ARDS肺复张的实施.ppt

1、,ARDS肺复张的实施,泰山医学院附属医院重症医学科 韩承河 教授,概述,1970年，Mead等理论上计算出在陷闭和开放肺泡交界处可产生巨大的剪切力，可造成肺泡结构的损伤。提示保持肺泡开放可减轻肺损伤。 1974年，Webb等报道在动物实验中发现:PEEP可防止肺泡陷闭从而保护高气道压正压通气所致的肺水肿，但未引起重视。 1992年，Lachman首次提出肺复张的概念，并应用于临床。 J Appl Physiol 1970; 28: 596608 Am Rev Respir Dis 1974; 110: 55665 Intensive Care Med 1992; 18: 31921,概述,1

2、994年，Muscedere等提出低潮气量可致肺泡、小气道在机械通气过程中，反复陷闭和张开，从而损伤肺组织的假设。并在鼠游离肺机械通气的实验中得到证实。5-6ml/kg加不同PEEP水平（低于和高于低位转折点）进行机械通气，发现低PEEP组肺顺应性显著降低，肺损伤明显。 Am J Respir Crit Care Med 1994; 149: 132734,ARDS - Pathology,GATTINONI - 3 ZONES 1. OVERINFLATED, DRY, BABY LUNG 2 . WET, PEEP-RECRUITABLE ZONE 3. COLLAPSED / CONSO

3、LIDATED ZONE,Gattinoni L. J Thorac Imag 1986; 1(3): 25,Critical Care February 2005 Vol 9 No 1,肺复张和PEEP,肺复张：陷闭的肺泡重新张开。 PEEP：使已经张开的肺泡在呼气期保持充气、开放状态，防止肺泡陷闭。,30 kg Pig Post Lavage PCV Paw 13 cmH2O PEEP 5 cmH2O,Experimental study-Pig with ARDS,许红阳，邱海波. ARDS绵羊肺复张容积测定方法的比较. 中国危重病急救医学， 2004, 16: 413. 邱海波. PE

4、EP对ARDS肺复张容积及氧合影响的临床研究. 中国危重病急救医学，2004, 16: 399.,Clinical Trial11 ARDS pats,低氧血症,肺泡塌陷：ARDS重力依赖区 炎症或不张区 生理性低氧缩血管反应：障碍,保留自主呼吸的优点,肺复张目的,肺保护 改善氧合 帮助确定合适PEEP 减轻肺炎症反应 恢复肺泡充气：人为因素造成的肺泡陷闭如呼吸机脱开、气管内吸引等。,适应症,ARDS 全麻手术 术后机械通气 气管内吸引后 其他致低氧血症的情况如心衰等,1. 控制性肺膨胀(SI)法 2. PEEP递增法 3. 压力控制(PCV)法,肺复张的实施方法 Methods for Re

5、cruitment,肺复张方法,1.CPAP模式: PS 0, PEEP 30-40 cmH2O, 20-50s 2. BIPAP: Ph /PL 30-40cmH2O, 20-50s 3. Insp Hold: 将吸气保持键按住，持续20- 40s,控制性肺膨胀(SI)法,PEEP能使肺复张吗？,肺开放与肺复张的关系？,疗效,动物实验证实肺开放策略可改善氧合和肺保护作用。 临床应用结果不一,影响因素,病程：早期疗效好 病因：肺原性或肺外原因 体位 PEEP和潮气量 吸入氧浓度 胸壁顺应性,不良反应,心输出量下降：血压降低，胸壁顺应性差及氧合改善欠佳的患者更加明显 脑灌注压降低 气压伤 细菌移

6、位 加速细胞因子、炎症介质的产生和释放,肺复张和陷闭的监测,肺功能指标：如血气分析等 影像学检查：CT、EIT等 静态和动态呼吸力学：P-V曲线等 肺内气体容积测量:FRC,CT值评介肺充气情况,过度充气：-1000-901HU 正常充气组织：-900 -501HU 充气差：-500 -101 无充气组织:-100 +100,Intensive Care Med (2003) 29:218225,Amato等研究发现：ARDS患者应用保护性通气策略，与传统通气策略相比可显著提高28天生存率和脱机率，降低气压伤发生率。 保护性通气策略：PEEP设置在LIP以上，低潮气量Vt6ml/kg，允许性高

7、碳酸血症以及RM等。RM: CPAP 、35-40cmH2O、持续40秒钟。,N Engl J Med 1998;338:347-54,LIP：塌陷肺泡开始复张的压力 不是全部塌陷肺泡复张的压力,Lapinsky等报道肺复张的安全性和有效性：14例型呼吸衰竭患者，用CPAP、30-45cmH2O压力、持续20秒，结果发现大多数患者10分钟内氧合改善， SP02从86.95.5%上升到94.32.3%。操作过程中，血压下降6.99.5mmHg，有3例收缩压降至85mmHg以下，有的出现咳嗽，有1例出现心动过缓，无气压伤。20秒结束后SP0286.04.5%。 以上变化在操作结束后很快恢复。,Be

8、in等报道11例急性脑损伤合并ALI患者，研究肺开放对脑血流动力学和代谢的影响。 肺开放：PCV，30秒内压力逐步升高到60cmH2O，然后持续30秒。 结果：ICP升高、平均动脉压下降、CPP降低、SJO2降低。,Intensive Care Med (2002) 28:554558,Villagra等研究肺复张（RM）对17例早期ARDS患者的生理效应，并对其中进入晚期的8例患者重复RM。结果提示RM对短期改善氧合无效，并且可引起局部肺泡过渡膨胀，和血流再分布。 RM方法：PCV、压力50cmH2O、PEEP在UIP以上3cmH2O、持续2分钟。 该组患者已采取肺保护通气策略：Vt8ml/kg，PEEP 在LIP以上3-4cmH2O,小结,肺复张是治疗ARDS的重要手段。 肺复张的方法主要有控制性肺膨胀(SI)法、P