中医内科-郁病.ppt

1、郁证,中西医结合学院 常风云,病名释义：, “郁”指病机：是气机郁滞的意思。“郁”有积、滞、蕴结之义。医经溯洄集五郁论“郁者，滞而不通之意。” “郁”指病因： 因郁而病的意思。是指由情志抑郁所导致的多种病证的总称。古今医统大全郁证“郁为七情不舒，遂成郁结，既郁之久，变病多端。”,“鬰”,一、概述,1.郁证定义 2.古今郁证的区别 3.历史沿革 4.范围,一、概述,1.定义 郁证是由于情志不舒、气机郁滞所引起的，以心情抑郁、情绪不宁、胸部满闷、胁肋胀痛，或易怒喜哭，或咽中如有异物梗塞等症为主要临床表现的一类病证。（又有脏躁、梅核气等病证）。,2古今郁证的区别 （广义） 明代以前属于古代的郁证，其

2、范围十分广，六淫、七情、痰、食、瘀等所致的疾病，都属于郁。 明代以后才以情志之郁为主要内容。如景岳全书郁证说：“凡诸郁滞，如气血食痰，风湿寒热，或表或里或脏或腑，一有滞逆，皆为之郁。”,一、概述,2古今郁证的区别 （广义） 清代叶天士临证指南医案对古今郁证作了鉴别，说：“邪不解散，即为之郁今所辑者，七情之郁居多，如思伤脾，怒伤肝之类是也。其原总由于心，因情志不遂，则郁而成病矣。” 明代以前是广义的郁包括外感，明代以后是狭义的郁，以情志之郁为郁证的主要内容。,一、概述,3.历史沿革 内经无郁证的病名，但有五气之郁和治法。 素问六元正纪大论说：“郁之甚者，治之奈何”，“木郁达之，火郁发之，土郁夺之

3、，金郁泄之，水郁折之。” 本治疗法则对后世影响很大，尤其是木郁达之被后世医家所推崇。,一、概述,3.历史沿革 金匮要略有郁证的脏躁及梅核气的证治。金匮要略妇人杂病脉证并治 “妇人脏躁，喜悲伤欲哭，象如神灵所作，数欠伸，甘麦大枣汤主之。”， “妇人咽中如有炙脔，半夏厚朴汤主之。”,一、概述,3.历史沿革 从金元时期开始把郁证作为一个单独的病证， 朱丹溪提出（气、血、火、食、湿、痰）六郁学说，并明确指出六郁是以气郁为先，先有气郁而后产生诸郁， 六郁汤、越鞠丸等通治六郁的方剂。,一、概述,3.历史沿革 明代张景岳则提出因郁而病和因病而郁之说， 景岳全书杂证谟郁证曰：“凡五气之郁，则诸病皆有，此因病而

4、郁也。至若情志之郁，则总由乎心，此因郁而病也”，认为精神因素在郁病发病中起着重要作用。,一、概述,3.历史沿革 明代医家虞抟医学正传把郁证作为病名，并被后世医家采用。,一、概述,4.范围 现代医学的神经官能症、神经衰弱、癔病、更年期综合症、反应性精神病等出现郁证的症状表现时，均可按郁证辨证论治。,一、概述,二、病因病机,郁病的总的病因是情志内伤所致，与肝关系密切。 （一）病因 1.情志失调： 2.体质因素：,1.情志失调：,恼怒 伤肝,肝失疏泄调达,肝气郁结 （气）,日久化火,火郁（火）,血瘀（血）,忧思 伤脾,脾失健运,食食滞不消（食） 水水湿不化（湿） 水聚湿成痰（痰）,（一）病因,克 脾

5、,（一）病因,2.体质因素：,素体肝旺， 或体质虚弱 （脾虚）,复加情滞刺激,肝郁克脾，脾虚生化乏源,气血不足 心脾失养 （心脾两虚）,或郁火暗耗营血 心病及肾 心肾阴虚,肝郁化火,（二）病机,病位：主要在肝 可涉及心、脾、肾 病因：七情所伤 病理性质： 初病多实，久则为虚证或虚实夹杂 实：气、血、湿、痰、火、食六郁邪实为主， 虚：病延日久则宜由实转虚， 火郁伤阴 阴虚火旺、心肾阴虚； 脾伤气血生化乏源 心脾两虚。,三、诊断与鉴别,（一）诊断要点 1临床表现：以忧郁不畅，情绪不宁，胸闷胁胀为主要表现，或易怒易哭，或咽中如有炙脔，吞之不下，咯之不出为主症 2病史：患者大多数有忧愁、焦虑、悲哀、恐

