究荟萃分析: Door-to-balloon door-to-needle time,PCI-related Time DelayDoor-to-balloon Door to-needle time (min),Favors PCI,Favors lysis,62 min,Circle sizes =sample s

25、ize of the individual study Green line =weighted meta-regression,Survival (%),再灌注登记观察研究生存率: 溶栓 = 直接 PCI,Danchin N, et al. Circulation. 2004;110:1909-15.,P 0.05 vs. 300 mg LD,氯吡格雷高负荷量用于1oPCI,时间 (小时),(%) 抑制率,300 mg负荷剂量达到血小板最大抑制的时间缩短,Montalescot G et al. J Am Coll Cardiol 2006; 48:931-938.,起效更快，血小板抑制水平

26、更高,DECISION B 内科辅助抗栓治疗,直接 PCI中阿昔单抗的使用 Death/MI at 30 d,Montalescot G, et al. JAMA. 2004;292:362-6.,| 0.51.010,No. of Events/Total No.,Odds Ratio (95% CI),TIMI 2 或 3 级血流患者早期使用GP IIb/IIIa 获益较大,CLARITYTIMI 28 1 终点: 梗阻的动脉 (或死亡/血管造影 /HD确认的MI),| 0.40.60.81.01.21.6,比值比 0.64 (95% CI 0.53 0.76) P = 0.0000003

27、6,氯吡格雷更优安慰剂更优,Sabatine MS, N Engl J Med. 2005;352:1179-89.,氯吡格雷可以改善部分或完全性ST段恢复患者的院内临床结局,J Am Coll Cardiol 2006;48:37-42,院内死亡/心梗%,90分钟ST恢复,ST段未恢复,部分性ST恢复,完全性ST段恢复,CLARITYTIMI 28 出血,Sabatine MS, N Engl J Med. 2005;352:1179-89.,死亡 (%),随机分组后的天数 (最长28天),安慰剂 + ASA: 1,846 死亡 (8.1%),氯吡格雷 + ASA: 1,728 死亡 (7.

28、7%),相对风险降低 7% (SE3) (2 P = 0.03),Chen ZM, et al. Lancet. 2005;366:1607-21.,COMMIT氯吡格雷对院内死亡的影响,COMMIT院内严重出血,Chen ZM, et al. Lancet. 2005;366:1607-21.,氯吡格雷对STEMI患者的益处: 不论是否溶栓, 是否PCI, 任何时间, 年龄.,ExTRACTTIMI 25:依诺肝素优于普通肝素,Antman EM, et al. N Engl J Med. 2006;354:1477.,首要终点 30天 死亡/非致死性心梗,次要终点 30 天死亡/非致死性心

29、梗/紧急血运重建,Percent,Days,Percent,UFH12.0 Enox9.9 RR = 0.83P = 0.000003,Days,UFH14.5 Enox11.7 RR = 0.81 P = 0.000001,RRR=17%,RRR=19%,OASIS6: 优势仅来自与安慰剂的对比,15,首要终点: 死亡/心梗再发,P=0.008,P=0.003,P=0.008,Frequency (%),12,9,6,3,0,9.7,11.2,7.4,8.9,13.4,14.8,30 d,9 d,3 6 mo,Fondaparinux (n = 6,036),Control (n = 6,0

30、56),14,30天 死亡/心梗减少: 第一层 (No UFH Indicated) P 0.05,30天 死亡/心梗: 第二层 (UFH Indicated) P = NS,p=0.97,12,10,8,6,4,2,0,11.2,14,Fondaparinux,Placebo,14,12,10,8,6,4,2,0,Fondaparinux,UFH,8.3,8.7,Yusuf S, et al. JAMA. 2006;295:1519.,与普通肝素无显著差异,小结,规则使用阿昔单抗可改善直接PCI的预后-越早越好 早期服用氯吡格雷可以改善溶栓预后（院前或院内） 用于溶栓辅助抗凝，依诺肝素优于普

31、通肝素 OASIS 6 研究中，Fondaparinux显示的优越性来自于与安慰剂对照组, 其临床有效性尚需更多研究论证,基于辅助抗凝治疗指南，仍需强调以下结论,DECISION C: 溶栓失败后的补救=溶栓后病人的抗凝,溶栓失败 补救PCI : Yes!,Invasive Conservative,events / size,0 0.5 1 1.5 2 2.5 3,Relative Risk,Death / re-MI,Collet JP, Montalescot G, Le May M, Borentain M, Gerschlik A. JACC 48:1326-35,2006,POBA studies,STENT studies,溶栓后 延迟PCI: yes,Collet JP, Montalescot G, Le May M, Borentain M, Gerschlik A. JACC 48:1326-35,2006,N = 20,479 patients ExTRACT-TIMI 25,n = 2,272 PCI by 30 days,n = 2,404 PCI by 30 days,Antman EM, et al. N Engl J Med. 2006;354:1477-88.Gibson M,