6、惧、愤懑等情志内伤的病史。 3多发于青中年女性。各系统检查和实验室检查正常，除外器质性疾病。,三、诊断与鉴别,（二）相关检查 咽部症状进行食道的X线及胃镜检查。 脏躁的临床表现与癔症关系密切，需要与精神分裂症相鉴别，后者有思维障碍、知觉障碍和性格改变，如被控制感，幻听，原发性妄想等。,（三）鉴别诊断,1.梅核气与虚火喉痹鉴别 共同点：咽喉不适。 2.梅核气与噎膈鉴别 共同点：症状与吞咽有关 3.脏躁与癫病鉴别 共同点：心神失常。 4.与胁痛的鉴别,（二）鉴别诊断,1.梅核气与虚火喉痹鉴别 共同点：咽喉不适。,2.梅核气与噎膈鉴别,共同点：心神失常。 脏躁 多发于青中年妇女或绝经期缓慢起病，主要

7、表现有情绪不稳定，烦躁不宁，易激惹，易怒，时作欠伸等，具有自知自控能力。 癫证 则多发于青壮年，男女发病率无显著差别，主要表现为表情淡漠，沉默痴呆，出言无序或喃喃自语，静而多喜等，病者缺乏自知自控能力。,3.脏躁与癫证鉴别,4.与胁痛的鉴别,胁痛以胁肋疼痛为主 郁证以情志异常为主,四、辨证论治,（一）辨证要点 （二）治疗原则 (三)分证论治,（一）辨证要点,1.辨明脏腑与六郁的关系 郁证的发生主要为肝失疏泄，脾失健运，心失所养。以气郁为主要病变。 肝-气郁、血郁、火郁 脾-食郁、湿郁、痰郁 心-虚证,（一）辨证要点,2.辨别证候虚实 实证：病程较短，表现为精神抑郁，胸胁胀痛，咽中梗塞，善太息，

8、脉弦或滑。 虚证：病程较长，见精神不振，心神不宁，心慌，虚烦不寐，哭笑无常，脉细或细数。,（二）治疗原则,根据内经“木郁达之”和杂病源流犀浊“治郁之法，顺气为先”理气开郁、调畅气机是治疗郁病的基本原则。 实证-理气开郁，并根据兼证分别采用活血、降火、祛痰、化湿、消食等。 虚证-根据损及的脏腑和气血阴精亏损的不同情况而补之，或养心安神，或补益心脾，或滋养肝肾等。,治疗禁忌和注意事项,（1）郁病一般病程较长，用药不宜峻猛，否则欲速不达。在实证治疗中，应注意理气而不耗气，活血而不破血，清热而不损胃，祛痰而不伤正，燥湿而不伤阴，消食而不伤脾；在虚证治疗中，应注意补益心脾而不过燥，滋养肝肾而不过腻。,治

9、疗禁忌和注意事项,（2）注意精神调摄：移情易性临证指南医案“郁证全在病者能移情易性。” （3）香橼、佛手药性平和，理气而不伤阴，无论新恙久病，均可选用。 （4）理气药多为香燥之品，久病阴血暗耗者慎用。,(三)分证论治,1、肝气郁结 主症：精神抑郁，情绪不宁，胸部满闷，胁肋胀痛，痛无定处。 兼症：善太息，脘闷嗳气，不思饮食，大便不调或腹胀。 舌脉：苔薄腻，脉弦。 证机概要：肝郁气滞，脾胃失和 治法：疏肝解郁，理气和中 代表方剂：柴胡疏肝散加减。,加减：（1）应用时为了提高疗效，加郁金、青皮、佛手。 （2）肝气犯胃，胃失和降，嗳气频作，脘闷不舒者，加法半夏、生姜；若无效再用旋复花、代赭石 （3）瘀

10、血固定或刺痛加当归、丹参、郁金、红花 （4）肝气乘脾，腹痛、腹泻可用痛泻要方。 （5）妇女出现乳房胀痛，橘叶、炒王不留行； （6）大便有不尽之感，加薤白。,(三)分证论治,2.气郁化火证 主症：急躁易怒，胸胁胀满，目赤耳鸣。 兼症（肝火）：口苦而干，或头痛，或嘈杂吞酸，大便秘结。 舌脉：舌红，苔黄，脉弦数。 证机概要：肝郁化火，横逆犯胃 治法：疏肝解郁，清肝泻火 代表方剂：丹栀逍遥散加减。,加减：（1）肝经火热较甚，口苦，大便秘结者，龙胆草、大黄（芦荟）泻热通腑。 （2）肝火犯胃，肝胃不和，口苦，嘈杂吞酸合用左金丸清泻肝火，降逆和胃。 （3）肝火上炎，头痛，耳鸣，加菊花、钩藤清热平肝；伤阴，舌

11、红少苔，加生地、麦冬,(三)分证论治,3.痰气郁结证 主症：咽中如有物梗塞，咯之不出，吞之不下 兼（肝郁气滞）症状：精神抑郁，胁肋胀满 舌脉：苔白腻，脉弦滑。 证机概要：气郁痰凝，阻滞胸咽。 治法： 疏肝理气，化痰解郁 代表方剂：半夏厚朴汤加减。,加减：（1）可加玄参、浙贝母、桔梗、海浮石等顺气化痰。 （2）痰郁化热，烦躁口苦，舌红苔黄者，加黄芩、黄连、瓜蒌、胆星清热化痰；也可用温胆汤加减； （3）服药时也可口含溢津散（川贝、风化硝）。 （4）如为慢性咽炎患者，可用银花、麦冬、胖大海、木蝴蝶，代茶饮。,(三)分证论治,4.血行郁滞证 主症：精神抑郁，性情急躁，胸胁疼痛。 兼症（气滞血瘀）症状：

12、头痛，失眠，健忘，或身体某不发冷或发热感，女子月经不调。 舌脉：舌紫暗，或由瘀点、瘀斑，脉弦或涩。 证机概要：气机郁滞，血行不畅，气滞血瘀。治法： 理气解郁，活血化瘀。 代表方剂：血府逐瘀汤加减。,(三)分证论治,5.心神失养证（脏躁） 主症：心神不宁，精神恍惚，悲伤欲哭，数欠伸。 兼心肝阴虚的症状：心烦不得卧，心悸，坐卧不安。 舌脉：舌淡苔薄白，脉细弱。 证机概要：营血暗耗，心神失养。 治法：养心安神。 代表方剂：甘麦大枣汤加味。,加减：（1）应用时为了提高疗效可加百合、生地、合欢花、郁金滋养阴血，疏肝解郁； （2）心悸不寐，神疲纳呆可合归脾汤 （3）心烦易怒，失眠怔忡者加，珍珠母、磁石重镇

13、安神 （4）血虚生风出现手足蠕动，加当归、生地、珍珠母、钩藤养血熄风。,(三)分证论治,6.心脾两虚证 主症：多思善疑心悸胆怯，失眠健忘。 兼心脾两虚症状：面色不华，头晕，食欲不振，便溏身疲， 舌脉：舌淡，脉细弱。 证机概要：气血亏虚，心脾失养。 治法：补益心脾，益气养血。 代表方剂：归脾汤。,加减： （1）阴虚有火舌红，口干，心烦，加生地、麦冬、黄连。 （2）气郁明显，加合欢花、郁金疏肝理气。,(三)分证论治,7.心肾阴虚证 主症：情绪不宁，五心烦热，盗汗。 兼心阴虚症状：心悸，失眠多梦，健忘， 肾阴虚症状：眩晕，腰酸，口干咽燥。 舌脉：舌红少苔，脉细数。 证机概要：心肾阴虚，虚火上炎。 治

14、法：滋养心肾。 代表方：天王补心丹合六味地黄丸加减。,加减：（1）肾阴虚相火妄动，遗精较频者，加知母、黄柏泄相火。 （2）心肾不交，虚烦不得眠可用黄连阿胶汤。 （3）午后潮热者，加青蒿、地骨皮，退虚热。,预防和调护措施,1.正确对待各种事物，避免忧思郁虑，防止情志内伤，是防治郁病的重要措施。 2.医务人员深入了解病史，详细进行检查，用诚恳、关怀、同情、耐心的态度对待病人，取得患者的充分信任，在郁病的治疗及护理中具有重要作用。 3.对郁病患者，应作好精神治疗的工作，使病人能正确认识和对待疾病，增强治愈疾病的信心，并解除情志致病的原因，以促进郁病的完全治愈。,结语1,郁病是由于情志不舒、气机郁滞所

15、致，以心情抑郁、情绪不宁、胸部满闷、胁肋胀痛，或易怒喜哭，或咽中如有异物梗塞等症为主要临床表现的一类病证。 病因是情志内伤所致， 理气开郁、调畅气机 注意精神调摄：移情易性临证指南医案“郁证全在病者能移情易性。”,结语2,1、肝气郁结 治法：舒肝解郁，理气和中代表方剂：柴胡疏肝散加减。 2.气郁化火 治法：疏肝解郁，清肝泻火代表方剂：丹栀逍遥散加减。 3.痰气郁结 治法： 疏肝理气，化痰解郁代表方剂：半夏厚朴汤加减。 4.血行郁滞 治法： 理气解郁，活血化瘀。代表方剂：血府逐瘀汤加减。,结语3,5.心神失养证（脏躁）治法：养心安神。代表方剂：甘麦大枣汤加味。 6.心脾两虚证 治法：补益心脾，益气养血。代表方剂：归脾汤。 7.心肾阴虚证 治法：滋养心肾。代表方：天王补心丹合六味地黄丸加减。,研究进展,临床研究中医中药 （1）李改祥，肝胆脾心受累气血失调所致，以温胆汤加味治疗该病100例有效率98%。 （2）陈困龙用半夏厚朴汤治疗梅核气68例强调方中多苦温香燥，加养阴药。 （3）胡金梅用自拟方治疗76例，痊愈67例。（柴胡